泌尿外科病例討論第1頁/共60頁泌尿系統疾病病例討論

第2頁/共60頁病例一高某，男，23歲

病史摘要：左側腰部隱痛3月；現病史：患者3月前無誘因出現左側腰部隱痛，不向他處放射，無發熱腰痛、尿頻、尿急、尿痛，當地門診給予抗炎補液等對癥治療，效果不佳。還需追問那些病史？第3頁/共60頁病例一病史追問第4頁/共60頁病例一既往體健，否認特殊病史。查體：腹對稱、平坦，腹壁靜脈無怒張，腹壁柔軟無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及。左側腎區輕叩擊痛。第5頁/共60頁病例一病例特點高某，男，23歲

病史摘要：左側腰部隱痛3月；現病史：患者3月前無誘因出現左側腰部隱痛，不向他處放射，無發熱腰痛、尿頻、尿急、尿痛，當地門診給予抗炎補液等對癥治療，效果不佳。既往體健，否認特殊病史。查體：腹對稱、平坦，腹壁靜脈無怒張，腹壁柔軟無壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及。左側腎區輕叩擊痛。需做那些檢查？診斷考慮什么？鑒別診斷有那些？第6頁/共60頁病例一入院B超檢查見左腎積水肝腎功能、電解質、血常規、凝血功能，尿常規無異常心電圖，胸片正常第7頁/共60頁病例一入院檢查：泌尿系統CT見：左腎積水第8頁/共60頁病例一腎分泌造影第9頁/共60頁病例一逆行尿路造影第10頁/共60頁問題1、請做出診斷？需要與那些疾病鑒別2、治療方案？第11頁/共60頁診斷：腎盂輸尿管連接處梗阻鑒別：上尿路結石，腎囊腫輸尿管狹窄(外傷或手術后外傷或手術后)第12頁/共60頁治療：合并感染、結石、腫瘤者考慮手術切除患腎。有部分腎功能者，盡量保腎，行腎盂輸尿管連接處狹窄切除，多余腎盂切除，輸尿管與腎盂整復吻合術。術后需隨訪。第13頁/共60頁病例二

1、患者胡**，男，78歲；2、主訴：間斷左側腰部絞痛伴惡心嘔吐3天3、現病史：患者3天前出現左側腰部絞痛，疼痛向陰莖放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，無心慌、胸悶，無血尿、尿急、尿痛，無發熱納差、體重下降，今來我院就診。需追問那些病史？第14頁/共60頁病例二既往史:有高血壓病史10年，口服藥治療（藥名不詳），血壓仍有波動.有前列腺增生病史，否認糖尿病、心臟病史，否認手術外傷史，否認藥物過敏史。第15頁/共60頁病例二體檢：T36.5℃P60bpmR20bpmBP180/100mmHg，患者步入病人，神清語利，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未見腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心律齊，未及瓣膜雜音，腹平軟，左腰部有壓痛及叩痛，左輸尿管走行區壓痛，右側正常，膀胱區無充盈，無壓痛，腸鳴音正常，四肢活動自如。

第16頁/共60頁病例二入院后需行哪些檢查？鑒別診斷做何治療？第17頁/共60頁病例二【輔助檢查】1尿常規：可見紅細胞、有感染時可見白細胞和管型。2X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結石的準確部位和影響腎功能的程度。3B超檢查：梗阻明顯時發現腎盂積水，輸尿管擴張，結石部位、大小等。4膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發現，還可以使部分輸尿管結石得以取出。第18頁/共60頁病例二5核醫學檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。6CT檢查：偶對X線平片不顯影的結石可以確診。第19頁/共60頁病例二

