泛耐藥菌教學查房第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日定義MDR：對三種或三種以上不同種類的抗菌藥物耐藥，稱為多重耐藥。PDR：對現有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。多重耐藥的鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：對7類抗假單胞菌抗生素中至少5類耐藥。（抗假單胞的青霉素，頭孢菌素，碳青霉烯類，單環類，喹諾酮類，氨基糖苷類及多粘菌素）如果對上述7類抗假單胞抗生素均耐藥，稱為泛耐藥。敏感性試驗中耐藥和中介都歸為耐藥。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日定義

泛耐藥菌(panresistantbacteria)是指對5～7個種類抗菌藥物均耐藥的細菌,包括假單胞菌屬、不動桿菌屬、寡養單胞菌屬等非發酵菌。新的超廣譜β-內酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用導致泛耐藥菌逐漸增多。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日特點

非發酵菌是指一大群不發酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞革蘭陰性桿菌,廣泛存在于自然界的土壤、水、物體表面、空氣中,大多為條件致病菌,常引起機會性感染。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日非發酵菌耐藥現狀EARSS2007銅綠假單胞菌對碳青霉烯的耐藥狀況第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日汪復，張嬰元.實用抗感染治療學2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發酵菌不動桿菌屬

鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產堿桿菌屬

黃桿菌屬非發酵菌臨床常見的菌種第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日1997-2000年SENTRY下呼吸道:銅綠假單胞菌（26.3%）、鮑曼不動桿菌（21.5%）

2005年中國CHINET細菌耐藥性監測：非發酵菌占革蘭陰性細菌比例達45%

2007年,廣州地區耐藥監測網，非發酵菌占革蘭陰性細菌比例達45.7%非發酵菌是分離率較高的病原體銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌主要非發酵菌汪復等.中國感染與化療雜志2006;6(5):289-295.卓超等.中華檢驗醫學雜志,2009;32(4):397-402第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日銅綠假單胞菌

銅綠假單胞菌是非發酵革蘭陰性桿菌中毒力最強者,是住院患者特別是危重患者最常見的定植及感染菌。2002～2006年美國進行的耐藥監測顯示大約16%臨床分離的銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa)表現為對至少3種以上的主要抗銅綠假單胞菌藥物(阿米卡星、頭孢他啶、環丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、哌拉西林)耐藥，1%對所有抗生素耐藥。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日銅綠假單胞菌2008年~2009年深圳市第六人民醫院進行銅綠假單胞菌耐藥性分析，共分離538株銅綠假單胞菌，對阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦較為敏感，耐藥率分別為18.40%和27.7O%；而對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶及環丙沙星的耐藥率較高，分別為69.52%、56.88%、45.91%和56.88%。檢出泛耐藥銅綠假單胞菌28株占5.20%。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日綠膿桿菌的耐藥性變遷XuYingchun,PUMCH第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

ESBL：3代頭孢及酶抑制劑耐藥AmpC低產：3代頭孢敏感高產：3代頭孢及酶抑制劑耐藥膜通透性低（porinD2）

：亞胺培南耐藥＞美羅培南生物被膜形成：泛耐且細菌難于清除主動外排系統（MexAB-OprM）：美羅培南耐藥＞亞胺培南且多重耐藥產β-內酰胺酶PBPs改變：泛耐

MBL、KPC：碳青霉烯類耐藥

銅綠假單胞菌耐藥機制第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日鮑曼不動桿菌

鮑曼不動桿菌(acinetobacterbaumannii)在既往接受抗生素治療的危重感染患者中較常見,在非發酵革蘭陰性桿菌中居于第2位。鮑曼不動桿菌在健康人群中其定植率>40%,而在住院患者中其定植率為75%。可在大多數環境表面存活較長時間,因此,可定植于所有實體表面,包括各種醫療設備、空調、濕化裝置等。紐約最近一次暴發流行顯示12%的鮑曼不動桿菌對所有抗生素耐藥。深圳市第二人民醫院2005年~20007年對鮑曼不動桿菌進行分析統計，全耐藥、高耐藥、泛耐藥不動桿菌占15.6%。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日鮑曼不動桿菌的耐藥性變遷耐藥％XuYingchun,PUMCHospital第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日耐藥機制

