目錄一、流行病學(xué)二、支氣管肺泡灌洗液三、血清GM試驗(yàn)四、BALF—GM試驗(yàn)五、影響檢測(cè)結(jié)果原因六、Question支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第1頁(yè)肺曲霉菌病圖

：曲霉菌和宿主之間相互作用。ABPA：過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病。IA：侵襲性曲霉菌病。支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第2頁(yè)肺部感染是侵襲性曲霉菌感染主要部位SteinbachWJ,etal.JournalofInfection;65:453-464

PATHAlliance?注冊(cè)研究（包含美國(guó)和加拿大25個(gè)中心前瞻性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)）中-年960例侵襲性曲霉感染患者多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染發(fā)生率為84.4%

肺氣管支氣管支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第3頁(yè)支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液(BALF)是利用纖維支氣管鏡，對(duì)肺段和亞肺段進(jìn)行灌洗后，采集肺泡表面襯液。

通常由臨床呼吸科醫(yī)師經(jīng)纖維支氣管鏡檢驗(yàn)時(shí)采集。過(guò)濾、離心后，上清液做生化和免疫檢測(cè)，沉淀做細(xì)胞檢驗(yàn)。支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第4頁(yè)曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）GM試驗(yàn)：是當(dāng)前檢測(cè)IA主要方法。曲霉在組織中侵襲血管內(nèi)皮細(xì)胞、生長(zhǎng)時(shí)釋放入血循環(huán)和局部病灶。當(dāng)前歐洲癌癥研究和治療組織／侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC／MSG）指南推薦同一標(biāo)本連續(xù)２次GM陽(yáng)性為微生物診療標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性閾值０．５。文件報(bào)道６５％IA宿主血清GM陽(yáng)性早于出現(xiàn)呼吸道癥狀５～８天，１００％早于真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第5頁(yè)曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）

血清GM應(yīng)用于IA診療仍存在一些問(wèn)題，首先，GM只有在曲菌侵襲血管內(nèi)皮細(xì)胞，生長(zhǎng)時(shí)才釋放入血液和局部病灶，臨床上并不是全部IA伴血管侵犯：另外侵襲性肺曲霉病（invosivepulmonaryaspergillosis，IPA）患者影像學(xué)上有halo征僅見(jiàn)６１％患者，而影像學(xué)上無(wú)halo征IPA患者，GM敏感度只有２５％。慢性肉芽腫疾病，危重癥并發(fā)IPA和慢性呼吸道疾病并發(fā)IPA也不常見(jiàn)halo征，血清GM檢測(cè)常為陰性。其次，GM測(cè)定值與抗真菌藥品預(yù)防使用是否，患者免疫抑制程度和性質(zhì)，技術(shù)參數(shù)如監(jiān)測(cè)次數(shù)和參考標(biāo)準(zhǔn)等原因相關(guān)。另有研究顯示標(biāo)本放置時(shí)間也可影響檢測(cè)結(jié)果重復(fù)性。GM同組織胞漿菌和新型隱球菌感染易有交叉反應(yīng)，與β‐內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素有交叉反應(yīng)等。臨床上在解讀血清GM結(jié)果上需綜合考慮以上原因。支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第6頁(yè)藥品影響支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第7頁(yè)（1）使用了半合成青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸（2）與其它細(xì)菌或真菌成份有交叉反應(yīng)（3）腸道中定植曲霉釋放GM進(jìn)入血液（4）食物中存在GM（如大豆），經(jīng)過(guò)受損腸粘膜進(jìn)入血液（5）接收白蛋白、免疫球蛋白和其它營(yíng)養(yǎng)液治療（6）血液透析（7）接收心肺旁路手術(shù)（8）本身免疫性肝炎等免疫性疾?。?）新生兒和兒童（FP83%，與雙歧桿菌交叉反應(yīng)）GM試驗(yàn)假陽(yáng)性原因支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第8頁(yè)GM試驗(yàn)假陰性原因

1）抗真菌藥品使用（如兩性霉素B、三唑類(lèi)藥品），可抑制菌絲生長(zhǎng)從而降低GM分泌。2)病情較輕患者。3）非粒細(xì)胞缺乏患者。支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第9頁(yè)BALF-GM試驗(yàn)