輔檢：我院泌尿系B超示：左輸尿管上段結石并左腎重度積水第20頁/共60頁病例二此病例行泌尿系CT：左輸尿管上段結石并左腎積水。尿路平片（KUB）考慮左輸尿管上段結石尿常規：隱血3+，白細胞-第21頁/共60頁KUB第22頁/共60頁CT第23頁/共60頁病例二診斷：左輸尿管上段結石并左腎積水高血壓3級鑒別診斷：輸尿管狹窄，上尿路腫瘤...第24頁/共60頁病例二治療：非手術療法：非手術治療方法：大量飲水，多活動或作跳躍動作，以期結石自行排出。配合中藥和解痙藥效果會更好，定期復查，了解結石位置移動情況。舒張輸尿管可給予黃體酮40mg肌注，每日1次；硝苯地平10mg，每日3次，普魯本辛15mg，每日3次。第25頁/共60頁病例二治療：體外沖擊波碎石：任何部位的輸尿管結石都可采用，結石停留時間長，對比劑通過十分困難的病人，碎石前應將輸尿管導管插至結石上方或將結石推回腎盂后再行沖擊波碎石，梗阻不嚴重，對比劑通過結石處者可直接行沖擊波碎石。第26頁/共60頁病例二治療：手術治療：（1）手術適應證：輸尿管結石直徑大于1cm，或表面粗糙呈多角形，引起輸尿管梗阻，或伴有腎盂腎炎、或腎積水、腎功能損害者；非手術治療3～6個月以上、結石無移動、而且已有腎盂積水者；經常發生絞痛而無法控制者。（2）術式選擇：1）輸尿管切開取石術2）輸尿管鏡下碎石或取石術或經皮腎鏡下碎石取石3）腹腔鏡下輸尿管切開取石術：第27頁/共60頁思考題：雙側上尿路結石的治療原則

第28頁/共60頁雙側輸尿管結石，如果總腎功能正常或處于腎功能不全代償期，血肌酐值<178.0μmol/L，先處理梗阻嚴重一側的結石；如果總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經皮腎穿刺造口，或同時處理雙側結石。第29頁/共60頁雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。武漢現代泌尿外科醫院結石癥主診醫師陳雪珍介紹到，這個治療原則仍堅持由易到難、由主及次的原則。第30頁/共60頁一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。第31頁/共60頁雙側腎結石，一般先治療容易處理且安全的一側，如果腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，建議先行經皮腎穿刺造口，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結石。第32頁/共60頁孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應及時外科處理，如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造口術，待患者一般情況好轉后再選擇適當治療方法。第33頁/共60頁對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質和酸堿平衡紊亂的患者，建議先行血液透析，盡快糾正其內環境的紊亂，并同時行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造口術，引流腎臟，待病情穩定后再處理結石。第34頁/共60頁病例三病史特點：1、患者，夏*，男性，74歲；2、主訴：尿頻、進行性排尿困難6月余；

第35頁/共60頁病例三病史特點：現病史：患者6月前無明顯誘因出現尿頻，夜尿次數明顯增多，4-5余次每晚，排尿時間延長尿線變細、尿等待、排尿滴瀝不盡，無腰腹部疼痛，無血尿、腹痛，無納差、乏力；起病后未行特殊治療，現來我院就診。第36頁/共60頁病例三病史特點：既往史：1968年因十二指腸潰瘍行胃大部分切除術。體檢：皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心率66bpm，各瓣膜區無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢無紅腫、壓痛，關節活動不受限。第37頁/共60頁病例三病史特點：輔檢：門診B超檢查，前列腺增生，膀胱殘余尿150ml第38頁/共60頁病例三病史特點：診斷：前列腺增生并慢性尿潴留；診斷依據：1、患者，夏*，男性，74歲；2、主訴：進行性尿頻伴排尿困難6月余；3、直腸指檢肛門括約肌緊張度正常，前列腺增生II度，雙側腫大、中央溝消失，表面光滑、質韌無壓痛。4、輔檢：門診B超檢查，前列腺增生，膀胱殘余尿150ml第39頁/共60頁病例三鑒別診斷：1、膀胱頸攣縮：多為慢性炎癥所致，發病年齡較輕，多在40-50歲出現排尿不暢癥狀，但前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可以確診。2、前列腺癌：前列腺有結節，質地堅硬或血PSA升高，鑒別需行MRI和系統前列腺穿刺活檢。3、神經源性膀胱功能障礙，癥狀與前列腺增生相似，病人常有中樞或周圍神經系統損害的病史和體征，尿流動力學檢查可以明確診斷。

