老年患者圍術期麻醉管理指導意見第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》編委會●

執筆人及委員

執筆人：王天龍王東信梅偉歐陽文

委員：衡新華、嚴敏、陳彥青、葛圣金、顧爾偉、郭永清、黑子清、胡雙飛、黃雄慶、紀方、賈慧群、李恩有、李民、李茜、劉靖、劉敬臣、劉新偉、呂黃偉、羅艷、馬琳、馬正良、毛衛克、努爾比艷克尤木、石翊颯、孫玉明、汪晨、王鍔、王國年、王建珍、徐國海、徐慶、薛榮亮、易斌、尹嶺、于金貴、曾慶繁、張潔、趙國慶、左明章、肖瑋●

顧問團

劉進、熊利澤、吳新民、俞衛鋒、鄧小明、李天佐第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二CSA-老年人麻醉學組20122015第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二總綱老年患者術前訪視與風險評估老年患者的術中管理老年患者麻醉后恢復室（PACU）管理老年患者急性術后疼痛管理老年患者術后重癥治療第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二二、老年患者的術中管理第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二老年患者的常規監測/脆弱臟器功能監測

●常規監測

心電圖（ECG）●心率/心律●無創血壓/連續無創動脈血壓/有創動脈血壓●SpO2●體溫●呼吸頻率/節律●尿量等

全身麻醉：FiO2

●PETCO2

●Vt

●PAW●RR●I:E●其它●非必要性監測

麻醉深度●肌松監測。條件具備，強烈建議監測。

未來方向：閉環靶控鎮靜與肌松輸注系統第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二●

脆弱腦功能早期預警監測及干預

實時動脈血壓監測（>基線血壓維護）●

rSO2

●

PaCO2

●

SpO2

●

Hb●FiO2

●

脆弱肺功能早期預警監測及干預

PAW

●

潮氣末二氧化碳波形+PETCO2

●

PaO2/FiO2+PaCO2

●呼吸頻率+節律●肺部聽診●其它

●

脆弱心功能早期預警監測及干預

ECG(II+V5,心肌缺血檢測80%）●心率及心律（術中基線心率維持）

●血壓（20%，脆弱腦:基線血壓以上）

●心臟前負荷：容量指標-SVV,PPV,SV%等;壓力指標：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI●ScvO2/SmvO2●血乳酸●DO2/VO2●cTnI●其它。

干預流程：血管內容量（前負荷）血壓（血管收縮藥）SVI:正性肌力藥物[確保SVI>25ml/(跳.m2)]老年患者的常規監測/脆弱臟器功能監測

第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二●

優選椎管內麻醉，或者外周神經阻滯（特別是術前抗凝患者）

●

椎管內麻醉/外周神經阻滯期間，慎重給與輔助鎮靜與阿片類鎮痛藥物。因骨折行髖關節置換患者可在擺位前實施髂筋膜阻滯以緩解疼痛。

●

如果選擇全身麻醉，優選全靜脈麻醉

適當濃度吸入麻醉藥對圍術期易損臟器具有保護效應

●

麻醉誘導以靜脈麻醉為主，單次靜脈推注，TCI靶控輸注均可采用，但應從低劑量/低血漿濃度開始滴定，直至合適麻醉深度。誘導過程中密切關注循環改變并做及時處置。老年患者麻醉方式選擇

第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二麻醉藥物選擇

以不損害臟器功能為麻醉藥物選擇原則●

脆弱腦功能：慎用影響神經遞質傳遞的抗膽堿藥物東莨菪堿與長托寧，苯二氮卓類藥物；●脆弱肝腎功能：慎用經肝腎代謝的中長效鎮靜鎮痛藥物作為主要麻醉藥物，不經過肝腎代謝的維持肌松藥物可減輕肌松殘余效應?！翊嗳醴喂δ芑蚋啐g患者（>75歲），推薦給與短效鎮靜與鎮痛藥物，以避免蘇醒期對于呼吸功能殘余效應?！褡倒軆嚷樽?外周神經阻滯優選羅哌卡因。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二非全身麻醉方法的術中輔助鎮靜與鎮痛

●

輔助術中鎮靜

有效的椎管內麻醉/外周神經阻滯無需給與輔助鎮靜藥物如果需給予，優選2受體阻斷劑，如右美托咪啶?！褫o助術中鎮痛

在麻醉效果欠缺情況下給與；盡量給與呼吸抑制較輕的阿片類藥物或復合NSAIDS類藥物

如舒芬太尼，從小劑量開始給與（2.5μg),總劑量不超過0.10.2μg/kg;

輔助鎮痛期間嚴密監測患者的呼吸以及脈搏氧飽和度的變化如果輔助鎮痛已經出現呼吸抑制趨向，應盡快改為全身麻醉。第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二

