中國心臟性猝死現狀面面觀來源：中國循化雜志作者：郭繼鴻心臟性猝死是指急性癥狀出現一小時內發生以意識喪失為特征、由心臟原因導致的自然死亡，死亡的時間與形式都在意料之外。90%的心臟性猝死因心律失常所致，其80%由快速性心律失常(室速、室顫)引起，20%由緩慢性心律失常引起。另外10%的心臟性猝死由其他原因引起，包括心臟破裂，心包填塞、急性左心衰竭等。現代醫學對猝死的認識相對膚淺盡管現代醫學的迅速發展讓人刮目相看，很多領域已出現突破性進展，但相比之下，現代醫學對猝死的認識仍相對滯后、十分膚淺。最近一項猝死人群回顧性研究結果表明，僅有1/3的猝死罹難者生前被醫學確定為猝死高危者，這些人生前就醫時，已檢出了冠心病(急性心肌梗死、不穩定性心絞痛)、嚴重的心律失常、心功能下降等。根據檢出的心血管毋常，再結合猝死的流行病學特征，明確將患者認定為猝死高危者。還有1/3猝死患者生前也就過醫，也檢測出一定的異常，但這些異常對猝死的預警屬于低預測性，屬于非特異性標志，因而被認定為猝死的低危或中危者。另有1/3的猝死患者，生前無任何不適而從未就醫，猝死是其首發臨床事件。這項研究結果充分說明，當今醫學對心臟性猝死的認識水平，無論理論還是實踐仍十分膚淺，仍面臨著挑戰，即現在醫學在一般人群中篩選與識別猝死高危個體的能力有限，這使心臟性猝死在世界范圍內仍是一個嚴重的公眾健康問題。目前，臨床已有20多項篩選猝死高危者的檢測技術與指標，但在猝死危險分層中的實際作用仍然有限，僅能篩選出部分猝死高危者。此外，引發猝死的有些原因或誘因臨時、一過性出現，現有的檢測技術難以識別、難以捕捉、難以預測，尤其對原發性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露；平素很少有異常表現，而臨時出現的誘因將使患者發生災難性后果。如果這些誘因當時不出現，患者一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團。但多數心臟性猝死都與猝死黑三角有關，其由心臟基質病變、心電基質與體內內環境的不穩定性構成了心臟性猝死黑三角。這三大因素可獨立引起猝死，也能相互組合，相互影響而引發猝死(圖1)。在心臟基質性因素中，意指患者存在猝死高危的心血管疾病：冠心病、心衰、猝死既往史、心肌病等，其猝死的發生率將比一般人群增加5-10倍，屬于猝死高危者。當患者同時兼有幾種疾病，特別當伴有LVEF<40%，甚至<30%時，其猝死的幾率將進一步增加。心電基質包括心室除極與復極異常，這些都是室速、室顫發生的基質。心室除極異常包括QRS波增寬、有碎裂波、心室晚電位等；而復極異常包括QTc延長、Tp-Te間期延長、T波電交替、病理性T波等。這些心電基質可發生在器質性心臟病患者，也可能發生在遺傳性心電疾病者。猝死的內環境因素不僅常見，而且多變易變，并有隱襲性。猝死發生時，其既能充當病因，又能充當誘因，令人防不勝防。內環境的不穩定，主要指自主神經的不穩定，多為交感神經的過度興奮，迷走神經功能的低下，而電解質紊亂最多見的是低鉀血癥。對于心臟性猝死，低鉀血癥的作用不能低估。在心臟性猝死、經復蘇成功的生還者中，約50%的人存在低鉀。低鉀能引起多種心電異常：包括細胞膜電位極化不全、負值變小，Ikr通道的電流減弱，抑制鈉鉀交換，激活鈉鈣交換引起鈣超載、遲后除極等。目前尚不知，這些反復發生低鉀血癥者，是獲得性低鉀血癥，還是本身就存在鉀代謝異常，而發生了低鉀猝死綜合征。總之，認識猝死，征服猝死是現代醫學面對的一個長期而巨大的挑戰。中國心臟性猝死現狀十分嚴峻當今，心臟性猝死的發生率常難以精確統計，因精確的發生率只能經設計嚴密的前瞻性、流行病學的研究中獲得。而目前多數家心臟性猝死的總人數與發生率均屬回顧性分析與估計的結果。美國心臟性猝死的計算與估計則依據回顧性死亡證明的分析和急診搶救數據庫的二項研究中獲得。其每年心臟性猝死的總人數約30萬。35歲以上的人群中，心臟性猝死的年發生率為0.19%-2%，歐洲的發生率與美國相似。