第40頁/共60頁病例三診療計劃：1、完善檢查，血尿常規，凝血功能，肝腎功能電解質，血糖及PSA、胸片、心電圖，泌尿系B超等。2、擇期手術治療,經尿道前列腺切除術；第41頁/共60頁病例三第42頁/共60頁病例三第43頁/共60頁病例四病史特點：1、患者，覃**，男性，67歲；2、主訴：無痛性肉眼血尿6月3、現病史：患者于6月前無明顯誘因出現肉眼血尿，為全程肉眼血尿，尿中可見血凝塊，無尿痛，尿急，無腰區疼痛、腹痛，無納差、乏力，無惡心、嘔吐、發熱；曾在當地衛生所給予抗炎治療（具體用藥不詳），癥狀好轉。6個月以來，共發作3次，今再次出現血尿來診。第44頁/共60頁病例四病史特點：既往史：否認糖尿病、高血壓及傳染病史，既往“右側腹股溝疝修補術”病史。否認藥物、食物過敏史。體檢：體溫36.7℃，脈搏70次/分（規則）呼吸20次/分（規則），血壓140/78mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，查體合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱：形態對稱，無包塊、無壓痛。胸部：胸廓對稱。呼吸20bpm，節律規整。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。腹對稱、平坦，腹壁柔軟無壓痛、反跳痛，膀胱不充盈，肝、脾和腎未觸及。雙側腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，脊柱彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢無紅腫、壓痛，關節活動不受限。第45頁/共60頁病例四入院診斷：血尿原因待查思考：引起泌尿系統血尿因素？第46頁/共60頁病例四鑒別診斷：(1)上尿路腫瘤：腎盂、輸尿管尿路上皮腫瘤出現的血尿和膀胱腫瘤相似，都表現為無痛性全程肉眼血尿。膀胱腫瘤血尿可同時伴有膀胱刺激癥狀，有時影響排尿，可以尿出血塊或“腐肉”。但腎臟或輸尿管腫瘤一般沒有膀胱刺激癥狀，排尿通暢，尿出的血塊呈條狀，不含“腐肉”。通過影像學檢查以及膀胱鏡檢查可以區分血尿的來源。需要注意的是部分膀胱腫瘤可合并有上尿路腫瘤。第47頁/共60頁病例四(2)非特異性膀胱炎：多為女性，血尿突然發生，常伴隨膀胱刺激癥狀。尿常規檢查可見白細胞、膿細胞，中段尿培養發現細菌生長可確診。第48頁/共60頁病例四(3)尿石癥：一般血尿較輕，以鏡下血尿多見，勞動后可有加重，常伴有尿路結石的疼痛癥狀，根據結石部位不同癥狀表現有區別，膀胱結石可有膀胱刺激癥狀，上尿路結石可有惡心、嘔吐，B超檢查，腹部平片和靜脈腎盂造影檢查可以確診結石。第49頁/共60頁病例四(4)良性前列腺增生：也可以出現無痛性肉眼血尿，往往由于腺體表面靜脈怒張破裂出血引起。由于常常有排尿梗阻癥狀，有時合并感染和結石，血尿癥狀和膀胱腫瘤類似，且兩者也可同時存在。但良性前列腺增生的血尿常為一過性，間歇期長達數月或數年。尿細胞學檢查，尿腫瘤標記物，以及膀胱鏡檢查可以幫助鑒別。第50頁/共60頁病例四(5)腺性膀胱炎：臨床表現和膀胱腫瘤很相似，血尿一般不嚴重，通過膀胱鏡檢查和活檢可以鑒別。(6)尿路結核：常有一般結核感染的全身表現，出現低熱、盜汗、消瘦，血尿終末加重，常合并膀胱刺激癥狀，以尿頻為主。尿中出現結核桿菌，結核桿菌培養可為陽性。膀胱鏡檢查和活檢可以明確診斷。第51頁/共60頁病例四(7)前列腺癌：前列腺癌侵犯尿道和膀胱可以出現血尿，但常伴有排尿困難癥狀。血清前列腺特異抗原（PSA）測定、直腸腔內B超加前列腺活組織檢查等有助于診斷前列腺癌，有時需要行膀胱鏡檢查。第52頁/共