2010年世界衛生組織重要事實每天，約有1000名婦女死于與妊娠和分娩有關的可預防疾病。每年有將近400萬新生兒死于生后28天以內所有孕產婦死亡有99％發生在發展中國家。80%的孕產婦死亡是可以預防和治療的現在是1頁\一共有163頁\編輯于星期三在農村地區及貧困和教育程度較低的群體中，產婦死亡率較高。少女面臨的妊娠并發癥和妊娠死亡風險比年長婦女大。在分娩前后和分娩期間，熟練的護理可挽救婦女和新生兒的生命。1990年至2008年，世界各地的孕產婦死亡率下降了三分之一。現在是2頁\一共有163頁\編輯于星期三2011年我國衛生事業發展統計公報

據婦幼衛生監測：2011年，孕產婦死亡率為26.1/10萬城市25.2/10萬農村26.5/10萬發達國家則為每14/10萬

現在是3頁\一共有163頁\編輯于星期三死因分析

城市：孕產婦主要死因構成:產科出血占19.7%、羊水栓塞占14.5%、妊娠期高血壓疾病占7.9%、合并心臟病占7.9%

農村：孕產婦主要死因構成：產科出血占31.3%、羊水栓塞占10.5%、妊娠期高血壓疾病占12.1%、合并心臟病占10.9%現在是4頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病現在是5頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病概述是妊娠期特有的疾病，是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期和子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。其中妊娠期高血壓、子癇前期和子癇以往統稱為妊娠高血壓綜合癥簡稱妊高征。發病率5%-12%。現在是6頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病1.病因學說（至今病因不明）

（1）子宮螺旋小動脈重鑄不足；

（2）炎癥免疫過度激活；

（3）血管內皮細胞受損；

（4）遺傳因素；

（5）營養缺乏；

（6）胰島素抵抗。現在是7頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病2.高危因素

寒冷季節或氣溫變化過大時；精神過度緊張或受刺激使中樞神經功能紊亂；孕婦年齡≧40歲（八版）子宮張力過高（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒及葡萄胎等）；妊娠期高血壓病史及家族有高血壓史；體形矮胖；營養不良（如貧血、低蛋白血癥者）等。

專家共識：睡眠呼吸暫停綜合征反流性胃炎糖尿病現在是8頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病（二）病理生理變化最主要的病理生理變化是全身小血管痙攣，內皮損傷及局部缺血。全身各系統各臟器灌流減少，對母兒造成危害。

由于小血管痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質滲漏，表現為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。現在是9頁\一共有163頁\編輯于星期三分類及臨床表現

分類臨床表現妊娠期高血壓妊娠期首次發現BP≥140/90mmHg，尿蛋白（－），產后12周恢復正常；少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少，只在產后方可確診。子癇前期輕度孕20周以后出現BP≥140/90mmHg；伴尿蛋白≥300mg/24h或（+），或隨機尿蛋白（+）。重度血壓和尿蛋白持續升高，發生母體臟器功能不全或胎兒并發癥。出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：腎臟功能異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；低蛋白血癥伴胸水或腹水。

子癇產前子癇（多見）；產時子癇（少見）；產后子癇。慢性高血壓并發子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠前無尿蛋白，妊娠后出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠前有蛋白尿，妊娠后有蛋白尿明顯增加或血壓進一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前BP≥140/90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后。現在是10頁\一共有163頁\編輯于星期三臨床表現

三大癥狀1.高血壓血壓的測量：測前被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測右上肢血壓，袖帶應與心臟處同一水平。妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據，但須嚴密觀察。對首次發現血壓升高者，應間隔4小時或以上復測血壓。現在是11頁\一共有163頁\編輯于星期三2.蛋白尿

在妊娠期出現蛋白尿，尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥3g/L或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。臨床表現現在是12頁\一共有163頁\編輯于星期三3.水腫最初表現體重異常增加，每周增重超過0.5kg，無明顯水腫。積液過多導致可見水腫。水腫診斷標準：水腫由踝部開始，（＋）指踝部及小腿有凹陷性水腫，休息后不消退；（＋＋）指水腫延及大腿；（＋＋＋）指水腫延及外陰和腹部；（＋＋＋＋）指全身水腫或伴腹水。臨床表現現在是13頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病（診斷）臨床表現主訴：頭暈，頭痛，眼花，惡心，胃區痛，右上腹痛。

