神經重癥患者營養管理：

—有何特點？上海德濟醫院ICU張繼松

年06月22日神經重癥患者營養管理第1頁一、神經重癥患者臨床特點VS普通重癥患者[1-2]意識障礙、吞咽障礙及運動障礙發生率高高代謝、營養需求更高自主呼吸障礙、氣道保護能力弱、機械通氣時間長多存在內分泌功能紊亂應激性潰瘍、胃癱等消化道功能障礙發生率高存在與神經損傷修復相關的特殊營養素需求多合并糖尿病、高脂血癥等基礎疾病1.AcostaEscribano,J,et.Guidelinesforspecializednutritionalandmetabolicsupportinthecritically-illpatient:update.CSSE.26Suppl2:p.72-5.2.中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-1647神經重癥患者營養管理第2頁一、神經重癥患者臨床特點Textinhere氣道保護能力顱內、消化系統情況基礎疾病、營養狀態綜合評定神經重癥患者營養管理第3頁二、營養支持時機1.早期營養評定初步篩查、NRS、NUTRIC評分量表[1]2.普通重癥血流動力學穩定、無顯著禁忌癥者應該在24h內或進入ICU24-48h進行腸內營養[2]3.神經重癥綜合評估患者情況YES早期腸內營養支持NO腸外+腸內聯合支持

1.中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-16472.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition()25,210–223.評定內容：神志是否清楚顱內情況是否穩定咳嗽吞咽功效怎樣有沒有人工氣道消化系統功效情況內環境情況血流動力學情況神經重癥患者營養管理第4頁三、營養支持策略中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-1647神經重癥患者營養管理第5頁四、營養支持路徑1.腸內營養2.腸外營養

鼻胃管（NGT）短期（＜4w）、胃腸動力良好、氣道保護能力尚可鼻腸管（NJT）短期（＜4w）、胃動力不足、氣道保護能力較差胃腸造瘺（PEG/PEJ）長期（＞4w）、胃腸道功能尚可中心靜脈首選、高滲液體、導管相關感染風險高鼻腸管（NJT）低滲透壓制劑可選（滲透壓＜800mOsmol/L）中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-1647神經重癥患者營養管理第6頁五、營養支持方案（個體化）1.蛋白質：較普通重癥患者康復需要更高蛋白質供給[1]2.碳水化合物：應激性高血糖發生率高（86.2%），碳水化合物供能比不超出60%，同時應增加膳食纖維攝入[1]3.脂肪：脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）攝入有利于改進患者應激性高血糖[1]4.特殊營養素：胞磷膽堿，卵磷脂和神經鞘磷脂組成部分，其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經信息主要物質，促進意識恢復、改進預后[2]1.中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-16472.Saver,J.L.,Citicoline:updateonapromisingandwidelyavailableagentforneuroprotectionandneurorepair.RevNeurolDis,.5(4):p.167-77.神經重癥患者營養管理第7頁病例分享患者男、63歲、70kg，因“嗜睡3天、意識不清伴間斷嘔吐1天”年05月15日入院；既往史：高血壓病史20余年、3次腦梗塞病史，否定糖尿病史顱腦MR平掃及DWI結果：橋腦、雙側小腦半球、雙側丘腦多發急性梗死查體：GCS：E3V2M5，雙側瞳孔3mm、光反靈敏，左側偏癱診療：1.多發腦梗塞；2.吸入性肺炎；3.高血壓病3級極高危組神經重癥患者營養管理第8頁營養支持-1營養情況評定

a、初步篩查：陽性b、NRS評分：6分c、NUTRIC評分量表：3分結果：患者營養狀態較差、需馬上營養支持治療

1.患者神志昏迷，咳嗽、吞咽功效受損2.已存在輕度吸入性肺炎、再次吸入風險高3.無人工氣道保護

腸內or腸外？？中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-1647神經重癥患者營養管理第9頁營養支持-2（05.16-05.19）1.留置胃管、胃腸減壓2.留置右鎖骨下深靜脈置管3.目標熱卡：早期15-20Kcal/Kg/d（1000-1400Kcal/d）4.經深靜脈給予力全合一+靜脈糖鹽水營養支持（共1155Kcal/d）a、糖水化合物：520Kcal（45%，指南提議不超出60%）b、脂肪：475Kcal（41%，指南提議不低于25%）c、氨基酸：160Kcal（14%）d、非蛋白質能量：995Kcal（86%）5.靜脈胞磷膽堿注射液1.0g、ivgtt、qd中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-1647神經重癥患者營養管理第10頁營養支持-3（05.20-06.07）1.逐步加強營養支持a、增加靜脈脂肪乳25g（+225Kcal）b、增加靜脈氨基酸12.5g（+40Kcal）2.逐步恢復腸內營養

a、給予治療性腸道營養支持（5%糖水500ml+麥滋林、+100Kcal）c、患者神經功效無改進、肺部感染加重，留置鼻腸管b、經鼻腸管佳維體500ml遲緩鼻飼（06月07日開始，+500Kcal）

總能量目標：25-30Kcal/Kg/d（1750-2100Kcal/d）

實際能量：Kcal/d中華醫學會神經外科學分會.中國神經外科重癥患者消化與營養管理教授共識().中華醫學雜志.,96(21):1643-1647神經重癥患者營養管理第11頁營養支持-4（06.08-06.12）1.逐步增加腸內營養，佳維體