上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

護(hù)理個(gè)案姓名： 陳艷秋輪訓(xùn)科室： 泌尿外科輪訓(xùn)時(shí)間：2016.5.23-7.31個(gè)案名稱：壓力性尿失禁帶教老師： 徐佳鴻一

入院評(píng)估表姓名倪志蘭科別泌尿外科病室6F東床號(hào)40住院號(hào)3000064995基本資料性別女 年齡55歲民族漢婚姻狀況已婚文化程度 中專入院日期2016年6月30日8時(shí)15分入院方式（1）□急診丁門診□轉(zhuǎn)診（2）丁步行□輪椅□平車陪同者□父母V配偶□子女□其他牛命體征T37.1P72次/分R20次/分BP153/94mmHg體重64kg身高162cm過(guò)敏史"無(wú)□有食物 藥物 其他衛(wèi)生處理丁已做□未做入院介紹丁已做□未做通知醫(yī)生日期丁已做□未做健康管理資料收集日2016.6.30時(shí)間6時(shí)30分來(lái)源丁病人□家屬□其他入院診斷： 壓力性尿失禁入院經(jīng)過(guò)（主訴+現(xiàn)病史）：主訴： 尿道不自主漏尿3年余現(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽時(shí)尿道不自主漏尿，跑步時(shí)也有漏尿、走路、坐位、起立、平臥時(shí)均無(wú)尿液漏出，有尿不盡癥狀，無(wú)明顯尿頻尿急及排尿困難，夜尿3次。患者自起病以來(lái)，精神可，胃納可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，飲食未見異常體重未見明顯下降。既往史： 外科手術(shù)史手術(shù)史□無(wú)"有家族史"無(wú)□有 婚育史□無(wú)"有哺乳史□無(wú)"有月經(jīng)史丁正常口異常吸煙"無(wú)□有飲酒"無(wú)□有認(rèn)知感覺(jué)意識(shí)"清□淡漠□嗜睡□煩躁□半昏迷□昏迷□其他面部表情丁平靜□憂郁□愁苦□不能評(píng)估□其他語(yǔ)言溝通丁正常□言語(yǔ)困難□失語(yǔ)□不能評(píng)估□其他V普通話□方言感覺(jué)視覺(jué)V正常□近視□遠(yuǎn)視□弱視□其他聽覺(jué)V正常□弱聽□失聰□其他定位V正常□眩暈舒適度V無(wú)不適□稍不適□疼痛部位 性質(zhì) 程度思維V正常□混亂□注意力分散□記憶力下降□不能評(píng)估□其他心理反應(yīng)□一般V開朗口憂郁□焦慮□恐懼□思念□正常對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)V認(rèn)識(shí)□理解□不能正視□隱瞞家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)V認(rèn)識(shí)□一知半解□不知道□不能評(píng)估

家庭家庭情況□一般丁美滿□欠佳夫妻關(guān)系丁和睦□欠佳□分居□離異□喪偶□其他子 女□無(wú)"有 關(guān)系丁和睦□欠佳活動(dòng)運(yùn)動(dòng)心血管心率72次/分心律"齊□不齊EKG□未做□正常□異常心臟不適"無(wú)□心慌□胸悶□其他末梢循環(huán)丁正常□肢端發(fā)紺□肢端無(wú)搏動(dòng)呼吸道呼吸頻率20次/分呼吸形態(tài)丁正常□不規(guī)則□氣促□緩慢□困難呼吸道不適"無(wú)□咳嗽□咳痰□咳血顏色 性狀自行咳痰"能□不能輔助呼吸"無(wú)□有吸氧 升/分□氣管插管□氣管切開□其他活動(dòng)障礙"無(wú)□全癱□截癱□偏癱部位 其他自理能力（1—3級(jí)） 完全依賴 協(xié)助 自理進(jìn)食 口 □ V個(gè)人衛(wèi)生 □ □ V行走 口 □ V入廁 □ □ V上下床 □ □ V營(yíng)養(yǎng)代謝飲食V普食□流質(zhì)□半流質(zhì)口特殊飲食口禁食食欲V正常□增加□減低□不思飲食□惡心□吞咽困難體形V正常□肥胖□瘦小近期體重□增加□減低□無(wú)變化皮膚粘膜 顏色 V正常 □蒼白 □潮紅 □黃染□紫紺□其他彈性 V正常 □水腫 部位 溫度□濕冷□潮熱完整性V完整□皮疹□出血點(diǎn)□膿包□破損□潰瘍□褥瘡部位 大小排泄排尿□正常□異常□潴留V失禁□尿頻□尿急□少尿□留置尿管排便V正常次數(shù)1次/天□異常□便秘□失禁□腹瀉□造痿部位引流V無(wú)□有類型 引流液性狀 量 ml出血V無(wú)□有性狀 量 ml出汗V正常□異常睡眠睡眠時(shí)間8小時(shí)/天 V正常□異常輔助睡眠V無(wú)□有藥物 午睡□無(wú)□有宀宗教V無(wú)□佛教□基督教□天主教□回教□其他其他費(fèi)用支付□公費(fèi)□自費(fèi)V醫(yī)保□其彳 護(hù)理病史姓名倪志蘭性別：女 年齡:55歲 住院號(hào)：3000064995診斷:壓力性尿失禁主訴：尿道不自主漏尿3年現(xiàn)病史：3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽時(shí)尿道不自主漏尿，跑步時(shí)也有漏尿、走路、坐位、起立、平臥時(shí)均無(wú)尿液漏出，有尿不盡癥狀，無(wú)明顯尿頻尿急及排尿困難，夜尿3次。患者自起病以來(lái)，精神可，胃納可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，飲食未見異常體重未見明顯下降。既往史：手術(shù)史過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史：無(wú)吸煙史、嗜酒史體檢：T37.1C P72次/分 R20次/分 BP153/94mmHg腹平軟，未及明顯壓痛，雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，雙腎區(qū)未及叩痛、腫塊，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)及恥骨上膀胱區(qū)未及腫塊、壓痛，外生殖器未及異常。咳嗽時(shí)見尿液不自主流出，壓力誘發(fā)試驗(yàn)及棉簽試驗(yàn)陽(yáng)性。治療經(jīng)過(guò)：患者入院后予以完善相關(guān)檢查，于2016-7-1行needleless尿道膀胱懸吊術(shù)+尿道口緊縮術(shù)+膀胱鏡下治療術(shù)。術(shù)中膀胱內(nèi)未見明顯新生物，手術(shù)順利后安返病房。術(shù)后恢復(fù)可，現(xiàn)排尿暢。

