急性胰腺炎營養支持一、正常人營養物質的需要量

成年人每日需要的熱量與氮量可粗略地按體重計算。正常狀態下所需要的熱量為25-30kcal/kg，蛋白質，熱氮比為125-150kcal:1g。對嚴重應激狀態下的危重病人，供給過多的熱量，（特別是使用大量高滲葡萄糖作為熱源），會產生某些有害的結果，容易發生呼吸衰竭、淤膽、肝功能損害、高糖高滲非酮性昏迷等并發癥。一、正常人營養物質的需要量

所以對于應激狀態下的病人供能原則是：營養供給中應增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，即①支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基酸混合組成：②減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給；③每日蛋白質的供給增至2～3g/kg；④每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過100kcal：1。二、輕癥急性胰腺炎特點：大多數急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現營養不良。需要一般的糖電解質輸液支持。病程5d～7d后已可進食。不需要給予腸內或腸外營養支持。2005年英國《急性胰腺炎診療指南》中強調輕癥胰腺炎患者不需任何營養支持，也不需禁食。二、輕癥急性胰腺炎營養治療方案：第一階段（2~5天）

禁食

輸液

止痛第二階段（3~7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－進食（由少到多，逐漸增加）

－純碳水化合物第三階段：恢復正常進食，避免脂肪過多。三、重癥急性胰腺炎的特點特點：SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程長，并發癥多，病死率高，患者大多死于嚴重感染和多臟器功能不全。不可避免地導致全身性代謝紊亂、營養不良及免疫功能減退。需要腸內或腸外營養支持。三、重癥急性胰腺炎的特點代謝特點：

SAP患者的代謝紊亂具有膿毒癥時高代謝和高分解的特征。能量代謝：靜息能耗增加（可達1.5倍），出現高分解代謝，病人很快出現嚴重負氮平衡和低蛋白血癥。糖代謝：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現高血糖，甚至尿糖。蛋白質代謝：蛋白質分解增多、尿氮排出增加，機體處于負氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同時由于骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應升高。脂肪代謝：SAP引起的代謝應激以及胰腺炎時脂肪酶釋放，均可導致脂肪動員加速，脂肪分解顯著增加或氧化障礙。三、重癥急性胰腺炎的特點代謝特點：SAP病人還可能出現低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。大約40%～60%的SAP病人會出現低鈣血癥。可能的原因：游離脂肪酸對鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協同作用導致低鈣血癥。三、重癥急性胰腺炎的特點SAP代謝紊亂的后果：

SAP患者由于上述代謝紊亂，營養狀況很快惡化，如果不進行合理的營養支持，營養不良迅速發生，機體的免疫防御機能嚴重受損，感染等并發癥明顯增加，器官功能發生障礙或不可逆衰竭，死亡率增加。四、SAP營養支持的必要性

1、機體釋放大量炎癥介質和細胞因子，引起全身炎癥反應，使機體處于高分解代謝狀態，其熱卡消耗大約是人體正常狀態的1.5～2倍。

2、高代謝對于不能或不愿進食的病人來說，易導致營養不良。如果病程延長并禁食，機體受體組織將大量丟失，抵抗力下降。

3、胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細菌和毒素移位，并發癥增多，病死率升高。因此對這類病人的營養支持更顯重要，可為病人的進一步治療和機體恢復提供條件。那么，我們應該何時、在何種情況下、選擇何種營養支持方法呢？依據對急性胰腺炎患者營養狀況的評價結果、禁食天數和對病情、病程、預后的綜合判斷確定該患者是否具有營養不良危險或已存在營養不良，若是，則應提供營養支持。五、營養支持的途徑

腸外營養通過靜脈給予蛋白質或氨基酸不會刺激胰腺的外分泌。腸內營養時，輸注營養制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會刺激胰腺外分泌。早期經過胃和十二指腸內直接輸注蛋白質則會刺激胰腺外分泌。

六、腸內與腸外營養的合理實施總原則是將胰腺的分泌活動保持在最低限度。SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應用抑制胰腺分泌藥物等。可將臨床營養支持基本分為3個階段第一階段：TPN

第二階段：PN＋EN，并適時調整

第三階段：TEN“階段性營養支持”的核心，是力求縮短TPN的時間，適時而及早地過渡為EN，以減少長期TPN的不良影響。在病情變化時，營養支持方式也要做相應調整。第一階段、SAP的腸外營養（parenteralnutrition，PN）治療

