社區護士如何參慢病管理第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六背景介紹什么是健康？健康是一種個人軀體、精神與社會和諧融合的完美狀態，并非是僅僅沒有疾病。

世界衛生組織1948年

第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六背景介紹衛生部明確要求以社區衛生服務團隊形式，全科醫生和社區護士協同進行探索與實踐，促進基本醫療服務和基本公共衛生服務的均衡發展。社區慢性病管理的試點病種已由啟動初期的高血壓、糖尿病兩種，擴大到高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、高血脂、骨關節、慢性支氣管炎七種慢性病第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六一、慢性病的概念慢性病又稱非傳染性慢性疾病，它是由一類病程較長、病因復雜且有些尚未被確認的疾病的總稱。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六二、慢性病的特征1．潛伏期長2．病程長3．耗費醫療費用大4．目前尚缺乏有效的臨床手段第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六高血壓病社區護理與健康管理

第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六一、病因及危險因素（一）病因高血壓患病特點，即三多：致病原因多、多種代謝紊亂、多臟器損害；三高：患病率高、致殘率高、死亡率高；一復雜：發病機制復雜。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六一、病因及危險因素（二）危險因素與高血壓有關的危險因素有年齡；遺傳；體重超重或肥胖；膳食不合理；血脂異常；缺少體力活動；糖尿病和胰島素抵抗；精神、心理壓力和社會因素等。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六二、臨床表現與體征一般可有頭暈、頭痛、頭脹、項強、耳鳴、眼花、心悸、失眠等癥狀，多于精神緊張、情緒波動或勞累后出現。早期除血壓升高外，體征或實驗室檢查可無明顯的異常；后期則因并發心腦腎不同程度的損害而有相應的表現。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六三、社區管理與防治原則（一）健康人群保健管理1．建立家庭健康檔案和群體體檢資料2．從兒童時期培養良好的生活方式，合理膳食、不吸煙、堅持運動、防止肥胖及高血脂。3．加強社區人群的健康教育，使其認識到原發性高血壓的危險因素。4．針對危險因素實施干預計劃，使人群積極主動采取有效的預防措施。5．通過過程評價和結果評價等方式，評估健康教育的成效。6．以健康教育的評價結果為依據，不斷改進健康教育方法與手段，提高人群的健康教育效果。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六三、社區管理與防治原則（二）高危人群管理1．認真篩查，及時發現高危人群，并進行登記。2．對血壓異常但又不能診斷為高血壓的個案，應定期進行血壓監測。3．分析高危人群的危險因素，協助其制定干預方案，評價實施的效果。4．對高危人群進行健康教育，提高他們的自我保健能力。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六三、社區管理與防治原則3．對高血壓病人進行隨訪管理

(1)指導高血壓病人做好服藥與血壓波動記錄，加強自我管理。(2)定期隨訪高危、中危及低危高血壓患者，并將隨訪情況及時反饋成電腦管理資料。(3)定點、定時為病人免費測量血壓，對未到定點場所測量血壓者，要上門隨訪測量血壓。(4)成立高血壓病友俱樂部，鼓勵高危與極高危的高血壓病人參加，對其進行高血壓自我管理教育。(5)注意監測患者的高血壓相關事件，評估其管理效果。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病社區護理與健康管理第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六糖尿病社區護理與健康管理糖尿病是一種多病因的代謝疾病，特點是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌不足或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，可導致眼、腎、神經、血管和心臟等組織、器官的慢性并發癥，以致最終發生失明、下肢壞疽、尿毒癥、腦卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是繼心腦血管、腫瘤之后第三位的“健康殺手”。第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六一、病因及危險因素（二）危險因素糖尿病的危險因素可以分為可控制和不可控制兩大類。1．可控制的危險因素包括體重超重，吸煙、缺乏體力活動、高血壓和高血脂。體重超重是2型糖尿病的一個主要危險因素。吸姻會使血糖難以控制，缺乏體力活動會導致超重、高血壓和高血脂。高血壓、高血脂又與胰島素抵抗有關。2．不可控制的危險因素包括遺傳、年齡、妊娠糖尿病、分娩巨大兒等。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六二、臨床表現與體征本病多數起病緩慢，逐漸進展。1型糖尿病的典型癥狀包括：多飲、多尿、多食和體重減輕。2型糖尿病病人上述的各種癥狀可能不明顯，容易被忽略。糖尿病病人還會有一些不典型的癥狀，例如經常感到疲乏、視力下降、皮膚瘙癢、手足麻木、傷口愈合緩慢、經常或者反復發生感染，容易饑餓等。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六三、社區管理與防治原則（三）病人管理針對已確診的糖尿病患者的管理重點放在三級預防，應重

視社會、家庭、社區人力資源服務于病人，如醫護人員、社會工作者或義工、病人的家屬等，教育病人認識疾病的危害及合并癥，鼓勵病人參與健康管理，學會自我監測、自我護理技能與技術以減輕癥狀、預防并發癥；加強病人的責任感，使其主動、積極配合參與管理，控制病情發展，治療并發癥提高生活質量。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六三、社區管理與防治原則（一）健康人群保健管理針對健康人群，以一級預防為主，目的是減少糖尿病的發病率。主要通過健康教育宣傳糖尿病知識，提高人群對糖尿病及其危害性的認識，加強自我保健，并提倡健康的生活方式。如合理健康的膳食，適當的體育活動，控制體重，保持良好的健康情緒，避免精神緊張，注意個人衛生，預防各種感染，定期體檢等。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六三、社區管理與防治原則（二）高危人群管理社區內具有家族遺傳史、不良生活習慣、肥胖、病毒感染、多次妊娠、有精神壓力等危險因素的人群，被視為高危人群。針對高危人群，以一、二級預防為主，目的是一旦發現血糖異常，及早進行干預。主要措施是：第一，開展糖尿病教育，強調調節體重至正常，防止攝入能量過多，避免肥胖，鼓勵體育活動，宣傳情緒和心理狀態與糖尿病的關系以及糖尿病的各種危險因素等，使人們認識到糖尿病是終身疾病，難以治愈，預防的效果達于治療；第二，通過體檢和篩查血糖，早期發現輕型糖尿病病人，及時給予干預。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六社區護士慢病管理協助全科醫師為新納入管理的慢性病患者建立家庭檔案和慢性病管理專案（填寫并錄入個人一般情況表和年檢表）。協助全科醫師為有需要的慢性病患者進行入戶隨訪第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六護士參于慢病管理定期篩查并電話預約本團隊負責的未及時復診的血壓升高、血糖升高和慢性病專案管理患者。（電話預約包括預約血壓升高、血糖升高患者及時復診、電話預約督促未按時隨訪（超過40天）的慢性病患者及時隨訪、預約慢性病患者進行年檢及取年檢單等。）第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六護士參于慢病管理及時把年檢單等檢查結果錄入紙質年檢表、適宜技術信息系統和深圳市社區衛生服務信息系統。在隨訪中為患者提供個體化健康教育。收集、整理慢性病患者健康管理工作資料。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期六全科護士門診篩查登記SOAP記錄慢病管理慢病患者轉上級醫院新發現患者血壓血糖升高預約復查全科醫生慢病管理團隊血壓血糖復查升高正常確診患者基本醫療慢病管理上門隨訪電話隨訪電話預約整理資料預約血壓升高血糖升高人群復診預約隨訪預約取檢查單社區慢性病患者健康管理流程圖第23頁，