現在是14頁\一共有163頁\編輯于星期三5.子癇發作典型表現子癇分產前子癇、產時子癇、產后子癇，以產前子癇多見。抽搐發展迅速，先出現眼球固定、瞳孔散大、頭扭向一側、牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉開始抽動，數秒后雙臂屈曲、雙手緊握、肌肉強直，繼之全身及四肢強烈抽動，持續約1～2min。抽搐時面色青紫、意識喪失，無呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢復，重者可陷入昏迷。現在是15頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病（診斷）輔助檢查1.血液檢查查血常規、血黏度、血細胞比容，了解有無血液濃縮；查血清電解質、二氧化碳結合力，判斷有無電解質紊亂或酸中毒；查凝血功能。2.肝腎功能檢查測血清轉氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有無肝腎功能損害。3.尿液檢查：查尿常規、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性＞++或定量≥2.0g/24h表明病情嚴重。注意有無紅細胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴重。現在是16頁\一共有163頁\編輯于星期三妊娠期高血壓疾病（診斷）4.眼底檢查：可作為評估全身小血管痙攣程度的窗口正常眼底動靜脈管徑比例為2∶3，若變為1∶2，甚至1∶4時，表明眼底小血管痙攣，可出現視網膜水腫、滲出、出血，甚至視網膜剝離而導致一過性失明。5.心電圖：心肌損害，傳導異常，血鉀情況6.其他檢查：腦電圖，超聲心動圖，CT或MRI檢查。現在是17頁\一共有163頁\編輯于星期三治療目的：控制病情

延長孕周確保母兒安全現在是18頁\一共有163頁\編輯于星期三治療基本原則：休息、鎮靜、解痙、有指征地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠。根據病情輕重分類，進行個體化治療。現在是19頁\一共有163頁\編輯于星期三

處理要點

1.妊娠期高血壓可門診治療。保證休息，調節飲食，增加產前檢查次數，密切監測母兒狀態，必要時給予鎮靜劑如安定，酌情降壓治療，防止病情發展。現在是20頁\一共有163頁\編輯于星期三

2.子癇前期應住院治療。治療原則為鎮靜、解痙、有指征地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠。

現在是21頁\一共有163頁\編輯于星期三

3.子癇應住院治療。控制抽搐，病情穩定后終止妊娠現在是22頁\一共有163頁\編輯于星期三一般治療地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應住院評估決定是否院內治療，重度子癇前期及子癇患者應住院治療。休息和飲食：應注意休息，并取側臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質和熱量。但不建議限制食鹽攝入。3.鎮靜：為保證充足睡眠，必要時可睡前口服安定2.5～5mg。現在是23頁\一共有163頁\編輯于星期三

解痙首選硫酸鎂

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物;也是重度子癇前期預防子癇發作的預防用藥;硫酸鎂控制子癇再次發作的效果優于安定、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮靜藥物。除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如安定）用于子癇的預防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。現在是24頁\一共有163頁\編輯于星期三用法：

（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內注射。24小時硫酸鎂總量25～30g。

(2)預防子癇發作（適用于子癇前期和子癇發作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續用藥。現在是25頁\一共有163頁\編輯于星期三使用硫酸鎂的注意事項

硫酸鎂使用不當易引起中毒首先表現為膝反射消失繼之可出現全身肌張力減退及呼吸抑制嚴重者心跳驟停現在是26頁\一共有163頁\編輯于星期三

因此用藥過程中應注意①用藥前備好鈣劑作為解毒劑，如10%葡萄糖酸鈣。②注意靜脈給藥速度：首次劑量25%硫酸鎂20ml稀釋于25%葡萄糖250ml中，快速靜脈滴入，繼以25%硫酸鎂60ml加入10%葡萄糖500ml靜脈點滴，滴速以1～2g/h為宜。現在是27頁\一共有163頁\編輯于星期三③用藥前及用藥過程中應監測以下指標：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分鐘；尿量≧17ml/小時或400ml/24小時。發現中毒癥狀應立即停藥，并按醫囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml解毒。現在是28頁\一共有163頁\編輯于星期三硫酸鎂毒副作用2013.5.30FDA(美國藥品管理機構)發布信息，確認了18例宮內硫酸鎂暴露相關新生兒骨骼疾病的報告。FDA已要求說明書中添加妊娠期連續應用該藥預防早產超過7天可引起胎兒低血鈣和骨骼改變的警示內容。已將硫酸鎂注射液妊娠用藥等級由A級調整為D級。仍繼續批準用于預防子癇前期及子癇發作。臨床應用時需嚴格控制用藥時間不可長期反復應用。現在是29頁\一共有163頁\編輯于星期三

