一、常用的外周血管穿刺途徑橈動脈穿刺途徑股動脈穿刺途徑現在是1頁\一共有43頁\編輯于星期二冠脈內介入診療冠脈造影術冠脈內超聲檢查術經皮腔內冠狀動脈球囊成形術冠脈內支架植入術激光心肌血運重建術現在是2頁\一共有43頁\編輯于星期二二、護理要點現在是3頁\一共有43頁\編輯于星期二（一）穿刺局部的護理

動脈壓迫止血器的應用現在是4頁\一共有43頁\編輯于星期二（一）穿刺局部的護理

股動脈無創止血貼的應用

產品：美國Angiotech公司研制的威派（V+PAD）原理：股動脈止血貼V＋PAD是一種新型、無創的股動脈穿刺點的止血工具，由三層薄紗布縫合而成，內含能促進止血和凝血過程的親水混合物。親水混合物中的殼聚糖乳酸鹽（帶正電荷）通過吸附血小板（帶負電荷）至穿刺道，穿刺道暴露的膠原蛋白引起血小板快速反應從而加速血小板聚集，并啟動內源性凝血機制，引發凝血級聯反應，最終達到快速止血的效果。

何新榮，單文生.股動脈無創止血貼用于冠狀動脈介入術后止血的臨床觀察，解放軍護理雜志，2010,27（9B）：1376-1378現在是5頁\一共有43頁\編輯于星期二（一）穿刺局部的護理

股動脈無創止血貼的應用使用方法：術側下肢伸直位，將威派股動脈無創止血貼覆蓋穿刺針上方→拔除鞘管→將血液滴在止血貼上或穿刺針眼處浸濕約銅錢大小→按壓數分鐘→紗布覆蓋止血貼。臨床效果：按壓結束后，即可取30°半臥位。1h后可取90°坐位，肢體不用制動。數小時后護理人員指導患者下床活動。（最短1.5h）

何新榮，單文生.股動脈無創止血貼用于冠狀動脈介入術后止血的臨床觀察，解放軍護理雜志，2010,27（9B）：1376-1378現在是6頁\一共有43頁\編輯于星期二朱中生，陳紹良等.經股動脈行介入診療術后股動脈止血貼的應用，介入放射學雜志2010，19（1）：9-11羅月英，王志令等.動脈封堵止血貼應用于經股動脈介入術后的臨床觀察，中國醫療設備，2010，25（02）：81-82現在是7頁\一共有43頁\編輯于星期二局部出血傾向的觀察：

在觀察傷口有無出血時,一定要與對側比較,盡早發現隱性出血。所有介入診療術后的患者，拔除鞘管后1小時內觀察傷口和生命體征1次/15min。現在是8頁\一共有43頁\編輯于星期二肝素鈉靜脈注射100U/kg、200U/kg或400U/kg，半衰期分別為56、96、152分鐘。方法常規股動脈穿刺的160例患者分為4組,術后人工壓迫5-15分鐘,然后用“8”字形彈力繃帶加壓包扎,分別包扎1、2、4、8小時,觀察4組患者出血等相關并發癥情況。結果4組患者術后穿刺點出血發生率差異均無顯著性意義(P>0.05)。結論采用“8”字形彈力繃帶加壓包扎1小時,即能達到預防穿刺點出血的目的,有效減少并發癥的發生,減輕了患者的痛苦。

鄭萍,蔣輝等，股動脈穿刺術后穿刺點包扎時間與止血效果觀察，實用醫院臨床雜志2009，6（6）：59-60.現在是9頁\一共有43頁\編輯于星期二（二）肺栓塞的預防相關因素：術后止血對靜脈的壓迫；術后肢體制動；臥床等。預防措施：術前術中術后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高危患者可采用橈動脈入路。因為出血而延長下肢制動時間,則應定時按摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動作,促進靜脈血液回流現在是10頁\一共有43頁\編輯于星期二（三）假性動脈瘤的護理假性動脈瘤因血管壁部分裂傷或內膜層撕裂傷所致，血從動脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴大破裂，或血塊機化成為結締組織的壁，而成為具有收縮期搏動的腫塊。