術中輸液輸血管理

●

首選液體類型

乳酸林格式液體，或醋酸林格式液體

大型手術圍術期復合膠體溶液：

術后轉歸影響不弱于單純晶體溶液●

術前脆弱腎功能患者：

腎損傷，腎功能不全及腎透析：慎用膠體溶液

術前并存嚴重膿毒癥患者：

慎用膠體溶液。第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二目標導向液體管理策略●

機械通氣條件：Vt>8ml/kg●無嚴重心臟瓣膜疾病

SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)

可診斷容量不足

容量沖擊試驗：

5min以上輸注3ml/kg(標準體重），SV%是否>10%

如果>10%,容量沖擊試驗陽性，可重復直至<10%;

維持量;12ml/kg/hr。●

非機械通氣麻醉：容量沖擊試驗，方法如上?！?/p>

基于GDT的血流動力學處理流程：

容量狀態●若血壓<基線血壓80%，縮血管藥物●若SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力藥物第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二液體反應性指標與組織灌注最優化如何評估？DO2/VO2平衡是關鍵DO2=CO×CaO2×10

=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2)×10

如果患者SaO2為100%,微創手術出血量較少，可簡化為：

=HR×SV×Hb×1.39×10

老年患者95%以上均存在左心室舒張功能障礙，圍術期管理中需要維持HR在基線心率，依賴增快心率達到DO2最大并不現實，因此DO2維持最優化取決于SV的最大化=HR×SV×Hb×1.39×10SV最大化需要GDFT的液體反應性指標術中維持正常第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二左心前負荷每搏量?SV?SV?P=每次機械通氣引起前負荷的變化?P?P

呼吸導致每搏量的變化可判斷當前所處FS曲線的具體位點SVV<13%;PPV<10%,ΔSV<10%GDFT指標與最優SV的關系SVV>13%;PPV>10%ΔSV>10%第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二●達到DO2最優化后，確保組織灌注最優化還需考慮：

老年患者的血管張力

胃腸疾病相關的血管張力降低比較常見

預防性縮血管藥物應用應成為常規

臟器的灌注壓力

高危臟器為血壓維護的底線

并存高危腦功能與高危腎功能患者-基線血壓第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二無監測設備的容量管理策略●

腹腔鏡外科手術

參考輸液量：35ml/(kg.hr)[標準體重]●

開腹手術

參考輸液量：57ml/(kg.hr)●

圍術期預防性輸注縮血管藥物：

降低為維持血壓對容量的過度依賴致容量過負荷

推薦縮血管藥物：去甲腎上腺素●甲氧明●苯腎第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二原則

●微創、低創傷性手術以降低圍術期大量出血的風險

●盡量限制異體血的輸注

●非腫瘤外科手術強烈建議自體血回收

●輸注異體血前，血紅蛋白濃度測定

●大出血時強化凝血因子補充，有條件TEG導向出凝血管理

●強化體溫維護以降低出血量和異體血輸注風險術中輸血與凝血管理

第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二DO2=COCaO210

=HRSV(Hb1.39SaO2+0.003PaO2)

=HRSVHb1.39SaO2

●如果術中肺功能正常，SaO2=100%

術中DO2取決于CO和Hb

●如果無明顯出血，Hb正常

術中DO2取決于CO，即HR和SV

●基于保持老年患者術中心率為基線心率

HR不變，則CO取決于SV

SV：前負荷（容量）●心肌收縮力●后負荷

●如果術前EF%正常，SV正常取決于前負荷

即維持適當前負荷即可維持SV正常

目標導向液體管理維持術中DO2正常的關鍵基于全身氧供需平衡的血流動力學管理第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學管理●

脆弱心功能

GDT容量管理●基線心率●基線血壓維持（心腦共保護）●

脆弱腦功能

血壓維護：基線血壓+20%,或rSO2指導

正常偏高PaCO2,SpO2與Hb●

脆弱腎功能

慎用膠體溶液●

GDT容量管理●基線血壓（縮血管藥物非禁忌）●

SVI/CI維護●脆弱肝功能

慎用膠體溶液●GDT容量管理●縮血管藥物使用維持血壓●TEG導向出凝血管理第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二術中常見心律失常病因分析與處理●常見心律失常：

心動過速●室性早搏●房顫等●常見原因：

缺氧●電解質異?！穸趸夹罘e●麻醉鎮痛深度過淺●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等●并存冠心病患者心律失常：

室性早搏●逆轉快心率與低血壓（病因處置）●藥物（利多卡因，胺碘酮）第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二術中機械通氣期間通氣參數的設定與肺功能保護

●

術前并存氣道高反應，建議給予糖皮質激素，I.V

甲強龍12mg/kg,或氫化可的松100200mg

●

低潮氣量（68ml/kg)●中度PEEP（58cmH2O)