硫酸鎂建議：28-34周使用--48小時左右28周前使用大約3-4天(使用時間延長,增加其副作用;使用48h后體內受體結合飽合,繼續使用無效)現在是30頁\一共有163頁\編輯于星期三

鎮靜

對重度妊高征患者可以適當使用鎮靜劑，預防和控制子癇的發生。

1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發作和再次抽搐。1小時內用藥超過30mg可能發生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg.2.苯巴比妥：鎮靜時口服劑量為30mg/次，3次/天。控制子癇時肌肉注射0.1g。

3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經系統，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。治療現在是31頁\一共有163頁\編輯于星期三降壓收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。

目標血壓：孕婦無并發臟器功能損傷，收縮壓應控制在130-155mmHg，舒張壓應控制在80-105mmHg；孕婦并發臟器功能損傷，則收縮壓應控制在130-139mmHg，舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。

在治療妊高征時要牢記一個數據：患妊高征時母親與胎兒的死亡率之比1∶100，因此治療要適度，不能一味將血壓降得很低，否則會很容易導致胎兒死亡。治療現在是32頁\一共有163頁\編輯于星期三降壓1.拉貝洛爾：a、β腎上腺素能受體阻滯劑。口服、靜滴2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規使用。現在是33頁\一共有163頁\編輯于星期三降壓3.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時根據降壓效果調整。現在是34頁\一共有163頁\編輯于星期三降壓4.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.現在是35頁\一共有163頁\編輯于星期三降壓5.硝普鈉：強效血管擴張劑。用法：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產前應用不超過4小時。使用時避光。用藥時間不超過72小時，用藥期間應監測血壓及心率。現在是36頁\一共有163頁\編輯于星期三

適時終止妊娠經治療后適時終止妊娠是解決根本問題的重要措施。終止妊娠是治療妊高征最有效的方法，不管使用什么藥物，患者的病情都會有反彈。但是一旦終止妊娠，胎兒和胎盤被取出后，患者的血壓下降，癥狀改善。現在是37頁\一共有163頁\編輯于星期三終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者：

小于孕26周的經治療病情不穩定者建議終止妊娠。

孕26～28周根據母胎情況及當地圍生期母兒診治能力決定是否可以行期待治療。

孕28～34周，如病情不穩定，經積極治療24～48小時病情仍加重，應終止妊娠；如病情穩定，可以考慮期待治療，并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構。＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。

孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。

現在是38頁\一共有163頁\編輯于星期三子癇的處理

1.一般急診處理：子癇發作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環功能穩定，密切觀察生命體征、尿量(應留置導尿管監測)等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。

2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預防復發的首選藥物。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產后需繼續應用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4天。

3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當收縮壓持續≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發癥

。

4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。現在是39頁\一共有163頁\編輯于星期三

1、子癇病人的護理1）遵醫囑正確用藥，迅速控制抽搐：硫酸鎂為首選藥物，必要性加用強有力的鎮靜藥物哌替啶或冬眠合劑，降低顱內壓給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。2）避免刺激，以免誘發抽搐。3）特級護理，防止受傷。4）做好終止妊娠的準備。護理現在是40頁\一共有163頁\編輯于星期三避免刺激：置病人于單間暗室，保持安靜，避免聲、光刺激。各項護理操作應相對集中，動作輕柔，以免誘發抽搐。現在是41頁\一共有163頁\編輯于星期三特護，防止受傷：保持呼吸道通暢，吸氧。防止窒息或吸入性肺炎。抽搐發作時，床邊加床擋以防墜傷。用開口器或纏有紗布的壓舌板和舌鉗置于上下磨牙間和固定舌頭以防唇舌咬傷或舌后墜阻塞呼吸道。現在是42頁\一共有163頁\編輯于星期三2、加強胎兒監護：指導孕婦胎動計數，勤聽胎心音，必要時B超檢查或電子胎心監護。囑孕婦左側臥位，間斷吸氧，每日3次，每次1h，及時發現和糾正胎兒宮內缺氧，促進胎兒生長發育。現在是43頁\一共有163頁\編輯于星期三

