心臟猝死預警心電圖贛南醫學院第一從屬醫院心臟醫學中心謝東明1心臟猝死預警心電圖1/60內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）2心臟猝死預警心電圖2/60內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）3心臟猝死預警心電圖3/60猝死（SuddenDeath,SD）是指因潛在自然疾病突然發作或惡化，短時間內突然死亡。從發病到死亡時間當前尚無公認統一標準。心源性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）：因心血管系統疾病造成猝死。當前公認為急性癥狀發作后1小時內死亡。猝死人群中80%為心源性猝死，心源性猝死80%為惡性心律失常。無創心電圖預警猝死，能夠最大程度地拯救患者生命。4概念心臟猝死預警心電圖4/605心源性猝死（SCD）特征病魔之首：最可怕發病突然：始料不及高發病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏（CA）。我國每年有54.4萬人死于心源性猝死*

*華偉，張澍：國家十五攻關項目：關于我國心臟性猝死流行病學調查結果心臟猝死預警心電圖5/60心源性猝死（SCD）特征SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室顫等，17%死于遲緩性心律失常。冠心病是造成SCD首要原因，約占65%，其次是心肌病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室發育不良（ARVD）。10%SCD由一些原發性心電活動異常造成。6心臟猝死預警心電圖6/60內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）7心臟猝死預警心電圖7/601、冠心病相關--左主干病變8患者女，71歲，重復發作性胸痛，本例患者冠脈造影證實：左主干次閉塞本圖顯示多導聯ST段下移>0.5mV,提醒多支病變近年來資料證實,同時伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，為左主干病變心臟猝死預警心電圖8/602、冠心病相關—AMI超急期ST-T改變急性心肌梗死超急性期心電圖表現為巨大超急性期T波，此時心肌復極異常，易形成心室內傳導延緩或單向阻滯，輕易被室性早搏誘發VF或VT，甚至引發心臟性猝死9心臟猝死預警心電圖9/60102、冠心病相關—AMI超急期ST-T改變心臟猝死預警心電圖10/60趙某，男，42歲，胸疼40分鐘112、冠心病相關—AMI超急期ST-T改變心臟猝死預警心電圖11/60122、冠心病相關—AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸疼4h男，37歲，因胸痛連續5h不能緩解急診科就診心臟猝死預警心電圖12/60因急性ST段抬高31min時,發生了心室顫動猝死于家中132、冠心病相關—AMI超急期ST-T改變心臟猝死預警心電圖13/6014

缺血性J

波猝死高危預警作用缺血性J波出現提醒：心肌外膜與內膜

復極1相與2相初存在顯著電位差復極這種離散度是心臟電活動不穩定標志易發生致命性心律失常RonT室性早搏引發室顫3、冠心病相關—缺血性J波心臟猝死預警心電圖14/60

患者，男性，53歲。因連續性胸痛、氣短3h入院，既往體健。5min后突發室顫，經電除顫后恢復為竇性心律，復查ECG如上圖153、冠心病相關—缺血性J波心臟猝死預警心電圖15/60163、冠心病相關—缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易發生心源性猝死心臟猝死預警心電圖16/6017

急性心肌梗死出現顯著J波（選自郭繼鴻《心律》）

（1）單純缺血性J波，（2）缺血性J波伴ST段抬高

3、冠心病相關—缺血性J波心臟猝死預警心電圖17/6018除ST段抬高外，可見顯著缺血性J波3、冠心病相關—缺血性J波心臟猝死預警心電圖18/60193、冠心病相關—缺血性J波心臟猝死預警心電圖19/604、冠心病相關--墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預后差

死亡率高嚴重心律失常多見泵衰竭多見墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷表現形式，此種心電圖改變可作為判斷AMI預后一個獨立指標

20心臟猝死預警心電圖20/605、冠心病相關--巨R型ST段抬高多發生在ST段抬高最顯著導聯R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬

