高血壓病的診斷和治療新進展東昌府人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李孟文2017-11-20現(xiàn)在是1頁\一共有18頁\編輯于星期四一.“高血壓”(Hypertension)定義是指體循環(huán)動脈壓增高，可使收縮壓(SBP)或/和舒張壓(DBP)高于正常。18歲以上成人血壓水平分類標準(WHO/ISH，1999)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)1)理想血壓<120<802)正常血壓<130<853)正常高值130-13985-894)Ⅰ級高血壓(輕度)亞組：臨界高血壓140-159140-14990-9990-945)Ⅱ級高血壓(中度)160-179100-1096)Ⅲ級高血壓(重度)≥180≥1107)單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓≥140140-149<90<90現(xiàn)在是2頁\一共有18頁\編輯于星期四1、高血壓測量的方法上臂袖帶法1)

Riva-Rocci/Korotkoff技術

2)注意事項

3)白大衣高血壓(whitecoathypertension)動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)AmbulatoryBloodPressureMonitoring

1)方法:q12min-day;q30/15min-night

2)優(yōu)勢

3)判定方法:①24h內(nèi)平均血壓值<130/80mmHg

②白天血壓<135/85mmHg③夜間血壓<125/75mmHg④夜間血壓均值/白天降低>10%現(xiàn)在是3頁\一共有18頁\編輯于星期四2、高血壓曲線的形態(tài)變化勺型高血壓非勺型高血壓現(xiàn)在是4頁\一共有18頁\編輯于星期四二、“高血壓”分類原發(fā)性高血壓(高血壓病、EssentialHypertension、Hypertensiondisease)

占所有高血壓的病人91%以上繼發(fā)性高血壓(Secondaryhypertension、SymptomaticHypertension)主要繼發(fā)于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管病變和顱腦疾病。現(xiàn)在是5頁\一共有18頁\編輯于星期四三、高血壓病的流行病學資料在國外：歐美國家成人(35-64歲)高血壓病患病率20%以上，美國黑人患病率約為白人的兩倍。在中國(2003年10月8日“全國高血壓日”)現(xiàn)有高血壓病患者超過1億人口，每年新增人口超過300萬。腦卒中500余萬人，其中76%患有“高血壓病”；冠心病1000萬人，65%患有“高血壓病”。全國“高血壓病”人主要集中在40-60y。6-18y中小學高血壓病發(fā)生率9.36%。(山東疾控中心)現(xiàn)在是6頁\一共有18頁\編輯于星期四四、高血壓病的病因和發(fā)病機理遺傳因素：家族集聚性、血管活性物質濃度高、鹽敏感型。精神、神經(jīng)因素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失調鈉過多胰島素抵抗其它因素現(xiàn)在是7頁\一共有18頁\編輯于星期四五、高血壓病對靶器官的損害直接損害：腦溢血、心功能不全間接損害：高血壓對靶器官的損害取決于24小時平均血壓水平、血壓的晨峰現(xiàn)象、夜間血壓是否為勺型曲線以及血壓變異性等諸多因素。

1)動脈：小動脈、大動脈、

2)心臟

3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

4)腎臟

5)視網(wǎng)膜病變現(xiàn)在是8頁\一共有18頁\編輯于星期四六、高血壓病的分級/危險分層高血壓病的分期(老方法)

1)高血壓病Ⅰ期

2)高血壓病Ⅱ期

3)高血壓病Ⅲ期

現(xiàn)在是9頁\一共有18頁\編輯于星期四六、高血壓病的分級/危險分層高血壓病的危險分層

1)