3.緩解焦慮鼓勵孕婦說出內心的感受和疑慮，向病人及家屬解釋病情及提供相關信息，說明該病的病理變化是可逆的，產后多能恢復正常，增強信心，鼓勵主動配合治療。現在是44頁\一共有163頁\編輯于星期三4.減輕水腫

記錄液體出入量，每日測體重、腹圍，觀察水腫變化。指導孕婦攝入蛋白質。執行醫囑給予利尿藥物。保證充足睡眠（每日8～10h），左側臥位，抬高下肢以促進血液回流，減輕水腫。現在是45頁\一共有163頁\編輯于星期三5.健康指導

（1）加強妊娠期保健，定期產前檢查，發現異常及時處理。（2）合理飲食。進食富含蛋白質、維生素、鐵、鈣的食物及新鮮蔬果，不推薦嚴格限制食鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。低鈣飲食（攝入量＜600mg/d）的孕婦補鈣，口服至少1g/d。（3）保證充足的休息和愉快的心情，堅持左側臥位以增加胎盤絨毛的血供。（4）在妊娠中期做好監護和預測，預測陽性者應密切隨診。現在是46頁\一共有163頁\編輯于星期三產后出血現在是47頁\一共有163頁\編輯于星期三概述

發病率

占分娩總數2~3%,半數以上產婦死亡發生在分娩24h內。①胎兒娩出后至胎盤娩出前——多見②胎盤娩出后至產后2小時——多見③產后2小時至24小時

占孕產婦死亡第一位原因

世界范圍內每年有14萬婦女死于產后出血,每4min有一個孕產婦死亡(AbouZahrC.Globalburdenofmaternaldeathanddisability[J].BrMedBull,2003,67:1-11)預后：失血性休克→貧血、感染、死亡、腦垂體壞死→席漢氏綜合征

現在是48頁\一共有163頁\編輯于星期三定義

胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml。剖宮產時超過1000ml（八版）

胎兒娩出24h后-產褥期(6W)早期產后出血晚期產后出血與出血量測量有關現在是49頁\一共有163頁\編輯于星期三失血量的測定及評估稱重法：產婦墊1.05g=1ml容積法：用量杯量取面積法：1cm2=1ml根據休克程度估計失血量現在是50頁\一共有163頁\編輯于星期三

休克指數=0.5，血容量正常休克指數估計失血量占循環比例

1.0500-1500ml10%-30%1.51500-2500ml30%-50%2.02500-3500ml50%-70%休克指數=脈率÷收縮壓現在是51頁\一共有163頁\編輯于星期三產后出血原因1、子宮收縮乏力：最常見（70%～80%）。2、胎盤因素：3、軟產道損傷：4、凝血功能障礙：少見,難以控制。現在是52頁\一共有163頁\編輯于星期三

子宮收縮乏力1、全身因素：產婦精神過渡緊張、產程長、難產、體力衰竭臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑；產婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過度膨脹、子宮肌水腫、纖維發育不良及子宮肌胎盤卒中。現在是53頁\一共有163頁\編輯于星期三胎盤因素胎盤剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。

現在是54頁\一共有163頁\編輯于星期三

軟產道損傷急產；子宮收縮過強；產程進展過快；胎兒過大；保護會陰不當；助產手術操作不當；未做會陰側切、切口過小等。現在是55頁\一共有163頁\編輯于星期三會陰陰道裂傷分為四度

Ⅰ度：會陰皮膚及陰道入口處粘膜撕裂；

Ⅱ度：撕裂達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，可由兩側向上延伸撕裂，不規則，原解剖結構難辨，出血較多；

Ⅲ度：撕裂向會陰深部擴展，肛門括約肌斷裂，直腸粘膜尚完整；

Ⅳ度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血可不多。現在是56頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是57頁\一共有163頁\編輯于星期三宮頸裂傷會陰裂傷現在是58頁\一共有163頁\編輯于星期三凝血功能障礙1、妊娠合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等。2、妊娠并發凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等。現在是59頁\一共有163頁\編輯于星期三（二）臨床表現癥狀產后出血者面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道內時，產婦表現為怕冷、寒戰，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉入昏迷狀態。