護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）姓名：倪志蘭科別：泌尿外科床號(hào)：40住院號(hào)：3000064995日期時(shí)間護(hù)理記錄（PI0）簽名學(xué)生老師2016-6-3014：00P1：焦慮/恐懼:與害怕手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)陳艷秋11:1、認(rèn)識(shí)到患者的焦慮恐懼，承認(rèn)患者的感受，對(duì)患者表示理解。2、 根據(jù)患者病情簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，以解除其恐懼緊張心理。3、 盡量滿足患者的合理要求，減輕不良情緒的影響，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。4、 耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食禁水、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備以及做好個(gè)人衛(wèi)生。陳艷秋2016-6-3016:3001：患者焦慮恐懼程度減輕，積極配合治療及護(hù)理。陳艷秋2016-7-112:20P2：疼痛，與手術(shù)致組織損傷有關(guān)陳艷秋12:1、保持病室內(nèi)環(huán)境安靜舒適，術(shù)后去枕平臥）小時(shí)，待患者清醒，血壓穩(wěn)定后改為半臥位。2、 減少疼痛刺激，在操作、治療、檢查時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，保持舒適體位。3、 耐心聽取患者主訴，以同情、安慰、鼓勵(lì)的語(yǔ)言支持患者，多與患者說(shuō)話以分散其注意力，使其感覺(jué)溫暖，可減輕疼痛感。4、 認(rèn)真觀察并記錄生命體征變化。5、 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜、止痛藥物。陳艷秋2016-7-27:3002：患者主訴疼痛緩解陳艷秋2016-7-211:00P3:舒適度改變，與術(shù)后留置導(dǎo)尿管、臥床有關(guān)陳艷秋13：1、術(shù)后告知患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的必要性和重要性，告知患者留置導(dǎo)尿可能引起的不適。2、 妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，囑患者多飲水，預(yù)防尿路感染。3、 保持會(huì)陰部清潔，每日清潔尿道口兩次，做好消毒工作，預(yù)防逆行感染。4、 協(xié)助患者每日床上翻身或伸展四肢，預(yù)防壓瘡形成。陳艷秋2016-7-316:3003：患者舒適度得到改善陳艷秋2016-7-214：20P4：潛在并發(fā)癥：感染陳艷秋

I4：1、監(jiān)測(cè)患者體溫，觀察記錄2、 囑患者多飲水，沖洗尿路，預(yù)防感染3、 每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥4、 保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，防止導(dǎo)管逆行感染5、 遵醫(yī)囑用藥，合理選擇抗生素。陳艷秋2016-7-418：3004：術(shù)后未出現(xiàn)感染征象陳艷秋2016-7-115:00P5：潛在并發(fā)癥：出血陳艷秋15:1、觀察患者尿液色、質(zhì)、量，并做好記錄，如出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。2、幫助患者腹部加壓，陰道內(nèi)填塞紗條，達(dá)到止血目的。陳艷秋2016-7-318：3005:術(shù)后未出現(xiàn)出血征象陳艷秋健康教育告知患者術(shù)后平臥4—6小時(shí)，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，6小時(shí)后進(jìn)食少量易消化、多維生素、多纖維的清淡流質(zhì)，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。告知患者術(shù)后可能會(huì)有少量陰道出血，無(wú)需特殊處理，不必焦慮緊張。告知患者術(shù)后穿刺點(diǎn)可能出現(xiàn)疼痛與不適，多與局部血腫和吊帶牽拉有關(guān)，為減輕疼痛可給予熱敷，一般一個(gè)月會(huì)逐漸緩解。告知患者在術(shù)后留置導(dǎo)尿管的必要性和重要性，留置尿管期間應(yīng)保持導(dǎo)尿管的通暢，并妥善固定，勿牽拉打折。指導(dǎo)患者術(shù)后至少4周內(nèi)避免提重物、鍛煉、長(zhǎng)久站立及久蹲、負(fù)重，避免重體力勞動(dòng)和性生活。出院評(píng)估表姓名倪志蘭科別泌尿外科床號(hào)40住院號(hào)3000064995出院評(píng)估1.入院診斷: 2-出院診斷：壓力性尿失禁、膀胱腫瘤的特殊篩杳 3-住院天數(shù)： 4天護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況： 護(hù)理效果評(píng)價(jià)：良好 一般 其他 出院指導(dǎo)1）手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)要求患者不能有重體力活動(dòng)，忌提重物，做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免勞累。術(shù)后1個(gè)月應(yīng)避免同房，以防陰道傷口裂開和感染。2） 避免長(zhǎng)時(shí)間站立，下蹲動(dòng)作，避免增加腹壓的