無痛取卵麻醉流程第1頁/共45頁

前言門診全面開展中小型手術(shù)已是現(xiàn)代綜合醫(yī)院發(fā)展的一項(xiàng)新動(dòng)向。近年歐美各國正在大力開展此方面工作，建立了晝間手術(shù)門診（Daysurgery/Samedaysurgery

）。第2頁/共45頁

英國哥倫比壓省1977年門診手術(shù)已高達(dá)51.1%,美國1985年，門診手術(shù)僅占所有擇期手術(shù)的34%，現(xiàn)在，門診手術(shù)占所有擇期手術(shù)的60%以上，預(yù)計(jì)很快會(huì)升至70%以上。第3頁/共45頁門診手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)從國家的角度講:(1)可節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用,(2)可緩解醫(yī)院床位的緊張,(3)國家可降低新建醫(yī)院的投資,(4)解決老百姓看病貴,看病難問題。第4頁/共45頁門診手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)從病人的角度講：

(1)可顯著緩解病人等手術(shù)的時(shí)間,(2)解除病人住院必須臥床休息的戒律,(3)避免病人與親屬分離,(4)降低交叉性醫(yī)院性感染的機(jī)會(huì)第5頁/共45頁門診手術(shù)麻醉的條件（1）有資格的麻醉科醫(yī)師（2）儀器設(shè)備齊全（3）手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作熟練（4）有家屬陪同（5）交通電訊方便第6頁/共45頁（一）人員要求

持有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書

3年以上住院麻醉醫(yī)師并能獨(dú)立承擔(dān)全身麻醉能對(duì)受術(shù)者進(jìn)行術(shù)中全程監(jiān)護(hù)、術(shù)后麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)能獨(dú)立處置術(shù)中、術(shù)后突發(fā)的麻醉意外的搶救麻醉醫(yī)師和施術(shù)醫(yī)師應(yīng)配合默契、合理減少藥物用量、縮短手術(shù)時(shí)間第7頁/共45頁（二）設(shè)備要求

麻醉機(jī)供氧設(shè)備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）監(jiān)護(hù)儀（心電圖，血氧飽和度，血壓）人工氣道（口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管導(dǎo)管等）喉鏡吸痰器（或負(fù)壓吸引器）、吸痰管心臟除顫器具有術(shù)后康復(fù)室或術(shù)后觀察室第8頁/共45頁（三）必備藥品

緊急插管藥品心肺復(fù)蘇藥品其他治療藥品

如：阿托品、可拉明、腎上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、納洛酮、氟馬澤尼、新斯的明、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、麻黃素、去甲腎上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶體和膠體靜脈輸液等。第9頁/共45頁（四）管理要求

具有麻醉意外搶救的應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行麻醉相關(guān)核心制度第10頁/共45頁（五）適應(yīng)證

自愿要求接受取卵手術(shù)且無禁忌證自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定的“術(shù)前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”I—II級(jí)第11頁/共45頁（六）禁忌證

各種疾病的急性階段生殖器炎癥，未經(jīng)治療全身健康狀況不良，不能耐受手術(shù)和麻醉有麻醉禁忌證（過敏體質(zhì)、過敏性哮喘史、麻醉藥過敏史）術(shù)前未禁食、禁水術(shù)前兩次（間隔4h）測量體溫，均在37.5℃以上

（受術(shù)者必須具有適應(yīng)證且無禁忌證時(shí)，才能在門診接受應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)）

第12頁/共45頁（七）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視---放松、悠閑和關(guān)懷

（1）術(shù)前麻醉醫(yī)師須對(duì)受術(shù)者進(jìn)行與麻醉相關(guān)的病史問診和體檢，進(jìn)行麻醉前評(píng)估并提出麻醉計(jì)劃

（2）術(shù)前受術(shù)者須簽署手術(shù)同意書及麻醉知情同意書第13頁/共45頁（七）術(shù)前準(zhǔn)備按照指南選擇性進(jìn)行一些必要的檢查（1）對(duì)受術(shù)者做體格檢查、婦科檢查、測血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重（2）血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖和傳染病檢查第14頁/共45頁

禁食與住院患者接受麻醉時(shí)的要求相同術(shù)前受術(shù)者須禁食固體食物（包括牛奶）8小時(shí)、禁飲清亮飲料4小時(shí)術(shù)前受術(shù)者排空膀胱