軟產道損傷造成陰道壁血腫的產婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。現在是60頁\一共有163頁\編輯于星期三（二）臨床表現體征血壓下降，脈搏細數，子宮收縮乏力性出血及胎盤所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮低，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。血液積存或胎盤已剝離而滯留于子宮內者，宮低可升高，按摩子宮并擠壓宮低刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出。現在是61頁\一共有163頁\編輯于星期三（三）處理原則三大原則1、針對病因迅速止血；2、補充血容量、糾正休克；3、防治感染。注意：分秒必爭進行搶救現在是62頁\一共有163頁\編輯于星期三（4）護理措施1、預防產后出血1）妊娠期加強孕期保健，定期產前檢查及時治療高危妊娠，或早孕時終止妊娠。高危妊娠提前住院。現在是63頁\一共有163頁\編輯于星期三1、預防產后出血2）分娩期第一產程：密切觀察產程；保證基本需要；必要時用鎮靜劑。第二產程嚴格無菌；指導使用腹壓；適時會陰切開；應用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；第三產程嚴禁過早牽拉臍帶、按摩子宮仔細檢查胎盤、胎膜是否完整軟產道有無損傷現在是64頁\一共有163頁\編輯于星期三1、預防產后出血3）產后期產后觀察：產后出血80%出現在2h內，故胎盤娩出后，應分別在第15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘監測生命體征，包括血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度排空膀胱早哺乳有出血危險的保持靜脈通道、做好輸血、急救的準備保暖

現在是65頁\一共有163頁\編輯于星期三2、止血（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應用縮宮劑：催產素填塞紗布：按摩及縮宮劑治療無效、情況危急時使用；結扎盆腔血管及子宮切除。現在是66頁\一共有163頁\編輯于星期三按摩子宮縫合子宮現在是67頁\一共有163頁\編輯于星期三2、止血（2）軟產道損傷所致的出血：及時準確地修復是止血的有效措施。血腫先切開，消除血腫再縫合（3）胎盤因素所致的出血要及時取出胎盤（4）凝血功能障礙：針對不同病因、疾病種類現在是68頁\一共有163頁\編輯于星期三協助胎盤娩出鉗刮殘留胎盤手取胎盤現在是69頁\一共有163頁\編輯于星期三3、失血性休克的護理補充血容量：必要時開放多條靜脈通道環境安靜、平臥、吸氧注意意識狀態、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露、會陰傷口做好會陰護理遵醫囑用抗生素防治感染。飲食護理：營養豐富易消化飲食現在是70頁\一共有163頁\編輯于星期三4、心理護理及健康教育關心照顧患者，增加安全感。鼓勵訴說內心感受。出院指導：加強營養、注意活動、子宮復舊和惡露、明確產后檢查的時間和意義，按時產后檢查、計劃生育指導、禁盆浴、性生活、晚期產后出血等。現在是71頁\一共有163頁\編輯于星期三總結處理：①積極補充血容量，治療休克②尋找病因，對因治療護理：①準確檢測出血量：稱重法、容積法、面積法，注意隱性出血②注意出血特點：量,性狀,色澤,頻率③注意子宮軟、硬、縮復情況④鑒別出血原因，宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷同時存在的情況現在是72頁\一共有163頁\編輯于星期三發生在急診室的…29歲經產婦，妊娠38周，陣發性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產術后1年，到當地醫院就診，剖宮產手術準備后，因醫院停電轉到醫大急診，在途中產婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp40／10mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經搶救無效，產婦死亡。現在是73頁\一共有163頁\編輯于星期三問題：產婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？現在是74頁\一共有163頁\編輯于星期三子宮破裂現在是75頁\一共有163頁\編輯于星期三子宮破裂一、概述：指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發生的破裂，是產科嚴重的并發癥,直接威脅母兒生命安全。國內報道子宮破裂的發生率為0.14%～0.55%。國外報道子宮破裂的發生率為0.08%～0.005%。現在是76頁\一共有163頁\編輯于星期三二、分類按發生原因分自發性破裂損傷性破裂按發生時間分妊娠期破裂分娩期破裂按破裂程度分完全性破裂不完全性破裂按發生部位分子宮下段破裂子宮體部破裂現在是77頁\一共有163頁\編輯于星期三三、病因與發病機理1.胎先露部下降受阻：產道異常胎兒異常胎位異常頭盆不稱等2.子宮瘢痕：體部的疤痕在妊娠的晚期發生破裂，子宮下段的疤痕多發生在臨產后