SAP營養治療中，減少胰液分泌，防止炎癥進展，讓胰腺“充分休息”是首先應考慮的問題。“PN比任何EN對胰腺刺激都小”已被大家所公認。全腸外營養治療也被認為是營養支持治療的標準療法。PN可維持細胞、器官和組織代謝，參與機體免疫功能調節，在一定程度上抑制消化液分泌，促進患者康復。第一階段、SAP的腸外營養（parenteralnutrition，PN）治療

一般認為，PN在AP治療中的作用為：①在胃腸功能衰竭和嚴重疾病狀態下維持機體營養，降低高代謝反應，增加蛋白質合成，改善負氮平衡，提高機體抵抗力，②積極“阻斷”AP惡化，減少胰腺外分泌，保護胰腺組織，維護胰腺功能，降低感染及術后并發癥的發生率。腸外營養成分的組成

合理的能量供給對SAP患者十分重要，直接影響到疾病的轉歸，營養支持的目的是維持正氮平衡和臟器的結構與功能。在SAP的不同時期采取個體化的治療方案是必要的:按86.38～125.52k（J/kg·d）提供非蛋白質熱量。（一卡=4.18kJ）腸外營養成分的組成

一、葡萄糖：葡萄糖作為能量底物供能有不可替代的作用。SAP患者的腸外營養成分中，葡萄糖的輸入量應在150～200g/d。過低將影響僅以其作為能源的腦細胞、紅細胞和免疫細胞的功能。過高可能引起脂肪肝、肝功能損害等代謝并發癥，也可能造成或誘發高血糖。血糖過低的危害比高血糖更大。在進行血糖監測下常規在腸外營養液按4～6g糖：1U加入胰島素，調節胰島素的用量將血糖控制在7.4～11.2mmol/L水平。腸外營養成分的組成

二、脂肪乳劑：

主要選用中長鏈脂肪乳，在非蛋白質熱量中的比例一般不超過50％，以免導致高脂血癥的發生。成人約1～2g/kg·d體重。試驗證實：脂肪乳劑的輸注不會導致胰腺分泌的增加。外源性脂肪乳劑注入體內后能正常代謝，SAP輸注含脂肪乳劑的腸外營養液是安全的。只有在存在高脂血癥時才會限制脂肪乳劑的應用。在應用腸外營養前后，定期監測血脂水平，若輸注脂肪乳劑6h后仍不能廓清者應停止使用。

腸外營養成分的組成

脂肪乳的使用：高脂血癥性胰腺炎，不應輸注脂肪乳劑。伴高甘油三脂血癥的胰腺炎血ＴＧ值在1.7～3.4mmol/L者，可用脂肪乳；血ＴＧ值在3.4～4.5mmol/L者，慎用脂肪乳；血ＴＧ值>4.5mmol/L者，不用脂肪乳。應用中長鏈脂肪乳。腸外營養成分的組成

三、氨基酸：

SAP患者在應激狀態下會表現出高分解、高代謝和持續負氮平衡。所以營養支持的重點是提供適當的能量底物，盡量減少蛋白質的消耗，此時往往輸入的氨基酸不能被機體充分的利用。

SAP患者按0.2～0.3（g/kg·d）供給氮量（氨基酸的需要量為1.2～1.5g/kg·d）。選擇平衡型氨基酸溶液。當同時伴有臟器功能障礙時，應視臟器受損程度選擇對其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。試驗證實，適當地應用生長激素、胰島素和糖皮質激素等藥物可以減輕組織的蛋白質丟失和缺血性損傷，增加能量的產生，刺激必需氨基酸和蛋白質的合成，抑制蛋白的分解和氨基酸的釋放，降低應激狀態下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機體的氮平衡。腸外營養成分的組成

四、白蛋白：

應用的適應證非常有限，可用于肝臟疾病患者低蛋白血癥，個別情況下可用于擴容治療和循環復蘇等。從代謝的角度看，以白蛋白作為營養補充并不恰當。白蛋白的半衰期約為21d，人體僅能利用降解而成的氨基酸，當日輸入的白蛋白并不能發揮營養作用。傳統觀點認為，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓。但羥乙基淀粉作為容量補充劑使用時，其血管內的半衰期遠長于白蛋白，擴容效率高，不存在通過血液制品傳播疾病的風險，其價格僅為白蛋白的20%。且沒有證據表明白蛋白可以降低SAP癥患者的死亡率。有研究表明，給危重癥患者使用白蛋白可能導致死亡率增高。腸外營養成分的組成