（七）術(shù)前準(zhǔn)備

第15頁/共45頁（八）麻醉步驟

麻醉前建立外周靜脈通路由專業(yè)麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)痛術(shù)中持續(xù)對(duì)受術(shù)者的心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測。嚴(yán)密觀察受術(shù)者對(duì)麻醉藥的反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)適量使用麻醉藥物。術(shù)中使受術(shù)者持續(xù)面罩吸氧，保持上呼吸道通暢。須密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時(shí)置入人工氣道和輔助呼吸要求記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的基本生命體征、給藥量及麻醉方式，按要求填寫麻醉記錄單第16頁/共45頁（九）麻醉誘導(dǎo)及維持

應(yīng)用靜脈全身麻醉靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用不推薦使用氯胺酮、安定和哌替啶第17頁/共45頁

門診手術(shù)的理想麻醉藥是什么？第18頁/共45頁

門診手術(shù)麻醉特點(diǎn)是要求患者術(shù)后早期離開。因此理想的麻醉藥應(yīng)該是：

1、起效迅速

2、能快速恢復(fù)到術(shù)前清醒、安靜的水平

3、對(duì)心血管和呼吸功能無有害影響

4、能提供術(shù)中遺忘、鎮(zhèn)痛、肌松，并且有抗惡心、嘔吐的特征

到現(xiàn)在仍然沒有一種如此神奇的藥物存在第19頁/共45頁我們的用藥目前常用：噴他佐辛30mg+丙泊酚200mg第20頁/共45頁術(shù)后管理疼痛術(shù)后惡心嘔吐出院標(biāo)準(zhǔn)第21頁/共45頁

惡心、嘔吐的原因是什么？哪些措施可降低其發(fā)生率或嚴(yán)重程度第22頁/共45頁

是門診患者最常主訴的并發(fā)癥，也是門診患者術(shù)后住院的主要原因第23頁/共45頁

病人相關(guān)因素手術(shù)操作相關(guān)麻醉藥物其他因素肥胖斜視矯正術(shù)依托咪酯術(shù)中血液進(jìn)入胃腸道妊娠腹腔鏡手術(shù)氯胺酮未控制的疼痛暈動(dòng)病史擴(kuò)張宮頸及刮宮術(shù)阿片類藥物體位變化過快既往術(shù)后嘔吐病史睪丸固定術(shù)N2O較早下床活動(dòng)飽胃曲張靜脈切除術(shù)肌松藥較早進(jìn)食焦慮耳部手術(shù)吸入麻醉藥全身性低血壓女性空氣進(jìn)入胃腸道迷走神經(jīng)興奮月經(jīng)周期的4-5天抗膽堿酯酶藥糖尿病年齡（2歲以下很少見）引起術(shù)后惡心和嘔吐的因素第24頁/共45頁

防治PONV指南危險(xiǎn)因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術(shù)后使用阿片藥物低風(fēng)險(xiǎn)20％1個(gè)危險(xiǎn)因素未預(yù)防性用藥中度風(fēng)險(xiǎn)40％2個(gè)危險(xiǎn)因素1種止吐藥高風(fēng)險(xiǎn)60％3個(gè)危險(xiǎn)因素2種止吐藥極高風(fēng)險(xiǎn)>80％>4個(gè)危險(xiǎn)因素3種止吐藥復(fù)合其它手段止吐藥物：5－HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿、NK1拮抗劑、乘暈寧、異丙嗪（僅在補(bǔ)救時(shí)用）補(bǔ)充措施：P6穴位針灸刺激其它干預(yù)措施：補(bǔ)液治療、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域麻醉、全靜脈麻醉

第25頁/共45頁

藥物種類與藥物藥物劑量和給藥途徑苯扎明類成人10~20mg靜注

甲氧氯普胺兒童0.1~0.2mg/kg靜注酚噻嗪類

甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg靜注/肌注類固醇成人4~10mg靜注

地塞米松兒童0.5~1.0mg/kg靜注5-羥色胺拮抗藥成人1~4mg/40~80kg靜注

昂丹司瓊兒童0.1mg/kg靜注擬交感神經(jīng)藥

麻黃堿10~25mg/70kg靜注/肌注抗膽堿能類

東莨菪堿片經(jīng)皮給予0.5mg,3天以上

術(shù)后惡心和嘔吐的預(yù)防和治療第26頁/共45頁

患者離開門診手術(shù)中心前必須達(dá)到的出院標(biāo)準(zhǔn)是什么?第27頁/共45頁門診手術(shù)安全出院指南

穩(wěn)定的生命體征,每15min測定一次,共4次能夠說出時(shí)間、地點(diǎn)，人物（或是恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)）借助最低限度的幫助能夠行走（要考慮術(shù)前狀態(tài)）能夠忍受惡心，無嘔吐動(dòng)作疼痛已充分控制無出血有能陪患者回家并留在患者身邊的人能夠口服液體（可選擇的）能夠排氣（婦科手術(shù)、泌尿生殖器手術(shù)、腹股溝和會(huì)陰手術(shù)之后，椎管內(nèi)麻醉后）第28頁/共45頁（十）安全離院標(biāo)準(zhǔn)

