良性陣發性位置性眩暈的診治演示文稿現在是1頁\一共有81頁\編輯于星期四（優選）良性陣發性位置性眩暈的診治現在是2頁\一共有81頁\編輯于星期四

頭暈（Dizziness）頭暈是病人用于描述幾個完全不同的主觀狀態的模棱兩可的術語,診斷和鑒別診斷的第一步是獲得病人頭暈的精確描述.頭暈可能是下列四種之一:眩暈(Vertigo)暈厥或暈厥前兆(SyncopeorPresyncope)平衡障礙(Disequilibrium)難以定義的頭暈(Ill-defineddizziness)現在是3頁\一共有81頁\編輯于星期四眩暈(Vertigo)病人自身或周圍環境的運動錯覺或幻覺急性眩暈常伴自主癥狀,平衡障礙,眼震眩暈的出現提示前庭系統的周圍和中樞神經系統通路的損害現在是4頁\一共有81頁\編輯于星期四假性眩暈多由全身系統性疾病如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內分泌及神經官能癥現在是5頁\一共有81頁\編輯于星期四位置性眩暈與位置性眼震指某一個或幾個特定頭位時誘發的眩暈，多同時伴有眼震，后者為位置性眼震現在是6頁\一共有81頁\編輯于星期四中樞性眩暈與周圍性眩暈的特征周圍性中樞性眩暈

經常為間斷性，性質劇烈經常持續存性質劇烈在，通常不嚴重眼球震顫始終存在，單向性，可無，單向或雙性，從不出現垂直性可為垂直性伴發的癥狀聽力喪失或耳鳴常出現很少出現腦干固有體征缺如典型者出現現在是7頁\一共有81頁\編輯于星期四暈厥或暈厥前兆

SyncopeorPresycope是指暈厥或意識喪失即將來臨的感覺常伴出汗、惡心、恐懼和短暫雙側視力喪失提示低血壓,自主反射或心臟功能障礙現在是8頁\一共有81頁\編輯于星期四平衡功能

平衡功能人體維持正常的靜息姿態和進行有效活動的能力，也就是人體進行正常空間活動的能力。初級中樞小腦高級中樞顳葉皮層參與平衡功能的組織或器官一旦受到損害，都可能出現平衡障礙。

現在是9頁\一共有81頁\編輯于星期四平衡障礙(Disequilibrium)不平衡感不穩定感酒醉感是來自于維持空間定向系統的輸入信號的不匹配有前庭系統疾病本體覺障礙小腦損害視覺疾病錐體外系疾病的患者常把平衡障礙描述為頭暈或眩暈現在是10頁\一共有81頁\編輯于星期四平衡障礙的表現眩暈共濟失調肢體或步伐的協調不能前庭性共濟失調小腦性共濟失調感覺性共濟失調現在是11頁\一共有81頁\編輯于星期四前庭性、小腦性及感覺性共濟失調的特點

前庭性小腦性感覺性眩暈有可有無眼球震顫有常有無構音障礙無可有無肢體供濟失調無常有（單肢單側有（典型僅雙下肢或所有肢體）者僅雙下肢）站立姿勢可雙足并攏站立睜眼或閉眼時睜眼時常可典型者站立不穩均不能雙足雙足并攏站立并攏站立閉眼時不能震動覺和位置覺正常正常受損踝反射正常正常減弱或消失現在是12頁\一共有81頁\編輯于星期四難以定義的頭暈

（Ill-defineddizziness）模糊的頭輕頭昏或跌落恐懼見于各種情感疾病過度換氣綜合征焦慮神經癥癔癥抑郁瘴礙所有形式的頭暈都可誘發焦慮，但焦慮本身不是心理性頭暈的必要條件現在是13頁\一共有81頁\編輯于星期四