五、微量元素和維生素：

微量元素和維生素在SAP患者治療上的應用取得了良好的效果。應同時注意SAP患者的血清電解質水平的監測，及時糾正鈣、鎂、鈉、氯、鉀及碳酸氫根等的紊亂對SAP治療也起到至關重要的作用。六、谷氨酰胺、精氨酸的補充。腸外營養的輸注方法及途徑

以全營養混合液方式為佳。應慢速滴注，若無不適，逐漸增加滴速。盡可能用輸液泵控制。輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續時間而定。含脂肪的全營養混合液應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。美國CDC推薦指南

第二階段、腸外營養+腸內營養

在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應根據個體差異盡早實施。腸道提供占總能量供給的20％即可。應選擇對胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予。實施腸內營養有兩個條件腸道功能必須完全或部份恢復。應有適量的消化液以完成消化功能。過早開始EN，其作用顯而易見，但也與風險并存。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運動功能障礙。容易出現營養液的潴留與返流，可能會出現嘔吐與腹瀉等癥狀。在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內營養，后期積極實施腸內營養。腸內營養制劑的使用營養配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）。隨著消化功能的逐漸恢復，再選擇整蛋白型的腸內營養制劑。營養液濃度應由稀到濃；配方膳的濃度不宜過高。以減少腹脹、腹瀉等副作用。使用動力泵勻速滴注，速率由4060ml/h開始，以后增至80ml/h，待35天后可達100125ml/h，再逐漸增加濃度，直至達到能耐受并滿足營養素需要的濃度、速率及容積。在階段性營養支持過程中應用腸內營養應注意以下事項：掌握應用EN的指征正確管置注意“三度”應用EN的指征：

不要急于給予患者EN，其關鍵是胃腸道功能的恢復狀態，無腸麻痹及胃排空功能障礙，否則會引起腹脹及反流而加重病情或引起SAP復發。生命體征的穩定、全身情況的改善、胰腺局部病情好轉以及空腸內注入大承氣湯或“清胰湯”、“大黃粉”等中藥可促進胃腸功能的恢復。正確置管

確保營養管置于Treitz韌帶30cm以下，同時防止發生移位，可在X線下顯影，確定營養管的位置。注意“三度”注意控制營養液的濃度、溫度、輸注速度：開始時可注入500ml糖鹽水以使胃腸道得到適應，再逐漸由少量過渡到全量，不足時由PN補充。溫度一般控制在38℃左右，可以通過營養泵來控制輸入速度在40-60ml/h左右，在疾病的后期也可采用分次頓量給予的發式，這似乎更適合胃腸道的功能，一旦EN過程中出現腹瀉、腹痛、胰淀粉酶升高和病情反復，應仔細分析原因，如確系EN不良反應，應果斷終止EN，中轉PN治療。第三階段、腸內營養隨著胃腸道對EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至TEN。以少量勻速開始，定時抽吸胃腸管，了解有無腸內營養液的潴留，防止返流。若患者不能耐受腸內營養而出現腹脹、腹瀉者，應返回TPN。SAP恢復期的膳食營養

給予不含脂肪的純碳水化合物流食。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食。脂肪的攝入量可從嚴格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉能耐受時可輕度限制脂肪。也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯。SAP恢復期的膳食營養烹調方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調方法。應保持維生素供應充足。忌用引發胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調味品。少量多餐，禁飲酒。七、特殊情況的營養支持

1、高血糖與營養支持：高血糖在SAP早期常見，處理措施包括：①減少葡萄糖攝入，但供給量不宜低于100～150g/d，否則將影響腦細胞、紅細胞和免疫細胞的功能；②增加脂肪乳劑的比例，但不宜超過總熱量的50%,否則易出現高脂血癥；③依據血糖結果，可適量補充外源性胰島素，比例按葡萄糖：胰島素10g：1～12g：1計算。七、特殊情況的營養支持

2、高血脂與營養支持：近年來高脂血癥引起AP已引起廣泛的重