QRS波、ST段、T波形成單個三角形

常見于心肌梗死超急性期、急性嚴重心肌缺血易發生室顫、泵衰竭及猝死21心臟猝死預警心電圖21/60225、冠心病相關--巨R型ST段抬高心臟猝死預警心電圖22/60235、冠心病相關--巨R型ST段抬高心臟猝死預警心電圖23/60女，65歲，缺血猝死246、冠心病相關—缺血性QRS波群增寬>120ms

（缺血性室內傳導阻滯）心臟猝死預警心電圖24/60257、冠心病相關--廣泛前壁AMI伴RBBB心臟猝死預警心電圖25/60交替出現完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險性很高不穩定型束支阻滯，輕易發展為完全性房室阻滯，或發生心室停搏，引發猝死。完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發生完全性房室阻滯危險性大，極易發生心臟停搏或心室顫動268、冠心病相關--AMI交替出現LBBB及RBBB心臟猝死預警心電圖26/60T波電交替：

概念：TWA是指在規整心律時，體表心電圖上T波形態、極性或振幅逐搏交替改變

兩種：毫伏級TWA；微伏級TWA279、冠心病相關—T波電交替心臟猝死預警心電圖27/60289、冠心病相關—T波電交替A：正常；B：缺血發作時（缺血性J波+T波電交替）；C：室速發作心臟猝死預警心電圖28/60299、冠心病相關—T波電交替心臟猝死預警心電圖29/60309、冠心病相關—T波電交替心臟猝死預警心電圖30/60T波電交替是當前公認對惡性心律失常事件(室速室顫)最具預測價值無創電生理指標319、冠心病相關—T波電交替心臟猝死預警心電圖31/603210、與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波發生機理腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經興奮性增高，大量交感胺釋放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動脈痙攣或透壁性心肌缺血，致心外膜復極遲緩特征

1、倒置T波開口寬敞，谷底相對狹窄，兩支不對稱2、巨大倒置T波電壓≥1.OmV，部分達2.0mV,多出現在左胸導聯3、QT間期顯著延長，可達0.75～0.95s4、不伴ST段移位和異常Q波5、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等

心臟猝死預警心電圖32/603310、與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波心臟猝死預警心電圖33/603410、與心肌缺血相關--尼加拉(Niagare)瀑布樣T波心臟猝死預警心電圖34/60內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病

（ARVD）35心臟猝死預警心電圖35/60早在1949年Smirk就指出RonT現象室性早搏能夠突然發生死亡。Dolana等又發覺RonT現象室性早搏能夠誘發室性心動過速或心室顫動。Lown等將RonT現象室性早搏列為最高級別室性早搏，表示預后不良361、心律失常相關—RonT現象心臟猝死預警心電圖36/60RonT現象室性早搏誘發室性心動過速或心室顫動電生理機制：心室易顫期位于心室收縮中期末尾，相當于心電圖上T波頂峰前30ms及T波頂峰后40ms內，歷時70ms。心室肌處于相對不應期。心室各部分心肌細胞處于不一樣復極化階段，從而有利于激動在心室內發生折返產生室性心動過速或心室顫動371、心律失常相關—RonT現象心臟猝死預警心電圖37/60381、心律失常相關—RonT現象心臟猝死預警心電圖38/60391、心律失常相關—RonT現象心臟猝死預警心電圖39/60

2、長短周期現象

（1）.二聯律法則:是指一些期前收縮(房性、房室交界區、室性)輕易出現于長心動周期后，這些早搏引發長代償間歇又易于下一個期前收縮出現;如此重復下去，可形成期前收縮二聯律。造成較長心動周期原因很多，包含顯著竇性心律不齊，心房顫動和長R-R間期、竇房阻滯、房室傳導阻滯、原發性早搏引發代償間歇等。40心臟猝死預警心電圖40/602、長短周期現象（2）.長短周期現象與惡性室性心律失常41心臟猝死預警心電圖41/60

