第3章體格檢查第7節腹部檢查●準備★仰臥位，小枕置于頭下，雙腿彎曲，腹肌松弛★正確暴露腹部★排空膀胱●順序★視→聽→觸→叩，觸診最為重要

★正常部位→病變部位現在是1頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查體表標志及分區1.腹部范圍●上界：橫膈

●下界：盆底●前面和側面：腹壁●后面：脊柱和腰肌●包含：腹壁、腹膜腔、腹臟器現在是2頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查2.體表標志●劍突：胸骨下端的軟骨●肋弓下緣：第8～10肋軟骨構成，下緣為體表腹部上界●臍：腹部的中心，平第3、4腰椎間●髂前上棘：骼嵴前方突出點，常為骨髓穿刺部位現在是3頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查2.體表標志●腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的延續,右側與肋緣交界處為膽囊點●腹中線（腹白線）：前正中線的延續●腹股溝韌帶：腹部兩側下部●恥骨聯合：腹部體表下界現在是4頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查3.腹部分區●四區法：通過臍分別劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四個區（左上腹、左下腹、右上腹、右下腹）現在是5頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●九區法：兩肋弓下緣與兩髂前上棘作2水平線，髂前上棘至腹正中線的水平線的中點作2垂直線，分成九個區現在是6頁\一共有48頁\編輯于星期二●腹部臟器分布現在是7頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查腹部視診●注意事項★環境溫暖★排空膀胱★仰臥位、充分暴露腹部、避免受涼★光線充足、柔和，從頭側或足側射來★站于患者右側★保持視線與腹部同一平面，不同角度仔細觀察現在是8頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★飽滿：腹部較圓，略高于肋緣與恥骨平面（小兒、肥胖者）★低平：前腹壁稍內凹，低于肋緣至恥骨聯合的水平面（老年人、消瘦者）1.腹部外形●正常★平坦：平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯合平面或略低凹現在是9頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●異常★腹部膨隆◎概念：仰臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨的水平面

◎意義生理狀態：妊娠、肥胖

病理狀態：腹水、氣腹

現在是10頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查◎分類

□全腹膨隆○腹腔積液：蛙腹狀（腹左右徑＞胸橫徑）○胃腸脹氣:呈球形，○氣腹：球狀○巨大包塊：球形或尖凸狀現在是11頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查□局部膨隆○右上腹部膨隆：肝腫瘤、肝膿腫、膽囊腫大○上腹部膨隆：肝腫大、胃癌、胃擴張和胰腺囊腫

○左上腹部膨隆：脾腫大○下腹部膨隆：妊娠子宮、子宮肌瘤和尿潴留現在是12頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★腹部凹陷◎概念：仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯合的平面

◎分類：全腹凹陷和局部凹陷◎舟狀腹□概念：前腹壁明顯內凹呈舟狀□意義：顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質◎局部凹陷：手術后腹壁瘢痕收縮、切口疝現在是13頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●呼吸運動★正常：男性及兒童腹式呼吸為主；女性胸式呼吸為主

★腹式呼吸減弱：膈肌麻痹，腹水，腫瘤、腹痛★腹式呼吸消失：潰瘍病穿孔、急性腹膜炎

★腹式呼吸增強：肺、胸膜疾病（胸式呼吸受限代償增強）現在是14頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●腹壁靜脈

★正常

◎腹壁靜脈不顯露，無曲張征象

◎臍水平以上腹壁靜脈血流由下向上入上腔靜脈

◎臍水平以下腹壁靜脈血流由上向下入下腔靜脈★腹壁靜脈曲張

◎最常見：門靜脈回流受阻

◎其次：上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻現在是15頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★檢查方法：示指和中指并攏，緊壓在靜脈上，分別向兩個不同方向推移，排空血液，抬起一手指，另一手指仍緊壓，如果被擠空的這段靜脈很快充盈，說明血流方向是從放松手指一端流向緊壓手指一端，交替進行，比較觀察。現在是16頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★血管阻塞部位的判斷◎門靜脈高壓：與正常時血流方向相同◎下腔靜脈梗阻：臍上下的靜脈血流方向全部向上◎上腔靜脈梗阻：臍上下的靜脈血流方向全部向下現在是17頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●胃腸型及蠕動波★正常：無胃腸型及蠕動波

★胃腸道梗阻：可見胃型、腸型及蠕動波★幽門梗阻：可見自左肋緣下開始緩慢向右推進的較大蠕動波，到達右腹直肌下消失★腸梗阻：腹壁上可見腸蠕動波及腸型

★小腸梗阻：蠕動波見于臍部★結腸梗阻：多出現于腹壁周邊現在是18頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查腹部聽診●腸鳴音（腸蠕動音）