基于血清GM缺點(diǎn)，用BALF檢測(cè)GM報(bào)道也越來(lái)越多，Meersseman等研究提醒以BALFGM吸光度指數(shù)＞０．５為閾值，診療敏感度為８８％，特異度為８７％，而血清GM敏感度為４２％。Park等研究也提醒BALFGM敏感度為８５％，血清GM敏感度為４７％。支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第10頁(yè)文件起源［１］BarnesRA．Directedtherapyforfungalinfections：focusonaspergillosis［J］．JAntimicrobChemother，２０１３，６８（１１）：２４３１‐２４３４．［２］武寧，黃怡，李強(qiáng)．侵襲性曲霉病診療新進(jìn)展［J］．國(guó)際呼吸雜志，２００８，２８（４）：２２７‐２３０．［３］DePauwB，WalshTJ，DonnellyJP，etal．ReviseddefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer／InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupandtheNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroup（EORTC／MSG）ConsensusGroup［J］．ClinInfectDis，２００８，４６（１２）：１８１３‐１８２１．［４］VerweijPE，LatgéJP，RijsAJ，etal．ComparisonofantigendetectionandPCRassayusingbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosinginvasivepulmonaryaspergillosisinpatientsreceivingtreatmentforhematologicalmalignancies［J］．JClinMicrobiol，１９９５，３３（１２）：３１５０‐３１５３．［５］PfeifferCD，F(xiàn)ineJP，SafdarN．Diagnosisofinvasiveaspergillosisusingagalactomannanassay：ameta‐analysis［J］．ClinInfectDis，２００６，４２（１０）：１４１７‐１４２７．［６］LeeflangMM，Debets‐OssenkoppYJ，VisserCE，etal．Galactomannandetectionforinvasiveaspergillosisinimmunocompromizedpatients［J］．CochraneDatabaseSystRev，２００８，４：CD００７３９４．［７］孫文逵，張峰，徐小勇，等．血清半乳甘露聚糖檢測(cè)診療侵襲性曲霉病價(jià)值薈萃分析［J］，中華結(jié)核和呼吸雜志，２０１０，３３（１０）：７５８‐７６５．［８］FranquetT，MüllerNL，GiménezA，etal．Spectrumofpulmonaryaspergillosis：histologic，clinical，andradiologicfindings［J］．Radiographics，２００１，２１（４）：８２５‐８３７．［９］GreeneRE，SchlammHT，OestmannJW，etal．Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis：clinicalsignificanceofthehalosign［J］．ClinInfectDis，２００７，４４（３）：３７３‐３７９．支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第11頁(yè)文件起源［１０］BrunoC，MinnitiS，VassanelliA，etal．ComparisonofCTfeaturesofAspergillusandbacterialpneumoniainseverelyneutropenicpatients［J］．JThoracImaging，２００７，２２（２）：１６０‐１６５．［１１］OrenI，AvidorI，SprecherH．Lackofintra‐laboratoryreproducibilityinusingPlateliaAspergillusenzymeimmunoassaytestfordetectionofAspergillusgalactomannanantigen［letter］［J］．TransplInfectDis，２０１４，１４（１）：１０７‐１０９．［１２］BizziniA，MarchettiO，MeylanP．Responseto：lackofintralaboratoryreproducibilityinusingPlateliaAspergillusenzymeimmunoassaytestfordetectionofAspergillusgalactomannanantigen［J］．TransplInfectDis，２０１２，１４（２）：２１８‐２１９．［１３］MeerssemanW，LagrouK，MaertensJ，etal．Galactomannaninbronchoalveolarlavagefluid：atoolfordiagnosingaspergillosisinintensivecareunitpatients［J］．AmJRespirCritCareMed，２００８，１７７（１）：２７‐３４．［１４］ParkSY，LeeSO，ChoiSH，etal．Aspergillusgalactomannanantigenassayinbronchoalveolarlavagefluidfordiagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosis［J］．JInfect，２０１０，６１（６）：４９２‐４９８．［１５］AffolterK，TammM，JahnK，etal．GalactomannaninBronchoalveolarLavageforDiagnosingInvasiveFungalDisease［J］．AmJRespirCritCareMed，２０１４，１９０（３）：３０９‐３１７．支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第12頁(yè)BALF-GM試驗(yàn)最正確閾值國(guó)內(nèi)He等對(duì)３４例COPD患者并發(fā)IA研究認(rèn)為，BALFGM吸光度指數(shù)＞０．８診療肺曲霉病預(yù)測(cè)效力最正確，其診療敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)計(jì)值、陰性預(yù)計(jì)值分別為８８．９％，１００％，１００％，９４．４％。近期薈萃分析和meta分析提議BALF理想陽(yáng)性閾值定在１．０，Prattes等研究慢性呼吸道疾病并發(fā)IPA，當(dāng)BALFGM０．５為陽(yáng)性閾值時(shí)，敏感度９７％，特異度８１％，陽(yáng)性預(yù)計(jì)值４２％，陰性預(yù)測(cè)值９９％，診療比值比（diagnosticoddsratio，DOR）為１２４．４；而B(niǎo)ALFGM１．０為陽(yáng)性閾值時(shí)敏感度９７％，特異度９３％，陽(yáng)性預(yù)計(jì)值６８％，陰性預(yù)計(jì)值９９％，DOR為４２２．１，綜上BALFGM１．０時(shí)含有較高敏感度和特異度。支氣管灌洗液的GM檢測(cè)專(zhuān)家講座第13頁(yè)文件起源［１］

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