眩暈的病理生理平衡三聯：前庭系統、本體感覺、視覺。前庭感受器辨別肢體運動方向，軀體所在空間位置本體覺使人時刻了解自身姿勢、位置視覺得知周圍物體的方位，自身與外界物體的關系前庭感受的刺激與來自肌肉、關節的本體覺、視覺感受器的關于空間定向的沖動不一致時便產生眩暈現在是14頁\一共有81頁\編輯于星期四前庭神經的中樞通路現在是15頁\一共有81頁\編輯于星期四眩暈的伴隨癥狀眼震通過內側縱束與動眼神經核密切聯系一側傾倒、肢體錯定物位通過內側縱束、前庭脊髓束、前庭-小腦-紅核-脊髓通路相聯系惡心、嘔吐、蒼白、出汗血壓、脈搏、呼吸改變等自主神經癥狀前庭與腦干網狀結構中的血管運動中樞、呼吸中樞、迷走神經核等相連結現在是16頁\一共有81頁\編輯于星期四眼球震顫（眼震）眼球的不自主、有節律的短促來回振蕩。分為急跳性、擺動性、混合性急跳性分快相和慢相，規定快相為眼震的方向生理性眼震和病理自發性眼震依據動作方向，可分水平、垂直、旋轉等現在是17頁\一共有81頁\編輯于星期四眼震的病理生理前庭系統：內耳迷路末梢感受器、半規管、半規管中的壺腹嵴（感受角加速度刺激）、橢圓囊和球囊中的位覺斑（感受重力加速度與直線加速度刺激）、前庭神經、腦干中的前庭核群、小腦、內側縱束、前庭脊髓束、前庭皮質代表區。兩側前庭核接受沖動的不平衡即產生眼震現在是18頁\一共有81頁\編輯于星期四眼震產生機制左側前庭抑制現在是19頁\一共有81頁\編輯于星期四半規管與眼肌運動的關系同側眼外肌對側眼外肌興奮抑制興奮抑制外半規管內直肌外直肌外直肌內直肌上半規管上直肌下直肌下斜肌上直肌后半規管上斜肌下斜肌下直肌上直肌刺激現在是20頁\一共有81頁\編輯于星期四頭暈的臨床評估病史和物理檢查神經病學和耳鼻喉病學檢查頭暈模擬成套測驗神經耳科學檢查眼震電圖姿勢圖聽覺成套測驗現在是21頁\一共有81頁\編輯于星期四卡路里（Caloric）試驗正常反應：COWS（cold.oppsite.warm.same）結果判斷：1正常人左耳冷熱反應總時值與右耳冷熱反應總時值基本相等，若差別大于40秒，提示總時值較小的一側有半規管輕癱(CPcanalparesis).2正常人右向眼震總時值應與左向眼震的總時值基本等,若差別大于40秒，提示眼震有向總時值較大的一側的優勢偏向(DPdirectionalpreponderence).結果和意義：CP：提示迷路或前庭神經節或神經DP：提示腦干前庭神經核現在是22頁\一共有81頁\編輯于星期四頭暈模擬成套試驗臥立位血壓過度換氣３分鐘轉彎試驗Valsalva試驗Nylen-Barany或Dix-Hallpike變位眼震試驗現在是23頁\一共有81頁\編輯于星期四眼震電圖眼角膜帶正電，視網膜帶負電，由于鞏膜的絕緣作用，整個眼球形成了一個前正后負的如同電池的結構，眼球正視位時角膜-視網膜直流電流的大小約1mV.眼球運動時，眼周電位強度隨之變動。用皮膚電極放在眼周適當位置，收集眼球運動引起的電位變化，經放大，由記錄系統描繪出曲線，即成眼震電圖現在是24頁\一共有81頁\編輯于星期四

眼震電圖的原理現在是25頁\一共有81頁\編輯于星期四姿勢圖前庭系主要功能之一是維持肌張力，保持軀體平衡，正常情況下，維持人體平衡又視覺、本體覺、前庭三個系統的輸入，而輸出只有一個系統是前庭反射維持身體肌張力及平衡將姿勢平衡試驗中人體重心搖動通過平衡描記成圖，即姿勢圖現在是26頁\一共有81頁\編輯于星期四結果評定正常人中心型為主外周性眩暈與中樞性眩暈病人彌散型多見只能判斷前庭功能狀態，并無診斷價值現在是27頁\一共有81頁\編輯于星期四聽覺試驗音叉試驗電測聽現在是28頁\一共有81頁\編輯于星期四頭暈疾病譜(一)運動感（Vertigo）前庭功能障礙周圍性生理的(暈動病)前庭神經炎良性位置性眩暈梅尼埃氏病外傷后眩暈迷路功能失調，等。中樞性腦干缺血多發性硬化后顱凹腫瘤基底動脈性偏頭痛現在是29頁\一共有81頁\編輯于星期四頭暈疾病譜（二）即將昏厥感（Syncope）心血管功能紊亂心臟的血管迷走性（反射性暈厥）心律失常阻塞心臟病頸動脈竇直立性底血壓藥物誘發容量不足自主功能不足現在是30頁\一共有81頁\編輯于星期四頭暈疾病譜（三）平衡障礙神經疾病多感覺缺損小腦功能障礙迷路功能喪失錐體外系疾病藥物中毒后顱凹腫瘤，等。