3.宮縮劑使用不當4.產科手術創傷現在是78頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是79頁\一共有163頁\編輯于星期三四、臨床表現先兆子宮破裂

1產程延長，胎先露下降受阻2宮縮強而頻，病理性縮復環形成3產婦下腹劇烈疼痛，排尿困難，血尿4胎心率改變或聽不清。5產婦煩躁不安,下腹部疼痛難忍、拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快6排尿困難、血尿7胎心先加快后減慢或聽不清，胎心率異常現在是80頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是81頁\一共有163頁\編輯于星期三臨床表現子宮破裂：

１完全性子宮破裂：宮壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。產婦突感下腹部一陣撕裂樣的疼痛之后腹痛驟減，宮縮停止。稍感舒適即出現面色蒼白,出冷汗,脈搏細數,呼吸急促,血壓下降等休克征象。查體：全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚的觸及胎體。縮小的宮體位于胎兒側。胎心、胎動消失。陰道有鮮血流出,量可多可少。現在是82頁\一共有163頁\編輯于星期三臨床表現２不完全性子宮破裂

子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未破裂，宮腔于腹腔不通。子宮破裂處有明顯的壓痛。如在闊韌帶兩葉之間破裂，可形成闊韌帶血腫。胎心不規則。現在是83頁\一共有163頁\編輯于星期三五、處理原則1.先兆子宮破裂立即抑制子宮收縮,如肌注哌替啶盡快行剖宮產術,迅速結束分娩2、子宮破裂一旦確診，搶救休克同時積極進行剖宮產術。手術根據產婦的狀態、子宮破裂的程度、感染程度及有無子女決定是否保留子宮現在是84頁\一共有163頁\編輯于星期三六、護理措施（一）預防子宮破裂1、加強計劃生育宣傳，減少多產。2、加強產前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產道異常。3、對有剖宮產史或有子宮手術史的患者,應在預產期前2周住院待產。4、嚴格掌握子宮收縮劑的使用指征和方法。現在是85頁\一共有163頁\編輯于星期三(二)先兆子宮破裂患者的護理1.密切觀察產程進展及胎兒心率的變化。2.出現宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現病理性縮復環,應立即報告醫師或停止催產素引產。3.測量孕婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產的術前準備,輸液、輸血準備。4.協助醫師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術。現在是86頁\一共有163頁\編輯于星期三(三)子宮破裂患者的護理(1)1.迅速給予輸液、輸血,短時間內補足血容量。2.補充電解質及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、給氧做好術前準備,并于術中、術后應用大劑量抗生素以防感染。4.心電監護，嚴密觀察并記錄生命體征、出入量。現在是87頁\一共有163頁\編輯于星期三(三)子宮破裂患者的護理(2)5.急查血紅蛋白,評估失血量。6.心理支持：①解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響；②對胎兒已死亡的產婦,幫助其度過悲傷階段；③提供舒適的環境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復體力；④提供產褥期的休養計劃,幫助產婦盡快調整情緒,接受現實,以適應現實生活。現在是88頁\一共有163頁\編輯于星期三發生在手術室…26歲,初產婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產術，胎兒取出后，產婦突感寒戰，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止現在是89頁\一共有163頁\編輯于星期三問題：可能的疾病有哪些？為明確診斷還應做什么檢查？發生的原因是什么？應該如何處理？現在是90頁\一共有163頁\編輯于星期三羊水栓塞現在是91頁\一共有163頁\編輯于星期三概述羊水栓塞：分娩過程中羊水進入母血循環引起突發肺栓塞、過敏性休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。發病急、病情兇險。足月分娩者死亡率70%～80%，早中期流產病情較緩和。現在是92頁\一共有163頁\編輯于星期三病因宮腔壓力增高、子宮壁靜脈壁破裂高齡初產婦多產婦