中國心臟性猝死的流行病學資料尚少，以猝死為研究內容的項目遠遠不夠。經現有的少量資料分析后可知，中國心臟性猝死的現狀相當嚴峻。我國年猝死總人數居世界之首我國一項國家十五攻關研究的結果表明，我國心臟性猝死的年發生率為41.84/10萬，發生率約為一般人群的0.04%，這一發生率低于歐美國家，但以中國13億龐大人口進一步推算時，我國心臟性猝死的每年總人數為54.4萬人，位居全球各國之首。美國每年猝死總人數30萬人，即每分鐘將有1人發生心臟性猝死，而中國猝死總人數是美國的2倍，這意味著我國每分鐘將有2人發生心臟性猝死。資料還提示：隨著我國人口的進一步老齡化，隨著冠心病發病率的增加，隨著慢性心血管病發病人數的遞增，中國心臟性猝死的總人數還將進一步增高。男性猝死明顯高于女性各國資料表明，心臟性猝死的發生率大體隨冠心痛的患病率而變化，而女性絕經前受到雌激素的保護而不易患冠心病，故在青年與中年人群中，男性心臟性猝死的發生危險是女性的4"7倍，雌激素有生理性預防猝死的保護作用。我國的流行病學資料顯示，男性心臟性猝死的年發病率為10.5/10萬，女性為3.6/10萬，男性高出3倍，與國外資料相近。絕經后女性冠脈事件的危險性增加，心臟性猝死的危險也隨之增加，逐漸與男性持平。猝死伴發的心血管病我國心臟性猝死的病因及伴發的心血管病的相關研究較少，幾項小樣本猝死病人尸檢的資料表明，我國心臟性猝死的病因依次為冠心病(45%-50%)、心肌病(擴張型或肥厚型心肌病，20%)、風濕性心臟病(15%)、高血壓心臟病(10%)等。而小兒猝死的主要病因依次為結構性心臟病、原發性心電疾病(如LQTS綜合征)、獲得·l"k心臟病、心臟震蕩、繼發性肺動脈高壓、先心病術后等。猝死伴發的心律失常各種心血管病或原發性心電疾病導致心臟性猝死的過程中，最后通道幾乎都經致命性心律失常而引發猝死，這使猝死發生時多伴快速性(80%)或緩慢性(20%).心律失常。國內相關資料表明，心臟性猝死伴發的心律失常為：快速性室性心律失常(81.2%)，包括心室顫動(53.1%)，室性心動過速(28.1%)，以及緩慢性心律失常(18.8%)，包括竇性停博(15.6%)和高度房室阻滯(3.1%)。猝死伴發心律失常的總體情況與國外十分相似。干預流行病學的警示干預流行病學是流行病學研究領域的新分支，是指在有效干預的前提下，通過流行病學了解干預的有效性，干預在不同人群的不同結果，干預效果的動態變化等。經心臟性猝死干預流行病學的回顧與評價，.可以總體評估我國干預性防治的實際情況，通過比較發現差距。找到不足。猝死的干預策略，一是強調預防，尤其針對猝死高危人群的預防，二是及早救治，時間就是生命。既往資料表明，心臟性猝死有效防治的各種措施中，最有效的措施包括埋藏式心臟自動除顫器(ICD)、公眾體外自動除顫器(AED)、β受體阻滯荊以及猝死現場及時的心肺復蘇等四大項。以下分析我國猝死防治中該四大環節的真實情況。猝死高危者的埋藏式心臟自動除顫器治療根據現代醫學對猝死的認識，可將防治人群分為猝死的高、中、低危三個亞組。對于猝死高危者，需用ICD預防心臟性猝死，其療效肯定，證據充分。猝死高危患者包括猝死生還者，這些患者已發生過心臟性猝死，因及時搶救而幸免罹難，其一年內再發猝死高達47%，ICD常用于這組人群猝死的二級預防。資料表明，ICD治療可降低33%的患者猝死。因此，已有充分令人信服的證據表明，ICD能降低高危者的死亡率。另一部分的猝死高危患者是指患有嚴重心血管疾病者，其猝死發生的幾率比普通人群高出5-10倍，ICD對這組人可行猝死的一級預防。資料表明，ICD在一級預防中能使患者猝死的危險性降低28%。與其他治療方法相比，心臟性猝死的相對風險降低67%。因此，ICD在猝死的一級與二級預防中都有肯定價值。中國的ICD應用情況不盡人意，美國每年猝死30萬人，其ICD的年植入量高達20萬臺，我國心臟性猝死總人數為55萬人.，但每年新植入的ICD僅1000臺，是美國植入量的1/400，ICD的應用遠未到位。