★正常：每分鐘4次～5次★腸鳴音活躍：次數增多，響聲加大（急性腸炎）★腸鳴音亢進：＞10次/分，其音響亮，音調高亢（機械性腸梗阻）★腸鳴音減弱或消失：偶爾或3～5分鐘才聽到1次或聽不到者（急性腹膜炎、電解質紊亂、腸麻痹現在是19頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★臨床意義

◎正常：進食多量液體可出現振水音

◎空腹或飯后6～8小時以上可聞及振水音，提示胃排空不良（幽門梗阻、胃擴張）●振水音★概念：胃內氣體與液體相互撞擊而發出的“咣啷、咣啷”的聲音★方法：沖擊觸診法或雙手左右搖晃現在是20頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查腹部觸診●注意事項★低枕仰臥，雙腿屈曲稍分開，兩手平放于身體兩側，張口腹式呼吸★立于右側，雙手溫暖★方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關節和腕關節的彈力，柔和地進行滑動觸摸★檢查順序：健側→患側、左→右、下→上、淺→深★邊觸診邊觀察反應與表情現在是21頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●腹壁緊張度★正常：稍有張力，但觸之柔軟，易壓陷★腹壁緊張度增加

◎全腹緊張度增加

□板狀腹：腹壁強直，硬如木板（急性彌漫性腹膜炎

□柔韌感：腹緊張度增加，觸之猶如揉面團（結核性腹膜炎◎局部腹壁緊張度增加：腹內臟器炎癥侵及鄰近腹膜（急性闌尾炎、急性膽囊炎）★腹壁緊張度減弱：腹肌松軟無力無彈性（慢性消耗性疾病、經產婦、年老體弱）現在是22頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●壓痛及反跳痛★壓痛

◎由淺入深按壓腹部發生疼痛◎因腹壁或腹腔內臟器病變所致

◎壓痛點往往是病變所在部位現在是23頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查◎常見疾病壓痛點膀胱或子宮病變胃炎或潰瘍膽囊炎或腫瘤肝或結腸肝曲病變十二指腸潰瘍回盲部炎癥、結核闌尾炎胰腺炎或腫瘤脾或結腸脾曲病變胰腺炎的腰部壓痛點小腸疾病乙狀結腸炎癥或腫瘤現在是24頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★反跳痛◎方法：出現壓痛后，稍停片刻，突然抬手，疼痛加劇◎機制：受累的腹壁突然抬手時被牽拉◎臨床意義腹內臟器病變累及鄰近腹膜

原發性腹膜炎壓痛、反跳痛、腹肌緊張合稱為“腹膜刺激征”，是腹膜炎癥病變的可靠體征。現在是25頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●肝臟觸★注意事項◎手指前端撓側最敏感◎腹直肌發達者，于腹直肌外緣處觸診◎密切配合呼吸運動◎必須在肝緣以下觸診現在是26頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★檢查方法◎單手觸診三指并攏，平放在右側腹壁腹直肌外緣上病人較深腹式呼吸呼氣時，指端壓向深部

吸氣時，施壓的指端于原位向肋緣方向觸探◎雙手觸診法：左手托右腰前推現在是27頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★觸診內容◎大小

□正常：右鎖骨中線上＜1cm，劍突下＜3cm

□彌漫性肝大：肝炎、肝瘀血□局限性肝大：肝膿腫、腫瘤◎質地：分3級

□質軟：如觸口唇（正常肝）

□質韌：如觸鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝瘀血）

□質硬：如觸前額（肝硬化、肝癌）現在是28頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查◎表面及邊緣□正常：表面光滑、邊緣薄而整齊、厚薄一致□肝硬化、腫瘤：表面不光滑，呈不均勻的結節狀，邊緣銳薄不整齊□肝瘀血、脂肪肝：表面光滑，邊緣圓鈍◎壓痛□肝包膜有炎癥反應或受到牽拉

□肝炎、肝瘀血、肝癌現在是29頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●膽囊觸診

★方法：滑行觸診法或鉤指觸診法★正常：不能觸及

★膽囊腫大：右肋緣下腹直肌外緣可觸到一梨形、張力較高的包塊，隨呼吸而上下移動★膽囊壓痛（Murphy）征：大拇指用力按壓膽囊點，緩慢深吸氣，在吸氣過程中因疼痛而突然屏氣則為陽性（急性膽囊炎）現在是30頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●脾臟觸診★觸診方法平臥位、右側臥位