胎膜早破胎盤早剝急產前置胎盤自發或人為過強宮縮現在是93頁\一共有163頁\編輯于星期三病理生理1.肺動脈高壓3.腎功能障礙2.過敏反應4.DIC現在是94頁\一共有163頁\編輯于星期三三、臨床表現DIC階段：全身廣泛性出血，大量陰道流血，血尿，出血量和休克癥狀不一致腎功能衰竭期：少尿、無尿、尿毒癥的表現休克階段：突然發生煩躁不安、寒戰、惡心、嘔吐、氣急等癥狀，繼而呼吸困難、胸悶、發紺、血壓下降、抽搐，休克、心跳停止等臨床表現現在是95頁\一共有163頁\編輯于星期三四、處理原則處理原則BECDA抗休克改善低氧血癥防止腎功能衰竭抗過敏糾正呼吸循環衰竭現在是96頁\一共有163頁\編輯于星期三五、護理一級監護二級監護三級監護對象:24h以內，或24h以上但合并急性腎功能衰竭期、休克等。要求：持續心電監護，每15-30min記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。對象:24h以后，無明顯并發癥及病情不穩定者。要求：持續心電監護，每1-2h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。對象:3-5天后，無并發癥。要求：每2-4h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。現在是97頁\一共有163頁\編輯于星期三

注意誘發因素，及時發現前置胎盤、胎盤早剝等并發癥并及時處理。加強產前檢查正確掌握催產素的使用方法，防止宮縮過強，人工破膜宜在宮縮間歇期；中期引產羊膜穿刺不超過3次。密切監測產程進展提供心理支持護理措施如患者神志清醒，應給予鼓勵，使其增強信心并相信自己的病情會得到控制。對于家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，適當的時候允許家屬陪伴患者，向家屬介紹患者病情的嚴重性，取得配合。現在是98頁\一共有163頁\編輯于星期三異位妊娠現在是99頁\一共有163頁\編輯于星期三一、概述(一)

定義:受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，稱為異位妊娠。習稱宮外孕。現在是100頁\一共有163頁\編輯于星期三一、概述(二)異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、子宮頸妊娠、子宮殘角妊娠以及

剖宮產術后切口瘢痕妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠的95％左右。現在是101頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是102頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是103頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是104頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是105頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是106頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是107頁\一共有163頁\編輯于星期三卵巢妊娠現在是108頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是109頁\一共有163頁\編輯于星期三一、概述（三）異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，發病率約2%，當異位妊娠破裂或流產后，可造成急性腹腔內出血，如不及時診斷、處理，可危及患者生命，是孕產婦的主要死亡原因之一。現在是110頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是111頁\一共有163頁\編輯于星期三二、病因1.輸卵管炎癥2.輸卵管妊娠史及手術史3.輸卵管發育不良或功能異常4.輸卵管子宮內膜異位癥5.避孕失敗6.輔助生殖技術現在是112頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是113頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是114頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是115頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是116頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是117頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是118頁\一共有163頁\編輯于星期三三、輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發性腹腔妊娠現在是119頁\一共有163頁\編輯于星期三1、輸卵管妊娠流產多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內，形成不完整蛻膜，發展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內出血現在是120頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是121頁\一共有163頁\編輯于星期三2、輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部及間質部妊娠發病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層、間質部血運豐富，出血量多易休克現在是122頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是123頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是124頁\一共有163頁\編輯于星期三3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產或破裂，也可能內出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復內出血，形成盆腔血腫，后機化變硬與周圍組織粘連現在是125頁\一共有163頁\編輯于星期三4、繼發性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產或破裂，囊胚可排出至腹腔內或闊韌帶內，胚胎可死亡或繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠或闊韌帶內妊娠現在是126頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是127頁\一共有163頁\編輯于星期三5、輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，滋養細胞產生HCG，黃體雌孕激素分泌增加—子宮內膜蛻膜反應如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內膜組織送病理無絨毛為特點現在是128頁\一共有163頁\編輯于星期三四、病情評估

㈠臨床表現停經

腹痛

陰道流血

暈厥、休克腹部包塊現在是129頁\一共有163頁\編輯于星期三㈠臨床表現1.停經史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史。2.腹痛主要癥狀，輸卵管妊娠流產或破裂時，突發一側下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現肛門墜脹感。但如未流產或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現為一側下腹痛如出血增多可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。現在是130頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是131頁\一共有163頁\編輯于星期三㈠臨床表現3.陰道流血