ESBL：3代頭孢耐藥及酶抑制劑敏感AmpC高產：3代頭孢及酶抑制劑耐藥靶位突變：泛耐,多粘菌素耐藥,喹諾酮耐藥

主動外排系統（sixfamilies

）：四環素類（含替加環素）

喹諾酮、染料產β-內酰胺酶

MBL、OXA、IMP：碳青霉烯類耐藥

鮑曼不動桿菌膜通透性低（OmpA）：亞胺培南，美羅培南,β-內酰胺類等耐藥多種耐藥機制并存：“耐藥島”，多重耐藥或泛耐藥、消毒劑第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日嗜麥芽窄食單胞菌

嗜麥芽窄食單胞菌

(stenotrophomonasmaltophilia)

感染多見于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者,且感染發生率逐年升高，列第3位。嗜麥芽窄食單胞菌對臨床常用的多種抗生素天然耐藥,并且出現高水平耐藥的泛耐藥株。嗜麥芽窄食單胞菌可產生許多誘導酶如L1鋅指依賴的碳青霉烯酶及L2頭孢菌素酶,可水解碳青霉烯及頭孢菌素類抗生素。同時細菌外膜孔通道的改變及外排機制均可導致多重耐藥的發生。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日嗜麥芽窄食單胞菌

嗜麥芽窄食單胞菌感染多數是在使用碳青酶烯類后被選擇出來,其處理首先是停用此類藥物。甲氧芐啶-磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)可用于治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染,然而最近幾年重癥監護病房亦出現TMP-SMZ耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日耐藥機制（1）外排泵。細菌的外排泵通常分為4類，革蘭氏陰性菌的多重藥物泵為RND類，研究表明，嗜麥芽寡養單胞菌主要有SmeDEF和SmeABC兩個外排泵在耐藥性上發揮著重要的作用。SmeABC表達的菌株對氨基糖苷類、β內酰胺類和氟喹諾酮耐藥性增強，而SmeABC缺失可使突變株對氨基糖苷類、β內酰胺類和氟喹諾酮類耐藥性下降。（2）水解酶。嗜麥芽寡養單胞菌對β內酰胺類藥物的耐藥機制是主要由于產生有滅活活性的β內酰胺酶。另有研究表明，一些臨床株還可產生氨基糖苷類修飾酶Ｎ-乙酰轉移酶和Ｏ-核苷轉移酶，具有水解氨基糖苷類抗菌藥物的作用，從而導致其對氨基糖苷類藥物的耐藥。（3）膜屏障。對氨基糖苷類的耐藥機制中，膜屏障可能是最重要的。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日CHINET細菌耐藥性監測2008年中國CHINET細菌耐藥性監測，收集北京上海武漢等地多家醫院臨床菌株共36216株，非發酵革蘭陰性桿菌10319株，占28.49%，各地區泛耐藥菌的比率波動在0.6%~10.9%之間。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日危害

由于對這些泛耐藥病原體可以采取的手段有限,泛耐藥菌的出現幾乎成為一種災難。泛耐藥菌在醫院特別是重癥監護室(ICU)中的暴發流行時有報道,因此如何控制、減少及治療泛耐藥菌感染就成為臨床關注的重要問題。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日藥物選擇第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日抗生素的應用需要考慮的因素抗生素使用前使用中使用后宿主感染部位可能的病原菌基礎疾病臟器功能年齡是否使用過抗生素院內外感染給藥途徑劑量間隔療效安全性價格質量二重感染感染復發細菌耐藥性臟器功能障礙第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日多粘菌素

由于耐多藥革蘭陰性菌院內感染在全世界廣泛流行，目前尚無新的針對性抗菌藥物被研發，所以多粘菌素B又被應用于臨床。銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌，包括大部分泛耐藥的菌株對其高度敏感，嗜麥芽窄食單胞菌部分菌株對其耐藥，多黏菌素的毒性主要體現在腎毒性、神經毒性及過敏反應。多黏菌素主要有兩種劑型:甲磺酸黏菌素鈉及硫酸黏菌素,后者的毒性要高于前者。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日多粘菌素

腎功能正常患者靜脈注射多粘菌素B的推薦劑量為1.5～2.5mg·kg/d，分2次給予，每次滴注1h，或持續靜脈滴注。腎功能受損的患者，建議減少每日給藥劑量，延長給藥間隔。由于資料缺乏，對于不同患者群體，需要更多藥代動力學研究和臨床研究的結果才可能得到多粘菌素B的準確推薦劑量。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日酶抑制劑β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦對鮑曼不動桿菌有內源性抗菌活性,藥敏實驗顯示敏感性達66.15%～100%。且這種藥物活性與抑制劑的濃度有關而并非與抑制劑和β-內酰胺酶的比例有關,表明其抗菌活性并非因其對β-內酰胺酶的抑制作用。回顧性研究結果顯示與亞胺培南治療耐藥病原體感染療效差異無顯著性意義。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日聯合用藥

