肝臟外科病人圍手術期

營養支持四川大學華西醫院肝膽胰外科圍手術期營養支持的重要性

肝臟外科病人(無論是肝外傷、門脈性肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸等)均有不同程度的肝功能受損的表現。此時機體出現對糖、蛋白質和脂肪的代謝紊亂,表現為肝糖原儲備減少、糖異生增強,蛋白質氧化分解增加,血漿蛋白合成減少,脂肪轉運受阻。80%～100%的病人存在不同程度的蛋白－能量營養不良(proteinenergymalnutrition,PEM),在接受手術創傷等應激情況下,上述表現尤為突出。圍手術期營養支持的重要性由于應激時,機體產生胰島素抵抗,糖耐量下降及糖利用障礙,單一輸注高濃度糖并不能滿足體內能源的需要,反而由于應激狀態下血中促分解激素的增加,機體將大量分解蛋白質,以獲得能量,從而加重負氮平衡。蛋白質分解增加而又得不到外源性補充的情況下,免疫球蛋白水平下降,使得機體抵御感染的物質基礎嚴重不足,這對術后感染和一些并發癥的發生有著密切的關系。營養風險篩查中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦使用營養風險篩查(nutrition

riskscreening2002,NRS2002)作為營養篩查工具。由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化和原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度4方面構成,如果患者年齡在70歲以上,要在總分上加1分。標準:(1)評分≥3分為存在營養風險,需要制訂營養支持計劃;(2)評分<3分暫不需要營養支持,需定時進行再次營養風險篩查。營養風險篩查外科醫師在考慮患者圍手術期使用腸外營養(parenteral

nutrition,PN)或糖電解質輸液時,應當根據患者的水電解質平衡狀況、有無營養風險存在并結合臨床研究結論來做出選擇。只有適當的治療才能為患者帶來良好的結局并節省費用。能源物質的選擇

葡萄糖制劑來源豐富,價廉,其節氮效應早已肯定,是臨床應用最多的能源物質。但肝硬化病人合并有糖代謝異常者高達80%,糖耐量曲線明顯升高,組織對胰島素敏感性降低。此時經靜脈補給的葡萄糖不僅可能導致高血糖,還可能因未被徹底耗盡而轉化為脂肪,常可沉積在肝內加重肝功能的損害。因此,葡萄糖作為主要能源用于肝功能異常的病人顯然是不合適的。能源物質的選擇

脂肪乳劑主要特點是等滲、熱量密度大和富含必需脂肪酸(EFA)。與葡萄糖相反,應激、創傷時機體對脂肪乳劑的利用明顯加快,即使同時輸入一定量的葡萄糖,脂肪氧化仍能繼續進行。有作者提出,脂肪乳劑使用以不超過1.5g/kg/d為宜,輸入10%脂肪乳劑不少于4h,以使輸入的乳劑有足夠的時間被“消化”,從而避免肝損害的加重。能源物質的選擇肝硬化時肝臟合成載脂蛋白CⅡ、白蛋白、肝甘油三酯酶均減少。目前臨床常用的長鏈脂肪乳劑(LCT)的體內代謝因依賴上述諸因素,故其代謝清除必然受到影響。近年來,中、長鏈甘油三酯(MCT/LCT,MCT∶LCT=1∶1)廣泛應用于臨床,其主要特點是其易被氧化和肝臟幾乎無沉積,與LCT乳劑相比,MCT體內代謝迅速,清除速率約一倍于LCT乳劑;在依賴與白蛋白和載脂蛋白CⅡ結合而降解的程度較輕;并且不需要肉毒堿的攜帶可直接進入線粒體進行β-氧化;對膽紅素代謝干擾亦較小。能源物質的選擇因此,對肝臟外科病人有肝功能異?；螯S疸病人,傾向于選擇中、長鏈混合脂肪乳劑,以期取得更好的治療效果?，F有更新的設想,即將LCT和MCT予以人工組合構成,稱為結構型脂肪酸,有報道其營養效應更優于MCT/LCT混合乳劑。恰當的熱氮比和氨基酸供給

對于肝臟外科病人而言,40%的熱量應由脂肪乳劑提供,以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用。氮攝入量相應提高到0.20～0.25g/kg/d,熱氮比由既往的150∶1降至100～120∶1。還要根據體重與病情定出合理的能量與蛋白質需要,循序漸進地提供營養支持,絕不可造成代謝負荷過重。恰當的熱氮比和氨基酸供給

