國際CPR與ECC指南會議簡介心肺復蘇的歷史

800-BCElijah口對口地救活了淹溺孩子。我國的心肺復蘇悠久歷史東漢張仲景著《金匱要略》(約145-208)晉·葛洪《肘后方》(284-364)隋·著名醫學家巢元方《諸病源候論》唐·孫思邈《千金要方》(581-682)清代胡其重《急救危癥簡便驗方》(1673)葉廷薦的《救急備用經驗匯方》程鵬程的《急救廣生集》現代心肺復蘇的發展In1956,openchestmassageanddefibrillationwasreportedbyBecketal(JAMA1956;161:434).

Thatwasthefirsttimethatalife-threateningarrhythmiaafterAMIwassuccessfullytreated.In1960,closedcardiacmassageanddefibrillationwereaccomplished.人工呼吸與心臟按壓

Dr.SafarProf.Kouwenhoven心肺復蘇指南的歷史1974--Standardsforcardiopulmonaryresuscitation(CPR)andemergencycardiaccare(ECC).JAMA.;227(suppl)1980--Standardsandguidelinesforcardiopulmonaryresuscitation(CPR)andemergencycardiaccare(ECC).JAMA.;244:472–476,1986--Standardsandguidelinesforcardiopulmonaryresuscitation(CPR)andemergencycardiaccare(ECC).JAMA.;255:2954–2973

1992–AHACPR指南2000–第一部國際CPR及ECC指南正式發表2005–修訂CPR及ECC指南。

2005國際CPR及ECC指南同于2000強調遵循科學循證的基本原則。查尋已發表的文獻，進行系統回顧，評價推薦指南內容的安全性、有效性和可行性。

循證依據的指南查尋科學證據評價每篇文章的質量確定證據水平推薦類別

認真評估每篇文獻采用研究設計和方法，分為：優質、好、一般、差、不滿意不同等級。

研究內容及等級優質好一般差不滿意設計與方法非常適當的樣本或模型，隨機，設恰當的對照，并結果顯著，準確資料在其等級中收集適當。非常適當的樣本或模型，隨機，設恰當的對照，或結果顯著，準確資料在其等級中收集適當。設計適當，但可能有偏差或在一定條件下適當。小樣本或有明顯偏差，在其等級中可控性差或資料及方法受限。推斷，無對照，脫離目標終點，或在其等級中可控性差或資料及方法欠缺。文獻研究結果及統計意義研究結果及統計意義支持建議不能確定相反意見結果優于現有推薦指南結果對臨床有重要意義。與推薦指南結果推薦指南結果無區別。不同于現有推薦指南結果。2D：研究內容的交叉表評價

證據質量

優秀{Kudenchuk,1999#1053}B,C,E{Dorian,2002*#175}E{Somberg,2002}E

好{Levine,1996#3104}E{Kowey,1997}E一般{Skrifvars2004}E{Petrovic,1998#11351}A{Somberg,2004}E12345678證據水平確定推薦方案的循證等級

類別臨床定義必需的證據水平I類肯定推薦，有優秀的支持證據?始終可接受，安全?明確有益?證實既有效又有益?必須用于適宜的臨床適應證?一項或一項以上的I類研究結果?研究結果始終為肯定而明確的II類:可接受和有益的?可接受,安全?臨床有效?尚不能最終確定?多數為陽性結果?缺少I類研究結果或缺乏一致性結果?無有害的證據IIa類可接受和有益的有好的支持證據?可接受,安全?臨床有效?有選擇性的治療?通常證據水平較高?有持續陽性結果IIb類可接受和有益的一般性支持證據

?可接受,安全?臨床有效?為臨床選擇性或替代治療?通常為較低或中等水平的證據?非持續的陽性結果III類:不可接受，無益，可能有害?不可接受?臨床無效?可能有害?非陽性的強證據水平結果?某些研究提示或確定為有害不能確定?研究處于初始階段?連續的區域性研究?繼續研究前尚不能作為推薦?個別的可用證據?高水平研究還在進行中?非持續或有矛盾結果?結果未受限2005與2000指南主要區別發表一個國際的復蘇科學共識；不同地區和國家建立本土化的指南。

BLS—的有效性

1.心臟按壓/通氣比率；2.除顫中分析心律與電擊所占去的按壓時間。

指南2000中制定：

心臟按壓頻率為100次/min，單人或雙人CPR，心臟按壓與通氣比率均為15：2.

