從臨床試驗(yàn)看指南前世今生

西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮國棟——Food和EPaNIC試驗(yàn)解讀營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第1頁實(shí)踐是檢驗(yàn)真理唯一標(biāo)準(zhǔn)從實(shí)踐到指南Food試驗(yàn)從指南到實(shí)踐EPaNIC試驗(yàn)成人缺血性卒中早期處理指南（美國，）神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（中國，）歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南（歐洲，）成年危重癥患者營養(yǎng)支持治療與指南（美國/加拿大，）卒中后吞咽困難識別和管理指南（英國，）營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第2頁從Food試驗(yàn)解讀卒中營養(yǎng)指南

Feedorordinarydiet解讀指南：由薄到厚營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第3頁營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第4頁15.4.2Ⅱ級推薦

對于不能經(jīng)口進(jìn)食患者，在努力恢復(fù)吞咽功效同時(shí)，應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG進(jìn)行管飼以維持不失水和營養(yǎng)（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。15.4.3Ⅲ級推薦

營養(yǎng)補(bǔ)充不是必需（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第5頁15.4.2Ⅱ級推薦

對于不能經(jīng)口進(jìn)食患者，在努力恢復(fù)吞咽功效同時(shí)，應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG進(jìn)行管飼以維持不失水和營養(yǎng)（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。15.4.3Ⅲ級推薦

營養(yǎng)補(bǔ)充不是必需（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第6頁推薦意見：神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)，短期(4周內(nèi))采取NGT喂養(yǎng)，長久(4周后)在有條件情況下采取PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。推薦意見：發(fā)病后7d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)(A級推薦)。推薦意見：短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級推薦)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)。長久(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第7頁Lancet;365:764–72Lancet;365:755–63營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第8頁FOOD試驗(yàn)流程營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第9頁營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第10頁

推薦意見1

營養(yǎng)補(bǔ)充不是必需

（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組病死率降低了0.7%(95%CI-1.4~2.7,P=0.5)死亡和不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7%(95%CI-2.3~2.8,P=0.6)B級證據(jù)資料來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)研究Ⅲ級推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和（或）無效，在一些情況下可能有害一些情況成人缺血性卒中早期處理指南（美國，）營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第11頁Trial1Within1stmonthofadmissionTrial11078名患者1071名患者營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第12頁P(yáng)rimaryOutcomes營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第13頁營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第14頁營養(yǎng)補(bǔ)充不是必需

（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）對于既往沒有營養(yǎng)不良，此次發(fā)病不存在吞咽障礙患者，不需要強(qiáng)化營養(yǎng)B級證據(jù)資料來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)研究Ⅲ級推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和（或）無效，在一些情況下可能有害一些情況成人缺血性卒中早期處理指南（美國，）營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第15頁對于不能經(jīng)口進(jìn)食患者，在努力恢復(fù)吞咽功效同時(shí)，應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG進(jìn)行管飼以維持不失水和營養(yǎng)（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）推薦意見2Ⅱa級推薦

證據(jù)或意見傾向于支持某種操作或治療B級證據(jù)資料來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)研究成人缺血性卒中早期處理指南（美國，）營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第16頁推薦意見2

發(fā)病后7d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)(A級推薦)

背景與證據(jù)：年喂養(yǎng)與普通膳食(FeedorOrdinaryDiet，F(xiàn)OOD)試驗(yàn)第2部分結(jié)果表明，急性腦卒中伴吞咽障礙患者7d內(nèi)(平均發(fā)病48h)腸內(nèi)喂養(yǎng)比7d后(延遲)腸內(nèi)喂養(yǎng)絕對死亡危險(xiǎn)降低5.8％(95％CI:0.8~12.5，P=0.09)，從而提醒急性腦卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能使患者獲益。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（中國，）營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第17頁Within1stweekofadmissionTrial2營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第18頁早期VS晚期鼻胃管營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第19頁改良Rankin評分

早期VS晚期鼻胃管營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第20頁存活人數(shù)

早期VS晚期鼻胃管營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第21頁早期VS晚期鼻胃管營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第22頁短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級推薦)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)。長久(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。

推薦意見3神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（中國，）營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第23頁In1stmonthofadmissionTrial3159名患者162名患者營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第24頁鼻胃管VS胃造口營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第25頁改良Ranki評分

