序號：編碼:第五屆北京市大學生節能節水低碳減排

社會實踐與科技競賽作品申報書【社會實踐調查報告類】作品名稱：?學校全稱：申報者姓名：D.競賽組織委員會秘書處資格和形式審查意見組委會秘書處資格審查意見審查人（簽名）年月日組委會秘書處形式審查意見審查人（簽名）年月日組委會秘書處審查結果口合格口不合格負責人（簽名）E.競賽專家委員會函評意見.申報者應在認真閱讀此說明各項內容后按要求詳細填寫。.申報者在填寫申報作品情況時須完整填寫A、B表格。.表內項目填寫時一律用鋼筆或打印，字跡要端正、清楚。.序號、編碼由組委會填寫。.社會實踐調查報告及所附的有關材料必須是中文，請以宋體小四號、1.5倍行距打印在A4紙上，附于申報書后，字數在5000字以內。.作品申報書須由一位具有高級專業技術職稱的專家提供推薦意見。.其他參賽事宜請向本校競賽組織協調機構咨詢。參賽作品原創性聲明鄭重承諾：我們提交的參賽作品：從調查數據到報告內容均為原創。我們對作品擁有完整、合法的著作權和及其他權益。我們絕無侵害他人合法權益行為和違反相關法律法規的行為，若由此導致的一切后果和法律糾紛，責任由我們自行承擔。指導教師：項目負責人:2023年月日A.作品作者團隊情況申報說明：.必須由申報者本人按要求填寫，信息填寫必須完善無空白，否則視為無效；.申報者代表必須是作者中第一作者，其他作者按作品作者排序依次排列；.本表中的學籍管理部門簽章視為對申報者情況的確認。申報者代表情況姓名性別出生年月學校系別、專業、年級學歷學制入學時間作品名稱通訊地址郵政編碼移動電話常住地通訊地址郵政編碼住宅電話其他作者情況姓名性別年齡專業所在單位姓名指導者情況通訊地址所在院（系）郵政編碼固定電話移動電話資格認定學校學籍管理部門意見以上作者為2023年5月10日前正式注冊在校的全日制高等學校中國籍本科生。（本科生學籍管理部門簽名蓋章）：年月曰學校教務處或團委意見本作品是否為課外學術科技或社會實踐活動成果。口是口否（簽名蓋章）：年月曰性別職稱B.申報作品情況（社會實踐調查報告類）說明：1.必須由申報者本人填寫；2.本部分中的管理部門簽章視為對申報者所填內容的確認。作品名稱作品所屬領域□環境類口能源類口企業命題類作口口口摘要（500字以內）作品的科學性、先進性及獨特之處（200字以內）作品的實際應用價值和現實指導意義（200字以內）社會調查的資料來源證明材料。（可另附頁）調查方式主要調查單位

及調查數量省（市）（街）調查方式主要調查單位

及調查數量省（市）（街）單位調查單位口會議口圖片、照片口書報刊物□統計報表口影視資料口文件口集體組織口自發口其它—縣（區）鄉（鎮）村郵編姓名電話—個人次學校管理部門

推薦意見簽字（蓋章）C.推薦者情況及對作品的說明說明：.由推薦者本人填寫；.推薦者必須具有高級專業技術職稱，并是與申報作品相同或相關領域的專家學者或專業技術人員（教研組集體推薦亦可）；3.推薦者填寫此部分，即視為同意推薦；4.推薦者所在單位簽章僅被視為對推薦者身份的確認。推薦者情況姓名性別年齡職稱工作單位通訊地址郵政編碼單位電話住宅電話推薦者所