現在是31頁\一共有81頁\編輯于星期四頭暈疾病譜（四）難以定義的頭暈精神疾病過度換氣綜合征焦慮性神經癥癔癥情感性疾病現在是32頁\一共有81頁\編輯于星期四良性陣發性位置性眩暈概述良性陣發性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV),是指在某一特定頭位時誘發的短暫陣發性眩暈Dix和Hallpike于1952年首先描述了BPPV的特征現在是33頁\一共有81頁\編輯于星期四良性陣發性位置性眩暈的特征是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30%的病例，多見于中年人癥狀可因頭位改變而突然出現，通常在患耳向下的側臥位時最明顯短暫發作（數秒至數分鐘）的嚴重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無聽力喪失變位眼震試驗陽性本病多為自限性疾病，大多于數天或數月后漸愈是為良性，三個月以上為頑固性現在是34頁\一共有81頁\編輯于星期四病因大多數BPPV病例無原因可循，可為特發性最常見的明確病因是頭部外傷，耳石病：迷路發生老年性改變或退行性改變時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規管誘發眩暈耳部疾病：病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內耳供血不足：動脈硬化、高血壓致內耳供血不足，囊斑膠質膜變薄，耳石脫落，進入半規管現在是35頁\一共有81頁\編輯于星期四發病機制前庭器解剖與生理（一）嵴頂結石癥學說（二）管結石癥學說（三）黏性增強學說（四）雙側前庭不對稱（五）現在是36頁\一共有81頁\編輯于星期四前庭器官（一）現在是37頁\一共有81頁\編輯于星期四膜迷路示意圖現在是38頁\一共有81頁\編輯于星期四半規管空間位置現在是39頁\一共有81頁\編輯于星期四半規管的生理功能呈三維空間排列，三個半規管平面互相垂直適宜刺激是角加速度當身體在三維空間中任何一個平面作旋轉運動時，每側至少一個半規管處于或最接近于該旋轉平面旋轉，加速度使內淋巴流動，致壺腹嵴偏斜，產生平衡沖動現在是40頁\一共有81頁\編輯于星期四半規管受刺激與眼震方向水平半規管受刺激可引起水平方向眼震上半規管受刺激可引起垂直方向的眼震后半規管受刺激可引起旋轉方向的眼震現在是41頁\一共有81頁\編輯于星期四半規管內淋巴流動方向內淋巴在半規管內朝壺腹方向流動稱向壺腹運動，向壺腹運動引起的刺激稱向壺腹刺激內淋巴的流動是離開壺腹的，稱離壺腹運動，離壺腹運動引起的刺激稱離壺腹刺激水平半規管的向壺腹刺激強于離壺腹刺激，而垂直半規管離壺腹刺激強于向壺腹刺激現在是42頁\一共有81頁\編輯于星期四耳石器管的生理橢圓囊斑位于垂直面上，球囊斑位于水平面上適宜刺激為直線加速度或重力加速度在直線加速度中，斑中的耳石（位覺砂）發生移位刺激毛細胞，產生沖動，通過中樞維持平衡現在是43頁\一共有81頁\編輯于星期四球囊和橢圓囊的定位現在是44頁\一共有81頁\編輯于星期四前庭的定位球囊斑切面現在是45頁\一共有81頁\編輯于星期四平衡斑與壺腹嵴示意圖現在是46頁\一共有81頁\編輯于星期四毛細胞現在是47頁\一共有81頁\編輯于星期四毛細胞除極現在是48頁\一共有81頁\編輯于星期四頭部運動和毛細胞現在是49頁\一共有81頁\編輯于星期四嵴頂結石癥學說（二）1960年由Schuknecht首先提出橢圓囊中的平衡斑脫落的耳石顆粒黏附在嵴頂的橢圓囊側，增加了嵴頂的比重，使嵴頂與內淋巴液間的比重差發生變化，嵴頂對重力及直線加速度的敏感性增高。當頭位改變時，由于重力作用而偏離壺腹，產生刺激而發生眩暈和眼震現在是50頁\一共有81頁\編輯于星期四管結石癥的機制模式圖現在是51頁\一共有81頁\編輯于星期四管結石癥學說（三）1979年Hall等首先提出管結石癥的概念1980年EpleY進一步對其進行解說后半規管的管腔內淋巴中存在細小游離-漂浮的沉積物，當頭位移至激發位時，沉積物受重力作用下移并牽引內淋巴，引起壺腹嵴頂向離橢圓囊方向移位，刺激壺腹嵴毛細胞而引起眩暈和眼震。可較好的解釋該癥的眼震和眩暈的潛伏期、持續期、疲勞性，反向眼震。現在是52頁\一共有81頁\編輯于星期四管結石癥的機制模式圖壺腹嵴壺腹現在是53頁\一共有81頁\編輯于星期四黏性增強學說各種原因如免疫異常、內分泌功能障礙、間接或直接的化學因素刺激等造成外半規管內淋巴液成分改變，進而導致其物理特性改變，粘滯性增加，使得內淋巴運動的流體力學特征發生改變。從一個側面可解釋水平半規管位置性眼震無潛伏期及無疲勞現象現在是54頁\一共有81頁\編輯于星期四雙側前庭功能不對稱某些疾病導致內耳血循環障礙，致一側前庭功能減退，故向中樞神經系統發出神經沖動的反應兩側不對稱，從而導致位置性眩暈現在是55頁\一共有81頁\編輯于星期四后半規管性BPPV的臨床表現當處于某一頭位時突然出現眩暈通常發生于在床上向某一側翻身、頭向一側活動或做伸頸動作、乘車時突然加速或減速時，改變激發眩暈頭位后眩暈減輕或消失，多于一分鐘內停止至激發頭位時3-6秒出現眼震，為短暫的旋轉性眼震，易疲勞，右耳向下時為反時針旋轉，左耳向下時為順時針旋轉，直立時出現反向眼震，眼震持續數秒，一般在30秒內。現在是56頁\一共有81頁\編輯于星期四外半規管BPPV的臨床表現常在床上向左右翻身時發作，當頭轉向患側時眩暈或眼震加劇做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰后的直立則不會引起眩暈潛伏期短2-3秒，持續時間可能略長，疲勞性可有，可缺乏大部分病人眼震方向為向地性變換性水平性陣發性位置性眼震，少數為非向地性或向天性變換性水平陣發性位置性眼震現在是57頁\一共有81頁\編輯于星期四不同半規管受累的BPPV特點(Fife,1998)