在肝細胞功能障礙時,氨基酸代謝受到影響,出現苯丙氨酸等芳香族氨基酸(AAA)升高,使支鏈氨基酸(BCAA)與AAA的比值降低,血氨升高。以富含BCAA的復方氨基酸制劑作為氮源,將有助于減輕肝臟代謝負擔,調整血漿BCAA/AAA比例,防止及糾正肝性腦病,減少骨骼肌蛋白分解,改善蛋白質合成。恰當的熱氮比和氨基酸供給

谷氨酰胺(Glutamine,Gln)可增加肝細胞內谷胱甘肽含量,從而起到保護肝細胞及防止其氧化損傷的作用。藥理劑量下的精氨酸有助于促進肝臟蛋白合成,增強免疫機能,以及糾正肝性腦病。最近還有報道,S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用。營養配方組成標準配方為:熱卡35～40kcal/kg/d,其中30%～50%由脂肪供能。0.2～0.25g/kg/d氮攝入已能夠滿足機體需要(熱氮比約為100～

120∶1),并添加常規劑量的維生素、礦物質與微量營養素。（注:1gN=6.25g蛋白質=7.5g氨基酸）營養配方組成圍手術期免疫營養支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反應,促進短期蛋白的合成。免疫營養是在原有標準營養配方的基礎上增加某些營養物質,以促進機體免疫功能。免疫營養主要添加物質為谷氨酰胺、精氨酸,ω-3不飽和脂肪酸、核酸和膳食纖維等。臨床營養支持治療存在的問題及對策

腸外營養液單瓶輸注:單輸脂肪乳劑容易發生心悸、胸悶、發熱等不良反應,而且由于沒有同時輸入含氮物質而不可能促進蛋白質的合成,肉毒堿不足者還影響脂肪代謝。氨基酸液單瓶輸入,由于缺乏能量,其中相當一部分氨基酸液將被做為能量物質消耗而不能合成蛋白質,且氨基酸溶液滲透壓高,較易發生代謝性并發癥。臨床營養支持治療存在的問題及對策

白蛋白的濫用:白蛋白的濫用在臨床上非常普遍,白蛋白確實是機體的重要組成成分,血白蛋白水平是評價患者營養狀態的指標之一,但人體白蛋白制劑不應該作為營養支持時的營養劑。輸注白蛋白可促進傷口愈合的看法是沒有根據的,參與傷口愈合的主要是各種細胞因子、纖維蛋白及膠原等,白蛋白并不在其中。為促進體內蛋白質的合成,應該采用腸內營養或腸外營養。臨床營養支持治療存在的問題及對策

盡管全腸外營養(TPN)能達到改善、維持患者營養狀態之目的,但其伴隨存在的腸屏障功能減退會帶來許多問題。長期TPN后腸道缺乏食物的刺激,常規TPN液中又不含腸道所必需的成分谷氨酰胺

,以至腸黏膜萎縮,屏障功能受損,最后導致腸內細菌及內毒素移位,為保護腸屏障功能,最佳方案就是將TPN改為EN支持。食物的直接刺激可有效的預防腸黏膜萎縮。肝移植術后營養支持

腸外腸內營養學分會推薦意見

(1)肝移植術后只要生命體征穩定即可開始營養支持。(2)不能聞及腸鳴音不是肝移植術后經腸管飼的禁忌證。(3)給予營養支持時,優先考慮腸內途徑,對腸內途徑不能滿足營養需求(不足需求量的60%)者,輔以腸外營養。肝移植術后營養支持

腸外腸內營養學分會推薦意見

(4)給予腸內營養時,首選經口營養補充,如胃蠕動尚未恢復,則給予經腸道的合適輸入速率管飼。(5)限于腸道的耐受能力,管飼開始時速度要慢(10～20ml/h),依耐受情況逐漸加快。肝移植術后營養支持

腸外腸內營養學分會推薦意見(6)從管飼到經口飲食的過渡過程中,管飼可以定時給予?；颊吣芙浛跀z取目標營養量的2/3或3/4時可停用管飼。(7)對于大多數肝移植患者給予整蛋白制劑是適宜的,在腸內營養啟動階段宜將制劑