●復張性手法（35次/min)

●

FiO2<60%

●I:E-1:2.02.5

●

術中實施目標導向或者限制性液體管理方案

●

術中存在外科相關急性炎性反應-積極抗炎治療

●

術前并存左心室舒張功能障礙患者-術中維持基線心率

●

術前并存心肌收縮功能障礙（EF<50%）患者-術中監測每博量

（SV）及心輸出量（CO），必要時正性肌力藥物支持

目的：防止肺靜脈及肺循環淤血，肺通氣/血流比失調

氧合指數惡化。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二術中體溫監測與維護

●

術中體溫監測應該成為老年患者常規監測項目●

術中低體溫可導致多重并發癥發生，即使輕度低體溫（34360C）●

采取術中體溫監測與保溫措施，維持術中體溫在360C以上第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二術中麻醉深度監測

●

老年脆弱腦功能以及肝腎代謝功能減退增加麻醉用藥的敏感性，如鎮靜藥物；●

麻醉鎮靜過淺可導致術中知曉，過深術中循環不穩定，術后譫妄，POCD，甚至遠期死亡率增加；●

如果具備條件，麻醉鎮靜深度監測應該成為常規項目●

閉環靶控鎮靜輸注系統是未來方向。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二術中肌肉松弛藥物合理應用、肌松監測

與殘余肌松效應處置

●術后殘余肌松在老年患者更為常見●具備條件下，肌松監測應該成為常規監測項目●殘余肌松效應的逆轉：新斯的明+阿托品，或者新斯的明+格隆溴銨布瑞婷（未來）量化肌松監測系統降低圍術期肌松藥用量以及殘余肌松發生率●喉罩使用可降低肌松藥物用量●老年患者呼吸中樞對鎮靜和鎮痛藥物的敏感性，顯著降低肌松藥物用量第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二特殊老年患者的麻醉

第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二

近期（<3個月）腦卒中患者的麻醉管理

●

術前并存腦卒中患者行非腦血管干預手術，圍術期死亡率高達25%●

麻醉管理核心內容：

●術前充分的腦功能以及相關疾病狀態評估

充分術前圍術期風險家屬告知

●圍術期患者血壓保持在平靜狀態血壓+20%范圍

●如果條件允許，監測近紅外光譜無創腦氧飽和度

●術中調整通氣參數維持PaCO2在4045mmHg

●術中需進行常規麻醉深度監測

●加強循環與心功能監測可對腦氧供需平衡維持提供保障●術中確保適當SpO2和Hb，防止CaO2過低

●有效防止圍術期炎性反應對血腦屏障的進一步損害

●術中積極保溫，維持體溫在36℃以上

●盡量在手術結束后拔除人工氣道，回PACU或者ICU繼續觀察

●術后提供有效的術后鎮痛，防止循環波動和高凝狀態。

第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二近期急性心肌梗死患者的麻醉管理

●急性心梗后46周不推薦行擇期手術限期手術及急診手術除外●

麻醉管理核心：●術前充分的心功能及全身狀況評估，向家屬交代麻醉風險

●加強影響心臟功能的三項指標精確監測：前負荷（GDT）●后負荷●心臟收縮功能處理流程：前負荷血壓（降低>基線20%）心臟收縮功能[SVI<25ml/(min.m2)]

有條件下TEE

●

連續或間斷監測全身氧供需平衡指標：ScvO2,血乳酸等

●

實施目標導向液體管理，防止輸液過度

●

采取微創或者限制性外科創傷手術方式。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理

●合并哮喘，COPD或者近期（<1個月)急性上呼吸道感染等疾病的老年患者，均存在氣道高反應性狀態?！?/p>

氣道高反應性患者易于在圍術期發生嚴重氣道事件，如支氣管痙攣，寂寞肺?！窆芾硪c：

●術前充分的呼吸道疾病評估，并向家屬交代麻醉風險

●避免誘發過敏性介質釋放的麻醉藥物以及其它藥物●麻醉誘導前完成糖皮質激素給與，如甲基強的松龍12mg/kg,或者琥珀酸氫化可的松100200mg，I.V

●術中完善的呼吸功能監測，如PAW，PETCO2等

●肺部聽診：術中嚴重氣道事件診斷方法

●麻醉方式依據手術方式及氣道發生支氣管痙攣的風險程度而定

●術中出現支氣管痙攣，給與小劑量腎上腺素510μg/次，I.V，可多次或連續輸注直至哮鳴音消失；可追加糖皮質激素

●優化肌松藥物使用時機及劑量，避免新斯的明拮抗

●如可能術后盡早拔管，術后PACU或ICU繼續監護第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二

老年患者蘇醒期的管理第31頁，共35頁，2023年，2月