2005會議提出，人工通氣（2次用16s）時間太長，事實上難以完成100次/min的心臟按壓。

建議按壓/通氣比為30：2

抬開手停止時間過長主要是花在通氣（2次通氣15s）和電除顫上（3次1min40s）。1992年AHA曾制定連續3次電擊是基于單相波除顫，雙相波應用改變了除顫的效率。03:50:2050:2150:2950:3850:4150:5251:0551:1451:3151:42PlacepadsCheckpadsAnalysisShockadvisedChargingShock1,200JAnalysisShockadvisedShock2,300JAsystole,startCPRAED除顫影響CPRTotaldelay=82sec心臟按壓頻率與ROSCSEC204060801001510320ROSCNRCOMPRESSION,MIN-10101520253035404550

05101520Durationofhands-off,secPROSC,%EftestolTetal:Circulation2002;105:2270-3n=156院前心臟停搏間斷按壓對成功除顫的影響現場急救者連接AED后行CPR時間

(中位數4分47秒)

010203040%

AEDs

CPRNoCPRROSCbeforeambulance:3/184ROSCafterambulance:84/184vanAlemAPetal:AnnEmergMed2003;42:449-57有研究顯示，200J單相波除顫的首次電擊成功率為66%，360J為73%。雙相波除顫僅用150J首次成功率為92%，200J為98%。VoltageWaveformsfor200JShocks-1500-1000-500050010001500200005101520Voltage(V)50ohms75ohms100ohms125ohms150ohmsTime(ms)Adaptiv?雙相波技術:

BTE;two-wayimpedancecompensation不同能量單相、雙相波除顫效率比較

200J單波相130J雙相波200J雙相波總數1546847391次除顫成功（率）61(90%)39(83%)39(100%)單相、雙相波除顫效率比較

單波相雙相波P值例數67481次除顫成功（率）44(66%)44(92%)0.0013次除顫成功（率）49(73%)46(96%)0.002ROSC35(52%)39(81%)0.001入院存活31(46%)33(69%)0.02出院存活18(27%)16(33%)0.45心前叩擊轉復

指南2000未提及此法，有專家提出心前叩擊在患者確定為心臟驟停，患者無脈搏，卻又不能立即行除顫，此法不失為一種適宜急救方法（IIb類）。指南新的建議

如無頭頸部損害，開放氣道應采用抬頦-仰頭方法（IIb類,證據水平3級）。如可視見有液體、固體物阻塞無意識患者的氣道時，可采用手指清除法（不肯定，證據水平5級）。人工呼吸

（1）口對口人工呼吸：緩慢吹氣時間應達2秒以上，并見胸部抬高（IIa類），為使吹氣時間按近2秒，可默讀1001，1002（IIa類）。（2）口對鼻或口對氣道插管呼吸：方法同于口對口人工呼吸（IIa類）。（3）無氧源的球囊-面罩通氣：潮氣量大致為10mL/kg(700-1000mL)，或成人球囊2/3體積被擠壓陷，時間達2秒以上（IIa類）。（4）攜氧（O2>40%，氧氣流量8-12L/min至30L/min）球囊-面罩通氣：較小的潮氣量為6-7mL/kg(約400-600mL)，或成人球囊1/2體積被擠壓陷，時間1-2秒（IIb類）。

早期ACLS與復蘇藥物

腎上腺素作為復蘇一線用藥尚無有人類安慰劑對比研究，仍被認為對各類心律失常致心臟驟停是有效的。1mg腎上腺素對自主循環無效時，可考慮應用40IU血管加壓素。

腎上腺素（EPINEPHRINE）

αEFFECTSsystemicvascularresistancemyocardial&cerebralbloodflowsuccessofresuscitation