后半規管水平半規管前半規管發生百分比91%6%3%激發試驗Dix-Hallpike仰臥轉頭Dix-Hallpike眼震向地旋轉性水平性變換性非向地性旋轉性潛伏期3~30s1~5s3~15s時程<45s<2min<45s疲勞性有有或無有自發性恢復逐漸迅速逐漸或迅速的速度恢復所需數天至數月數天至數月數天至數周的時間偶數年現在是58頁\一共有81頁\編輯于星期四臨床檢查Dix-Hallpike變位眼震試驗聽力學檢查眼震電圖檢查姿勢圖檢查現在是59頁\一共有81頁\編輯于星期四Dix-Hallpike試驗現在是60頁\一共有81頁\編輯于星期四位置性眩暈和眼震試驗A.囑患者坐于床上，頭眼向前，然后快速使其仰臥，頭部置于床邊，低于水平面45度，觀察20秒有無眼震及眩暈B.將患者頭轉向右側45度重復上述過程，再將頭眼轉向左側45度重復試驗。現在是61頁\一共有81頁\編輯于星期四其他檢查.聽力學檢查一般無異常發現.靜態姿勢圖可有異常，但無特征性。.前庭功能檢查，CT或MRI檢查用于鑒別診斷現在是62頁\一共有81頁\編輯于星期四診斷特征性的病史Hallpike變位眼震試驗陽性聽力學檢查無異常現在是63頁\一共有81頁\編輯于星期四Herdman等診斷的標準

當病人頭部移動至后半規管平面呈垂直位置時激發眩暈和眼震，發作前有潛伏期有上跳性、扭轉性眼震（快相向下位耳）或混合的垂直-扭轉眼震眼震和眩暈〈60s現在是64頁\一共有81頁\編輯于星期四水平半規管的診斷標準

在臥床時側翻身或側轉頭，站立或行走時側轉頭激發眩暈和眼震平臥時向左或右轉頭90度可誘發眩暈或眼震眼震為水平向地性現在是65頁\一共有81頁\編輯于星期四鑒別診斷

前庭神經元炎梅尼埃氏病錐基底動脈供血不足頸性眩暈現在是66頁\一共有81頁\編輯于星期四前庭神經炎多見于30-45歲患者，病前部分有病毒感染史突然發作強烈旋轉性眩暈自發性眼震快相相健側冷熱水試驗前庭功能明顯減退或喪失無耳蝸功能障礙無其他神經系異常征象腦脊液中蛋白增高現在是67頁\一共有81頁\編輯