鼻胃管VS胃造口營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第26頁存活率

鼻胃管VS胃造口營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第27頁鼻胃管VS胃造口營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第28頁鼻胃管VS胃造口營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第29頁Thismeanspatientscanbeenteredintomorethanoneofthese3trialsAllowsrandomisationwheneveryouareuncertainaboutthebestpolicyIncreasesnumberofeligiblepatientsIncreasesrateofaccrualMimicseverydayclinicalpracticeProvidesinformationoninteractionsCo-enrolment營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第30頁SequentialCo-enrolmentinTrials2Then3營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第31頁SequentialCo-enrolmentinTrials2Then1營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第32頁SequentialCo-enrolmentinTrials3Then1營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第33頁管飼或普通膳食（FeedorOrdinaryDiet,FOOD）試驗(yàn)對以下問題進(jìn)行了探討：（1）對于能夠吞咽患者，給予營養(yǎng)補(bǔ)充對患者轉(zhuǎn)歸影響；（2）比較在卒中發(fā)病后7d內(nèi)或更晚時(shí)間開始鼻胃管食飼對患者轉(zhuǎn)歸影響；（3）比較PEG與鼻胃管食飼對患者轉(zhuǎn)歸影響[629,630]。針對后2個(gè)問題研究部分樣本量較小，盡管其結(jié)果為陰性，但并不能提供結(jié)論性資料。這項(xiàng)試驗(yàn)表明，并無必要補(bǔ)充營養(yǎng)。營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第34頁EPaNIC試驗(yàn)實(shí)踐重癥營養(yǎng)指南

earlyparenteralnutritioncompleting

enteralnutritioninadultcriticallyillpatients

實(shí)踐指南：由厚到薄營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第35頁手表定律

WatchLaw營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第36頁

歐洲指南ESPEN能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且可到達(dá)目標(biāo)營養(yǎng)患者，無需腸外營養(yǎng)（C級）對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，能夠慎重選擇腸外營養(yǎng)，但不可超量假如患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需要，應(yīng)在24~48小時(shí)內(nèi)開始腸外營養(yǎng)治療

美國指南ASPEN假如在入住ICU最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C級）

對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)危重病患者，應(yīng)該在住院7天后（仍無法進(jìn)行EN）再開始進(jìn)行PN（E級）假如入院時(shí)存在營養(yǎng)不良且無法進(jìn)行EN，則能夠在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始PN（C級）SingerP,ClinNutr;28:387-400.MartindaleRG,CritCareMed;37:1757-61.背景營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第37頁

歐洲指南ESPEN能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且可到達(dá)目標(biāo)營養(yǎng)患者，無需腸外營養(yǎng)（C級）對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，能夠慎重選擇腸外營養(yǎng)，但不可超量假如患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者需要，應(yīng)在24~48小時(shí)內(nèi)開始腸外營養(yǎng)治療

美國指南ASPENB1.IfearlyENisnotfeasibleoravailableoverthefirst7daysfollowingadmissiontotheICU,nonutritionsupporttherapy(ie,STD)shouldbeprovided(gradeC).Inthepatientwhowaspreviouslyhealthybeforecriticalillnesswithnoevidenceofprotein-caloriemalnutrition,useofPNshouldbereservedandinitiatedonlyafterthefirst7daysofhospitalization(whenENisnotavailable)(gradeE).SingerP,ClinNutr;28:387-400.MartindaleRG,CritCareMed;37:1757-61.背景營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第38頁ClinicalNutrition28()387–400NEnglJMed;365:506-17.營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第39頁重癥患者實(shí)施早期或晚期腸外營養(yǎng)干預(yù)比較NEnglJMed.營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第40頁

成年重癥患者單純腸內(nèi)營養(yǎng)不能到達(dá)目標(biāo)能量時(shí)開啟腸外營養(yǎng)時(shí)機(jī)存在爭議背景營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第41頁早期實(shí)施組歐洲指南

2312名患者

入住監(jiān)護(hù)室48小時(shí)內(nèi)開始腸外營養(yǎng)重癥患者實(shí)施早期或晚期腸外營養(yǎng)干預(yù)比較晚期實(shí)施組美國和加拿大指南

2328名患者

入住監(jiān)護(hù)室8天內(nèi)不實(shí)施腸外營養(yǎng)營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第42頁研究設(shè)計(jì)TheEarlyParenteralNutritionCompletingEnteralNutritioninAdultCriticallyIllPatients(EPaNIC)study:前瞻性隨機(jī)對照平行多中心研究營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第43頁患者標(biāo)準(zhǔn)(1)-08-01到-09-08(2)全部入住7個(gè)參加試驗(yàn)ICU成年患者(3)3個(gè)或3個(gè)以上營養(yǎng)危險(xiǎn)原因(NRS)(4)沒有任何排除標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第44頁研究步驟第一天靜脈注射20%葡萄糖溶液。總熱量到達(dá)400千卡/天第二天800千卡/天第三天開啟腸外營養(yǎng)(OliClinomelorClinimix,Baxter)，以使得腸內(nèi)腸外營養(yǎng)總量能夠到達(dá)100%能量需求早期實(shí)施組營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第45頁研究步驟第一天給予和早期實(shí)施組腸外營養(yǎng)同等量75%葡萄糖溶液.第八天開啟腸外營養(yǎng)到達(dá)能量目標(biāo).晚期實(shí)施組營養(yǎng)文獻(xiàn)解讀第46頁重癥患者實(shí)施早期或晚期腸外營養(yǎng)干預(yù)