心血管疾病的危險因素靶器官受損情況并存的臨床情況用于危險性分層的危險因素左心室肥厚(心電圖、超腦血管疾病聲心動圖或X線)缺血性卒中收縮壓和舒張壓的水平(1~3級)蛋白尿和/或血漿肌酐腦出血男性>55歲濃度輕度升高160~177短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)女性>65歲μmol/L(1.2~2.0mg/dl)心臟疾病吸煙超聲或X線證實有動脈心肌梗死總膽固醇>5.72mmol/L(220mh/dl)粥樣斑塊(頸、髂、股心絞痛糖尿病或主動脈)冠狀動脈血運重建早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄充血性心力衰竭<55歲，女<65歲)腎臟疾病加重預后的其他危險因素糖尿病腎病高密度脂蛋白膽固醇降低腎功能衰竭(血肌酐濃低密度脂蛋白膽固醇升高度)>177μmol/L或糖尿病伴微白蛋白尿2.0mg/dl葡萄糖耐量減低血管疾病肥胖夾層動脈瘤以靜息為主的生活方式癥狀性動脈疾病血漿纖維蛋白原增高重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫現(xiàn)在是10頁\一共有18頁\編輯于星期四六、高血壓病的分級/危險分層高血壓病的危險分層

2)低危組：高血壓1級，不伴有上列危險因素；中危組：高血壓1級伴1~2個危險因素，或高血壓2級不伴或伴有不超過2個危險因素；高危組：高血壓1~2級伴至少3個危險因素；極高危組：高血壓3級或高血壓1~2級伴靶器官損害及相關的臨床疾病(包括糖尿病)。

現(xiàn)在是11頁\一共有18頁\編輯于星期四六、高血壓病的分級/危險分層高血壓病的危險分層3)按危險分層，量化地估計預后血壓(mmHg)其他危險因素和病史1級(SBP140~159或DBP90~99)2級(SBP160~179或DBP100~109)3級(SBP≥180或DBP≥110)Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官高危高危很高危損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危現(xiàn)在是12頁\一共有18頁\編輯于星期四七、高血壓病的治療降壓治療的基本原則1)低危患者

2)中危患者

3)高危患者

4)極高危患者降壓治療的目標1)中青年高血壓：BP<130/85mmHg

2)合并靶器官損害/糖尿病：BP<130/80mmHg

3)合并腎衰、尿蛋白>1克/24h：BP<130/80mmHg

4)老年高血壓者：BP<140/90mmHg

現(xiàn)在是13頁\一共有18頁\編輯于星期四八、高血壓的非藥物治療控制體重合理膳食(鈉鹽≤6克/24h)適量運動保持健康心態(tài)現(xiàn)在是14頁\一共有18頁\編輯于星期四九、高血壓的藥物治療藥物治療原則1)最小有效劑量開始

2)推薦使用每日一次、24h有效的長效制劑

3)應及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療

4)充分考慮藥物最大療效所需的時間5)應堅持終身治療降壓藥物的選擇1)治療對象是否存在心血管危險因素？

2)治療對象是否已有靶器官的損害和糖尿病的表現(xiàn)？

3)治療對象是否合并有受降壓藥物影響的其它疾病？

4)與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能相互作用？5)選用藥物是否已成為心血管發(fā)病率和死亡率的證據(jù)？6)藥物的價格？現(xiàn)在是15頁\一共有18頁\編輯于星期四十、臨床常用的降壓藥物

評價降壓長效性的指標-谷峰比值(T/Pratio>0.5)

評價降壓平穩(wěn)性的指標-平滑指數(shù)(SI)利尿藥α-受體阻滯藥β-受體阻滯藥鈣拮抗藥血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(AngⅡAT1)現(xiàn)在是16頁\一共有18頁\編輯于星期四十一、高血壓的個體化治療老年高血壓患者首選長效鈣拮抗劑-尼群地平，可減少心血管并發(fā)癥和死亡率。左心室肥厚(LVH)首選ACEI/AngⅡ受體拮抗劑，1)減少心血管并發(fā)癥和死亡率；2)肥厚程度減輕。心力衰竭利尿劑、ACEI、ARB和β-受體阻滯劑-改善癥狀、降低死亡率。冠心病

β-受體阻滯劑、AC