現在是11頁\一共有43頁\編輯于星期二（三）假性動脈瘤的護理假性動脈瘤特點為在血管外存在一個或多個腔隙(瘤腔),內部有血流流動,并經通道(瘤頸部)與動脈相連,收縮期動脈血經過瘤頸部進入瘤腔,舒張期血流回到動脈內。假性動脈瘤的產生主要是由于穿刺過程中存在著反復穿刺,使鄰近的動脈血管受損；壓迫止血部位不當或不完全；患者患肢未能完全制動,活動過早引起動脈瘤。雖然較小的股動脈假性動脈瘤有可能自然愈合,但由于股動脈與假性動脈瘤之間存在著較大的壓力差,假性動脈瘤有進一步擴大和破裂的危險,因此一旦診斷明確,仍應早期治療.現在是12頁\一共有43頁\編輯于星期二加壓包扎對假性動脈瘤的效果？現在是13頁\一共有43頁\編輯于星期二現在是14頁\一共有43頁\編輯于星期二假性動脈瘤體積過大、瘤頸部寬度較寬、瘤頸部長度較短、瘤腔離體表較遠及抗凝藥物抗血小板藥物的使用等,壓迫治療假性動脈瘤難以奏效。現在是15頁\一共有43頁\編輯于星期二目前國外許多醫療機構已將超聲引導下注射凝血酶治療作為股動脈假性動脈瘤的首選方法。現在是16頁\一共有43頁\編輯于星期二超聲引導下瘤腔內注射凝血酶治療動脈假性動脈瘤是目前治療此病的最佳方法之一,治愈率達96%,明顯高于超聲引導下加壓治療,且瘤腔內血栓形成時間也明顯縮短,瘤腔內血栓形成時間平均僅為6s。需絕對臥床休息,患肢伸直制動2h。廖秀杰,羅捷等,彩色超聲引導下注射凝血酶治療假性動脈瘤的護理，護理研究2010，8（24）8上旬版：2030-2031現在是17頁\一共有43頁\編輯于星期二現在是18頁\一共有43頁\編輯于星期二現在是19頁\一共有43頁\編輯于星期二（四）造影劑腎病（CIN)的預防

短期強化飲水的護理

靜脈補液一般被認為是預防CIN的經典手段，但長時間的補液給患者帶來諸多不便。因此經口水化治療CIN的發生是完全可行并十分必要。現在是20頁\一共有43頁\編輯于星期二

術后1、2、3小時內每小時飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術后3h尿量達800ml為標準。高瑞雪，李明子.術后不同飲水方法對減輕冠狀動脈介入術后造影劑相關性腎損傷的效果及護理.中華護理雜志，2009,4（4）：293-296現在是21頁\一共有43頁\編輯于星期二三碘化非離子型X射線對比劑：優維顯、歐乃派克優維顯——清除半衰期約為2小時，注射后3小時內清除約60%的劑量。歐乃派克——24小時內以原狀在尿中排出的近乎100%，尿中碘海醇濃度最高的情況出現在注射后1小時。

這類造影劑均在3小時內排出大部分代謝產物，故3小時內保證足夠的飲水量和尿量非常重要。現在是22頁\一共有43頁\編輯于星期二（五）低血壓的觀察低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。對于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認真對照其基礎血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準確判斷早期低血壓。現在是23頁\一共有43頁\編輯于星期二冠心病介入診療術后低血壓發生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內血栓形成心包填塞其它現在是24頁\一共有43頁\編輯于星期二血容量不足是導致低血壓和休克的主要原因之一由于患者術前精神緊張，出汗多進食少，入液量少，術中、術后失血，血腫以及造影劑致高滲性利尿，造成有效循環血量減少，手術應激等造成機體體液丟失，而引起血容量不足導致低血壓和休克。現在是25頁\一共有43頁\編輯于星期二低血容量是急診PCI術后發生低血壓和休克的主要原因，而且多發生于術后4小時之內。PCI術后常需肝素化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴容后均能迅速好轉,值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進行性下降)。現在是26頁\一共有43頁\編輯于星期二血管迷走反射是引起低血壓和休克的又一常見原因。拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術后1次大量飲水,可使胃腸道突然擴張,或因術后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經行走于迷走神經),引起迷走神經興奮,導致迷走反射,引起血壓下降。現在是27頁\一共有43頁\編輯于星期二血管活性藥物的使用