左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第9～11肋處，將脾從后向前托起右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自髂前上棘水平由下至上逐漸向肋方向滑動（與肝觸診相同）現在是31頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★觸診內容：◎大小□脾腫大的測量（三線）第1線（甲乙線）：左鎖中線左肋緣交點至脾下緣第2線（甲丙線）：左鎖中線左肋緣交點至脾最遠距離第3線（丁戊線）：脾右緣與前正中線的距離丁戊線超過前正中線用“+”表示，未超過用“-”表示現在是32頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查□脾腫大的分度（三度）○標準：深吸氣時肋弓緣至脾臟下緣間的距離

○分度

輕度：＜2cm

中度：2cm至臍水平線高度：超過臍水平以下◎質地：軟、中、硬◎表面情況◎邊緣：脾切跡◎壓痛現在是33頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★脾腫大臨床意義◎感染性疾病：肝炎、傷寒、敗血癥、瘧疾、血吸蟲病（慢性者質地較硬）◎門靜脈高壓：可高度腫大，質地堅韌

◎血液系統疾病：

慢性淋巴性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤，可致脾中度腫大，質地堅硬

慢性粒細胞性白血病，可致脾高度腫大現在是34頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●腎臟觸診★方法：左手掌托住右腰部并向上推起；右手掌平放右上腹部，手指與右肋平行，吸氣時雙手夾觸腎臟★內容：大小、形狀、硬度、表面狀態、移動度★正常：不能觸及，瘦長者偶可觸及右腎下極★腫大：腎膿腫、腎盂積水、多囊腎、腎臟腫瘤現在是35頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★壓痛點◎季肋點：第10肋前端◎上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣（結石）◎中輸尿管點：兩髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點（結石）◎肋脊點：第12肋下緣與脊柱夾角的頂點（腎炎癥）◎肋腰點：第12肋下緣和豎脊肌夾角的頂點（腎炎癥）現在是36頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●膀胱觸診

★方法：單手滑動觸診(左手自臍開始向恥骨聯合觸摸)★正常：空虛時不易觸及，充盈時可在下腹中部觸及★尿液潴留：扁圓或圓形，有囊性感，不能用手推移（前列腺肥大、昏迷）●腹部腫塊注意部位、大小、形狀、邊緣、硬度，有無壓痛、搏動，能否移動及與鄰近器官和腹壁的關系現在是37頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查腹部叩診●叩診方法：多采用間接叩診法●腹部叩診音★正常：肝、脾區呈濁音，其余為鼓音★鼓音范圍擴大：胃腸高度脹氣、胃腸穿孔★鼓音范圍縮小：肝脾腫大、腫瘤、腹水現在是38頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●肝臟叩診主要叩診肝上下界徑值。★叩診方法◎肝上界：沿右鎖骨中線肺區向下叩,清音轉為濁音則為肝上界,濁音轉為實音為肝臟絕對濁音界（肺下界）相對濁音界和絕對濁音界。◎肝下界：腹部鼓音區向上叩(不易叩準，多以觸診確定)現在是39頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★正常肝臟上下界

◎上界：右鎖骨中線第5肋間

◎下界：右肋弓下緣◎肝上、下界（肝濁音區）：9～1lcm

◎矮胖體型者肝臟上、下界均可高1個肋間

◎瘦長體型者則可低1個肋間肝臟下界肝臟上界現在是40頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查★臨床意義◎肝濁音界擴大：肝炎、脂肪肝、肝癌、肝膿腫◎肝濁音界縮小：急性或亞急性肝壞死、肝硬化

◎肝濁音界消失代之以鼓音：急性胃腸穿孔的重要征象，肝表面覆有游離氣體所致◎肝濁音界上移：右肺纖維化、肺不張、腹水、鼓腸◎肝濁音界下移：右側胸腔積液、肺氣腫、右側張力性氣胸現在是41頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●膀胱叩診★正常膀胱充盈：恥骨聯合上方叩出圓形濁音區膀胱空虛：叩診鼓音★叩診濁音：妊娠、卵巢囊腫、子宮肌瘤現在是42頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查●移動性濁音★概念：腹部濁音區隨體位變化★機制：腹腔內過多的液體因重力關系流向腹腔低處，叩診呈濁音，而腸管內有氣體浮在液面呈鼓音

★方法：仰臥，自腹中部臍平面向一側叩診，由鼓音為濁音，扳指不動，轉向另一側，再叩由濁音變為鼓音，用同樣方法，再叩另一側現在是43頁\一共有48頁\編輯于星期二第3章體格檢查第7節腹部檢查