2、長短周期現象（3）.長短周期現象與惡性室性心律失常42心臟猝死預警心電圖42/6043機制：1.第二個早搏侵入了第一個室早復極離散區而觸發Tdp2.長RR間期延長QT間期及復極離散度（出現新功效性阻滯區）總之：觸發→折返發生第二個室早落在前面竇性周期T波頂峰附近室早聯律間期略長（因TU間期已延長）與短聯律間期室早誘發室速不一樣短：室早增加隨即復極離散度長：代償RR間期長，形成慢頻率隨即QT長，復極離散度大短：落入離散區，觸發TdP2、“短長短”現象誘發尖端扭轉型室速（Tdp）RonT心臟猝死預警心電圖43/60QT間期延長：并不一定都引發嚴重室性心律失常。只有QT間期延長同時伴有心室肌復極不一致時才引發嚴重室性心律失常長QT間期延長綜合征分類：原發性QT間期延長綜合征和繼發性QT間期延長綜合征繼發性QT間期延長綜合征（取得性QT間期延長綜合征）：抗心律失常藥品影響或毒性作用、嚴重電解質紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等443、心律失常相關—長QT間期（LQT）心臟猝死預警心電圖44/60短QT綜合征（SQTS）：是近年來發覺一個以短QT間期為特征和可致心律失常性猝死綜合征。按其病因可分為：特發性SQTS和繼發性SQTS454、心律失常相關—短QT綜合征（SQTS）心臟猝死預警心電圖45/60特發性SQTS：是一個遺傳性心臟離子通道?。ㄔl性心電疾?。?。心室肌細胞動作電位3相鉀離子流快速外流，動作電位時程和不應期不均一性縮短，形成短QT間期，短QT間期同時，增大了M細胞與其它心肌細胞復極離散度，是促發致命性心律失常病理基礎特發性SQTS提議診療標準：

心電圖特點：必須具備①QT間期＜300ms；②QT/QTp＜80%；③QTc間期≤320ms。排除可引發繼發性QT間期縮短相關病因或誘因464、心律失常相關—短QT綜合征（SQTS）心臟猝死預警心電圖46/60繼發性SQTS：是一個取得性心臟離子通道病，是由后天病因所致QT間期縮短，在特定臨床條件下引發致命性心律失常繼發性SQTS病因：有洋地黃中毒、高鈣血癥、高鉀血癥、低溫、急性心肌梗死超急性期、變異型心絞痛、腦血管意外、樂果中毒、酸中毒、甲狀腺功效亢進癥、高溫、服用激素類藥品（乙酰膽堿、兒茶酚胺、雄激素等）、心動過速以及自主神經張力失衡等繼發性SQTS提議診療標準：

心電圖特點：必須短暫具備①QT間期＜340ms；②QT/QTp＜88%；③QTc間期≤340ms。

臨床特點：必須具備引發繼發性QT間期縮短相關病因或誘因，可發生嚴重心律失常，在病因或誘因去除后，QT間期可恢復正?；蜓娱L474、心律失常相關—短QT綜合征（SQTS）心臟猝死預警心電圖47/60Brugada綜合征是一個遺傳性心臟離子通道疾病臨床特征：①心臟結構正常；②特征性右胸導聯（V1－V3）ST段呈穹隆型（covedtype）或馬鞍型（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有類似右束支阻滯；③致命性室性快速性心律失常猝死。多數發生于青年男性，常有暈厥及猝死家族史485、心律失常相關—Brugada綜合征心臟猝死預警心電圖48/60Brugada綜合征細胞電生理機制是因為動作電位2相折返引發觸發活動，可能引發聯律間期極短室早，誘發環形折返激動，產生心室顫動495、心律失常相關—Brugada綜合征Brugada波Brugada波心臟猝死預警心電圖49/60505、心律失常相關—Brugada綜合征

Brugada綜合征診療標準1+1/51+1/5=I型心電圖+下述5個條件之一本人家族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2、家族組員出現穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢驗誘發室速心臟猝死預警心電圖50/60515、心律失常相關—Brugada綜合征Brugada綜合征診療標準Ⅰ型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死家族史家族組員出現穹隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸心臟猝死預警心電圖51/6052

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或雙向直立ST段形狀穹隆型馬鞍型馬鞍型ST段（終末部分）逐步下降抬高≧1mm抬高<1mm5、心律失常相關—Brugada綜合征Brugada波心電圖分型心臟猝