生命體征平穩(wěn)1小時(shí)以上定向力恢復(fù)，意識(shí)清晰，可以自行穿衣行走基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血由負(fù)責(zé)的成年人陪伴離院后出現(xiàn)緊急情況時(shí)可雙方聯(lián)系經(jīng)麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師認(rèn)可

第29頁/共45頁

全身麻醉并發(fā)癥及處理第30頁/共45頁全身麻醉并發(fā)癥

呼吸抑制，呼吸暫停喉痙攣、支氣管痙攣胸壁肌肉僵硬反流、誤吸過敏/類過敏反應(yīng)/過敏性休克惡心嘔吐術(shù)后遲發(fā)性呼吸抑制心律失常、心臟驟停第31頁/共45頁呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥全麻較常見和嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要是指氣道梗阻、喉痙攣、呼吸抑制、肺誤吸等。如處理不及時(shí)可引起缺氧甚至危及生命嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速處理是確保病人安全度過全麻過程的關(guān)鍵第32頁/共45頁氣道梗阻梗阻不嚴(yán)重者可無明顯癥狀，梗阻嚴(yán)重者可呈現(xiàn)呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力高、缺氧紫紺、心率增快和血壓降低如處理不及時(shí)可危及患者的生命第33頁/共45頁氣道梗阻的處理及時(shí)清理呼吸道分泌物，確保呼吸氣道的通暢向前向上托起下頜或給予置入鼻咽或口咽通氣道，使患者頭偏向一側(cè)并后仰或側(cè)臥全麻術(shù)后患者下頜骨和舌肌松弛，會(huì)因仰臥位時(shí)在重力作用下舌體墜向咽腔，側(cè)臥位可開放氣道，可減少或避免舌根后墜引起的氣道梗阻第34頁/共45頁喉痙攣喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至完全性的呼吸道梗阻原因：氣道內(nèi)操作，常在淺麻醉下或缺氧時(shí)刺激喉頭而誘發(fā)。氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)；搬動(dòng)患者等表現(xiàn)：呼吸困難，吸氣時(shí)有雞鳴聲，可因缺氧而發(fā)生紫紺第35頁/共45頁喉痙攣的處理輕度喉痙攣，經(jīng)面罩加壓純氧吸入，輕提下頜可緩解。中度喉痙攣，立即停止一切刺激，請(qǐng)求他人協(xié)助處理加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解對(duì)上述處理無效或嚴(yán)重喉痙攣者，可靜注琥珀膽堿0~20mg后行氣管內(nèi)插管第36頁/共45頁呼吸抑制呼吸抑制表現(xiàn)為淺快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通氣障礙，嚴(yán)重者致呼吸暫停，患者出現(xiàn)漸進(jìn)性低氧血癥和高二氧化碳血癥常由于術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾病麻醉藥因素：全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥第37頁/共45頁呼吸抑制的處理立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通氣道如無效，可插入喉罩，施行人工輔助呼吸必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管第38頁/共45頁惡心嘔吐和誤吸麻醉藥物抑制或手術(shù)創(chuàng)口疼痛刺激均可引起全麻術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃排空有影響，使胃腸蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)積存大量液體，術(shù)后病人煩躁，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可導(dǎo)致嘔吐，以術(shù)后2h內(nèi)嘔吐最明顯，處理不及時(shí)可引起誤吸、窒息、甚至危及生命肺誤吸是指由于患者咽喉反射遲鈍或消失，嘔吐或胃腸內(nèi)容物反流進(jìn)入氣道造成氣道阻塞或吸入性肺炎第39頁/共45頁預(yù)防成人應(yīng)禁食6～8h，禁水4h術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,iv術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)用抗膽堿藥物：阿托品，長托寧等

第40頁/共45頁肺誤吸的處理加強(qiáng)全麻術(shù)后蘇醒期的監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)后2h內(nèi)嘔吐的監(jiān)護(hù)，可有效防止誤吸、窒息的發(fā)生一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)頭低側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，清理