對現有藥物聯合應用改善其抗菌活性也成為臨床研究的目標之一。有研究聯合多黏菌素及利福平治療泛耐藥銅綠假單胞菌感染的報道,結果顯示,所有4例臨床感染患者均成功治愈。多黏菌素作用于細菌細胞壁通過結合細胞壁脂質引起細胞溶解,可能利于利福平或其他抗生素進入細菌內,對于難治愈的泛耐藥銅綠假單胞菌感染有一定作用。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日新的嘗試

替加環素(tigecycline)屬甘氨酰環素類(glycylcy2cline),抗菌譜廣,對腸桿菌及非發酵菌等革蘭陰性桿菌有良好殺菌活性,對于多重耐藥菌感染常能取得滿意療效,目前正進行Ⅲ級臨床試驗中。主要不良反應為惡心、嘔吐、腹痛及肝功能異常。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日新的嘗試CHINET研究結果顯示，米諾環素對嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌有良好抗菌活性，敏感率均>90%。建議米諾環素用于嗜麥芽窄食單胞菌的治療。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

運用感染控制措施及抗生素干預策略,有效減少泛耐藥株出現。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日抗生素干預措施限制頭孢菌素類抗生素的應用可減少頭孢菌素-頭霉素-碳青霉烯對革蘭陰性桿菌的耐藥。監測抗生素的使用及在發展成耐藥之前限制3、4代頭孢菌素過量使用可阻止碳青霉烯耐藥的發生。同時對于3代頭孢菌素耐藥的革蘭陰性桿菌感染避免過多使用碳青霉烯類藥物,嚴重后果之一是使對碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌出現。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日感染的控制措施一、多重耐藥菌的預防首先是合理使用抗生素

目前臨床濫用抗生素的現象，對多重耐藥菌的流行起了一定的擴散作用，因此，在選擇抗生素時應慎重，以免產生多重耐藥菌菌株。

二、早期檢出帶菌者,臨床科室發現感染病例，應及時送檢標本，及早明確病原學診斷，及州發現多重耐藥菌，并做好消毒隔離與治療等工作，以防止多重耐藥菌傳播與流行。三、檢驗科細菌室檢出多重耐藥菌時，須及時電話報告醫院感染管理科，以便能及時指導臨床開展預防控制工作；細菌室每季度負責對檢出的多重耐藥菌資料進行統計、匯總分析，上報醫院感染管理科，由醫院感染管理科整理審核后，將結果公布，供臨床參考。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日感染的控制措施四、各病區主管醫師發現多重耐藥菌感染病例或定植病例，須及時報告本科室醫院感染監控醫生，同時填寫“多重耐藥菌感染病例報告卡”報醫院感染管理科。監控醫生應在《醫院感染管理手冊》的相應欄目內進行登記。發生多重耐藥菌感染暴發時，應當按照《醫院感染管理辦法》和醫院《醫院感染病例監測報告制度》規定的時限報告醫院感染管理科。五、各臨床科室發現多重耐藥菌感染病例時，應通知全科人員積極采取如下預防和控制多重耐藥菌傳播措施：第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日感染的控制措施(一)加強醫務人員的手衛生

1．醫務人員對患者實施診療護理活動過程中．應當嚴格執行醫院《手衛生制度》和《手衛生實施規范》。

2．醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。

3．手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日感染的控制措施(二)嚴格實施隔離措施

1.將患者隔離于單間，同類多重耐藥菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能將多重耐藥菌感染與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。

2.病房和“患者～覽表”須設黃色隔離標志，并在病歷夾封面粘貼黃色隔離標簽。

3.醫務人員進入病室應戴口罩、帽子、穿工作服，實施診療護理操作中嚴格執行標準預防，有可能接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，須戴手套，必要時穿隔離衣，完成對多重耐藥菌感染患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣，并嚴格洗手或手消毒，妥善處置使用后隔離衣。

4.減少患者的病房轉換和轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他患者和環境表面的污染。

5.減少不必要的人員出入病室和接觸患者，嚴格限制探視人數，提醒進入者應注意預防隔離，在出病室前做好手衛生。

6.當患者感染治愈，且連續3個標本(每次間隔>24小時)培養均為陰性時，方可解除隔離。第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日感染的控制措施(三)切實遵守無菌技術操作規程醫務人員