接受心血管介入治療的患者術前、術中及術后由于心絞痛發作使用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、鎂極化液類藥物可引起血壓下降。因這些藥物在擴張冠脈緩解心絞痛的同時也擴張了周圍血管使血管擴張,回心血量減少,而導致低血壓和休克。現在是28頁\一共有43頁\編輯于星期二再灌注損傷缺血/再灌注損傷可以導致心肌微循環障礙,加重缺血心肌損害,使左室收縮功能障礙,發生嚴重心律紊亂,引起急性低血壓。再灌注損傷經多巴胺維持血壓、補液、FDP(1,6一二磷酸果糖)營養心肌,低分子肝素抗凝等治療。FDP能改善心源性休克的血液動力學指標,在急性心肌梗死以及冠脈搭橋術(CABG)中的使用也提示其有較好的抗缺血再灌注損傷的作用。現在是29頁\一共有43頁\編輯于星期二急性冠脈支架內血栓形成

由于PCI圍手術期抗凝不足,或操作者缺乏經驗和選擇器械不當,以及患者本身高凝體質等因素,發生支架內急性血栓形成,導致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。現在是30頁\一共有43頁\編輯于星期二心包填塞

由于選用球囊直徑過大,充盈壓力過高致冠狀動脈破裂或由于導絲操作不當穿破血管壁,出現心包填塞,左室舒張功能受限,循環血量減少,導致低血壓發生。現在是31頁\一共有43頁\編輯于星期二其它心律失常、心功能不全等。緩慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心臟血液動力學紊亂，導致低血壓，并常發生在閉塞血管的PCI之后，特別是右冠動脈。現在是32頁\一共有43頁\編輯于星期二護理要點：術后前4小時內慎用利尿劑，如果利尿劑用量較大，補充液體又不夠充分，則容易發生低血壓和休克。術后輸液晶體與膠體之比應為2:1，24小時總量應根據患者心功能狀況與術中造影劑用量而定。血容量不足的情況更易出現于術后4小時之內，因此，建議在術后4小時內輸液量達到24小時輸液總量的1/3。尤其是1小時內，在觀察到尿量正常、心功能好的情況下可快速補充液體300-500ml.現在是33頁\一共有43頁\編輯于星期二術后排尿困難者及時處理,行導尿時1次放尿應<500ml。為使造影劑盡快排出,術后3h尿量達800ml為標準。術后30min至3h,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內出血。術后4h時護理最關鍵的時期，術后4h內應30min測血壓1次。現在是34頁\一共有43頁\編輯于星期二（六）心律失常的觀察再灌注心律失常的發生與冠脈閉塞后心肌缺血時間的長短有著一定的關系，6h內恢復梗死相關血管血流者再灌注心律失常發生率顯著高于6h以上開通者。多支血管病變者再灌注性心律失常發生率高于單支血管病變者;前降支梗死發生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常為主，易出現室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動；而右冠狀動脈、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以緩慢型再灌注心律失常為主，如竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯。現在是35頁\一共有43頁\編輯于星期二急性前壁心肌梗死伴右束支傳導阻滯急性前壁心肌梗死伴右束支傳導阻滯患者占總急性心肌梗死患者的比例不高，但有高達一半的患者出現惡性臨床事件。急性心肌梗死出現右束支傳導阻滯預示梗死面積大、心功能受損嚴重，急性左心衰、惡性心律失常、心源性休克、梗死后心絞痛、室壁瘤發生率及遠、近期死率高。現在是36頁\一共有43頁\編輯于星期二前壁心肌梗死并發右束支傳導阻滯時多為左冠狀動脈前降支近端病變，梗死面積廣泛，累及自房室束主干延續而來的右束支。同時，右束支受累也可致蒲肯野系統內形成不穩定折返環，引起室性心動過速和心室顫動。現在是37頁\一共有43頁\編輯于星期二預防：下壁心肌梗死患者如心電圖已提示竇緩、竇性靜止、竇房阻滯、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時,應在術前安裝臨時起搏器保護;術前、術中密切觀察血壓,保持收縮壓在90mmHg以上,有利于冠脈灌注;術前有室性心律失常者,應給予胺碘酮靜脈滴注,同時配備除顫器,以利及時除顫復律;術中曾發生再灌注性心律失常者,應待病情穩定后再護送至監護病房觀察;術前應及時糾正電解質紊亂,如補鉀、補鎂。現在是38頁\一共有43頁\編輯于星期二（七）支架內血栓形成的觀察支架內血栓形成是一個災難性的并發癥。中國多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調查顯示，支架術后的血栓并發癥是導致術后死亡的主要因素：血栓并發癥死亡者占藥物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3%。根據介入手術后到血栓發生的時間分為