EPINEPHRINE

α1andβEFFECTS

MyocardialVO2 VentriculararrhythmiaMyocardialdysfunctionSurvive0100200EndothelinEpinephrineNorepinephrineArgvasopressinACTHCortisolROSCNoROSC60patientswithout-of-hospitalcardiacarrestLindnerKHetal.Heart1996;75:145-50%MHW,3/02CPR時內源血管加壓素增加

Vasopressin Epinephrine1-hrsurvival 40/104 34/96 Hospdischarge 12/104 13/96 血管加壓素與腎上腺素對比

（院內復蘇病人）Stiell.Lancet.2001血管加壓素與腎上腺素對比

(1186Out-of-HospitalCardiacArrestPatients)ROSC,% Admission,% Discharge,%AllVFPEAAsys.Vasopressin 24.6 36.3 9.9 Epinephrine 28.0 31.2 9.9Vasopressin 36.8 46.2 17.8 Epinephrine 42.6 43.0 19.2Vasopressin 20.2 33.7 5.9 Epinephrine 20.7 30.5 8.6Vasopressin 16.0 29.0 4.7 Epinephrine 16.5 20.3 1.5WenzelVetal:NEnglJMed2004;350:105-113腎上腺素合并血管加壓素ROSC,% Admission,% Discharge,%AllVFPEAAsys.Vasopressin 137/373(36.7) 96/373(25.7)23/369(6.2)# Epinephrine 93/359(25.9) 59/359(16.4)6/355(1.7)Vasopressin 58/122(47.5) 37/122(30.3)13/121(10.7) Epinephrine 40/122(32.8)25/122(20.5)6/121(5.0)Vasopressin 18/64(28.1)17/64(26.6)3/64(4.7) Epinephrine 14/56(25.0)10/56(17.9)0/55Vasopressin 61/187(32.6)42/187(22.5)7/184(3.8) Epinephrine 39/181(21.5)24/181(13.3)0/179WenzelVetal:NEnglJMed2004;350:105-113#40%patientsincomaorvegetativestate對電轉復或加壓素治療無效的室顫或室速可應用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或對照組能改善存活率，并能預防心律失常復發。復蘇中抗心律失常藥

隨機、前瞻、雙盲、設對照ARREST試驗

504例院前心搏驟停患者，均為3次電轉復無效接受胺碘酮或安慰劑治療。入院存活率(p=0.03)

胺碘酮44%安慰劑34%胺碘酮治療被認為是提高入院存活率獨立指標。

隨機、雙盲、設對照的ALIVE試驗胺碘酮180例利多卡因167例

均為院前室顫/室速患者均為3次電轉復無效者。入院存活率(p=0.009)

胺碘酮22.8%利多卡因12.0%

復蘇后的問題自主循環恢復仍距離復蘇最終的成功相差甚遠，復蘇患者能否生存出院，能否不留神經系統殘疾。涉及復蘇后的問題很多，能夠明確結論卻不多，只能列舉部分討論頗為集中的內容。

（1）血氣分析動脈血PO2并不反映靜脈血PO2低或組織缺氧；靜脈pH和PCO2比動脈血氣更能反映實際變化；呼末CO2（PETCO2）反映心排出量的一項好的檢測指標，但與動脈CO2卻無相關性；動脈血氣不能監測心臟停搏患者的預后。PETCO2監測可能安全、有效地評價CPR時心排出量，并作為CPR自主循環恢復的預后指征。2520151050ResuscitatedNonResuscitatedmmHgCPR時呼末PCO2SandersABetal.JAMA1989;262:1347-52P<0.001

（2）對心血管系統的評估

完整生命體征觀察:尿量檢查對比12導心電圖前后的變化胸部X線片血生化，包括血鈣、鎂、心臟標記物，心臟停搏或低灌注時心臟標記物水平升高。超聲心動圖可提供確定復蘇是否有效