公眾體外自動除顫器心臟性猝死僅少數發生在醫院內，而80%發生在家中或公眾場所。針對猝死發生的這一特征，公眾體外自動除顫技術應運而生（AED）。這一技術在西方國家也曾走過不少彎路，最初認為電除顫是一個專業性強，技術含量高的治療措施，只有醫務人員才能使用AED。但現代AED應用過程已高度自動化，使用方法日趨簡單，完全能經未受過或僅受過有限培訓的非醫務人員正確使用。目前，多數西方國家已在公眾集聚的場所裝備了相當數量的AED，不少城市的AED與消火栓一樣密布與普及。此外，很多國家每年都有社會公眾的AED培訓。過去美國院外猝死救治成功率僅為50%，而當今在充分裝備了AED、并有一定普及與培訓的美國大城市，院外猝死救治成功率已高達50%-70%。中國應用AED防治猝死的工作遠不盡人意，2008年奧運會期間，在參賽國強烈要求下，中國體育的比賽、訓練場地、重要的公眾場所也裝備了一定數量的AED。近5年來，僅美國ZOU一家公司就在中國銷售了2500臺AED，其他公司也有一定量的銷售。保守估計，中國現已裝備了約4000臺AED。但調查結果表明，AED在中國的實際使用次數仍為零次，這不僅造成了上億元資金的浪費，也使很多猝死者得不到應有的救治。以北京機場為例，北京國際機場每年都有10人以上的猝死，而機場已裝備的百臺以上的AED絲毫無用武之地。中國AED零應用的主要原因：①AED理念落后了20年，仍規定AED須由醫務人員使用；②中國現有的法律、法規不保護使用AED救治猝死者的行為；③平素對AED無宣傳、無科普教育、民眾對之根本不了解。猝死有效的藥物防治ICD主要適用于猝死高危者，而人數更龐大的猝死中、低危患者的一級預防主要依靠藥物與生活方式的干預。藥物治療不僅能減少和終止室速與室顫的發作，還能對引發室速與室顫的各種心血管病進行上游治療。①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能有效降低心臟性猝死的藥物，其降低猝死的幅度為40%-65%，主要經有效阻斷周圍交感神經的活性及中樞性抗心律失常作用而防治猝死。此外，其還能減少缺血事件，減少心肌梗死發生率，同時又是心衰治療的基礎用藥，這使β受體阻滯劑既能降低總死亡率，還能顯著降低心臟性猝死，其適用于有器質性心臟病患者的猝死防治，還適用于所有的遺傳性、原發性心電疾病者。中國各種心血管病患者服用β受體阻滯劑的比例正在逐年上升，但服用的劑量偏低，不少未能達到治療的靶目標。而將β受體阻滯劑用于中、低危猝死患者的防治方面，對其必要性，服藥的劑量，治療的靶目標仍強調與重視不夠。②胺碘酮：多項隨機、雙盲，設有對照組的循證醫學已證實，胺碘酮能減少室性心動過速、心室顫動的發生，也能顯著降低心臟性猝死。③心臟性猝死的上游治療：業已證實，不少心血管病的治療藥物有間接降低心臟性猝死的作用，如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑、他汀類藥物等。長期服用這些藥物后，能有效預防心臟性猝死的發生。國內應用這些藥物治療各種心血管病的情況并不遜色，但單獨作為心臟性猝死的預防性治療尚存在主動性應用不夠。猝死現場的心肺復蘇院外發生的心臟性猝死，過去救治成功率很低，美國僅方蹴，歐洲為5%，不發達國家院外救治成功率<3%。近年來該情況已有改善，這與公眾場所AED的大量裝備與應用有關，與心肺復蘇新流程的推廣有關，也與更加普及的公眾復蘇教育有關。最新的心肺復蘇流程更加強調救治開始的黃金時間：即指4min內開始初級復蘇。資料表明，從猝死發生到首次電擊時間<4min時，患者生存率可高達60%-75%。而間隔時間較長才得到有效治療者（電除顫及有效心肺復蘇），救治的成功率僅為15%，除顫治療因故延遲實施時，及時、規范和有效的心肺復蘇，胸外按壓更為至關重要，這能部分緩解患者在室顫持續時心輸出量為零的情況，使有效救治時間拉長。心肺復蘇技術在國際早已標準化，并被廣泛普及。不少國家的初級心肺復蘇的普及率已占全國人口的10%以上，這種普及與培訓可使猝死現場的第一目擊者及