患者常有短期停經或月經延遲數天，以后有少量陰道不規則流血。必須詳細詢問患者末次月經的時間、性質、出血量，并與以前的月經情況相比較。4.暈厥與休克由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛，患者可出現頭暈、眼花、出汗、暈厥，嚴重時出現休克。癥狀的嚴重程度取決于失血量和失血速度。現在是132頁\一共有163頁\編輯于星期三㈠臨床表現5.腹部包塊在異位妊娠早期，尚未流產和破裂時，腹部檢查常是柔軟的，多不能觸及包塊，或僅有一側附件區的壓痛。6.其他癥狀可出現上腹或胃部疼痛，惡心、嘔吐、腹瀉、排便感、腰痛、排尿不暢等。

現在是133頁\一共有163頁\編輯于星期三㈡護理評估1.病史應仔細詢問月經史，以準確推斷停經時間。注意不要將不規則陰道流血誤認為末次月經，或由于月經僅過期幾天，不認為是停經。此外，對不孕、放置宮內節育器、絕育術、輸卵管復通術、盆腔炎等與發病相關的高危因素予以高度重視。現在是134頁\一共有163頁\編輯于星期三㈡護理評估

2.身心狀況輸卵管妊娠未發生流產或破裂前，癥狀及體征不明顯。當患者腹腔內出血較多時呈貧血貌，嚴重者可出現面色蒼白，四肢濕冷，脈快、弱、細，血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，出現休克時體溫略低，腹腔內血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃。下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側為重，肌緊張不明顯，叩診可有移動性濁音。由于輸卵管妊娠流產后破裂后，腹腔內急性大量出血及劇烈腹痛，以及妊娠終止的現實都將使孕婦出現較為激烈的情緒反應，可表現出哭泣、自責、無助、抑郁和恐懼等行為。現在是135頁\一共有163頁\編輯于星期三㈡護理評估3.診斷檢查⑴腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。⑵盆腔檢查：子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產或破裂時，在子宮側方可觸及小包塊及輕壓痛，流產或破裂后，因內出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側出血，形成血性包塊。現在是136頁\一共有163頁\編輯于星期三㈡護理評估⑶超聲檢查：子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區。⑷妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養細胞有活力時，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。現在是137頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是138頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是139頁\一共有163頁\編輯于星期三㈡護理評估⑸陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血。現在是140頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是141頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是142頁\一共有163頁\編輯于星期三㈡護理評估

⑹診斷性刮宮：主要用于鑒別異位妊娠和宮內妊娠。(7)腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查一直是診斷異位妊娠的金標準，但在通常情況下，只用在診斷比較困難的病例。現在是143頁\一共有163頁\編輯于星期三(8)孕酮測定（八版增加）：血清孕酮的測定對判斷正常妊娠胚胎的發育情況有幫助。輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數在10～25ng/mL之間。如果血清孕酮值＞5ng/mL，異位妊娠幾率小于1.5％；如果其值＜5ng/mL，應考慮宮內妊娠流產或異位妊娠。現在是144頁\一共有163頁\編輯于星期三五、救治措施（一）治療：手術治療，藥物治療。手術治療：分為根治手術和保守手術。根治手術：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內出血并發休克的急癥患者。應在積極糾正休克的同時，迅速開腹或腹腔鏡切除輸卵管。現在是145頁\一共有163頁\編輯于星期三五、救治措施（二）保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女；對側輸卵管已切除或已有病變，如切除患側再無機會；在輸卵管妊娠流產或破裂前，或已流產或破裂但內出血不多，情況允許的條件下進行（輸卵管整形術）。現在是146頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是147頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是148頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是149頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是150頁\一共有163頁\編輯于星期三五、救治措施（三）藥物治療適應癥：輸卵管妊娠在流產或破裂前；無藥物治療禁忌癥；妊娠囊直徑不超過4cm；已無明顯內出血；血?-HCG<2000U/L。現在是151頁\一共有163頁\編輯于星期三五、救治措施（三）方法：在監測血?-HCG的同時化療，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。可全身用藥也可局部用藥。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。現在是152頁\一共有163頁\編輯于星期三現在是153頁\一共有163頁\編輯于星期三六、急救護理1.配合醫生積極糾正患者休克癥狀，同時做好術前準備。手術治療是輸卵管異位妊娠的主要處理原則。有嚴重內出血或失血性休克的患者，護士應迅速建立靜脈通道并保持暢通，以便配合醫生積極糾正休克、補充血容量，患者平臥、吸氧、保暖，