*第十七章移植

Transplantation

朱峰TEL:*第一節(jié)概

述*移植(TRANSPLANTATION)

將一個個體的細胞、組織或器官（移植物）用手術或其他方法，導入到自體或另一個體的某一部位，以替代原已喪失的功能的一項技術。

一、概念*臨床移植簡史幻想階段實驗研究階段（20世紀初）臨床應用階段（20世紀50年代）臨床穩(wěn)步發(fā)展階段（20世紀60年代）（20世紀80年代初CsA）*幻想階段

戰(zhàn)國時期《列子》扁鵲“剖胸探心，易而治之”

Chimerism(嵌合體):不同遺傳背景的組織、器官共存一體*實驗研究階段EmerichUllmann(1902年)MathieuJabolay(1906)*

尸體腎移植1960北京醫(yī)學院吳階平活體腎移植1972中山醫(yī)科大學梅驊尸體原位肝移植1977上海第二醫(yī)科大學林言箴尸體原位心移植1978上海第二醫(yī)科大學張世澤尸體異位肝移植1979山東醫(yī)科大學張世衡尸體肺移植1979北京結核病研究所辛育齡尸體胰移植1982武漢醫(yī)學院夏穗生尸體脾移植1985同濟醫(yī)科大學夏穗生尸體胰腎聯(lián)合移植1989同濟醫(yī)科大學陳實尸體心肺聯(lián)合移植1993牡丹江醫(yī)學院劉曉程活體部分肝移植1993香港大學瑪麗醫(yī)院范上達腹部多器官移植1994同濟醫(yī)科大學周平尸體小腸移植1994南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽尸體肝腎聯(lián)合移植1996中山醫(yī)科大學黃潔夫尸體肝胰聯(lián)合移植2004南方醫(yī)院于立新類別施行年份單位負責人

我國臨床大器官移植的開創(chuàng)記錄

*移植發(fā)展現(xiàn)狀存活時間延長，生活質量提高移植數(shù)量成倍增長新的器官移植和移植術不斷涌現(xiàn)腹部多器官聯(lián)合移植成為探索熱點：新的免疫抑制劑和治療方案出現(xiàn)

*分類按供、受體關系分類

自體移植

同系移植（同基因移植）

異體移植

同種異體移植

異種移植

同卵雙生間*異體移植

同系移植同種異體移植*異種移植

異種移植*

分類2.按移植部位分類

原位移植

肝移植、心臟移植

異位移植

腎移植、胰腺移植原位旁移植原位旁部分肝移植

*分類6.血緣關系

親屬活體供體移植

非親屬活體供體移植“暴走媽媽”陳玉蓉*第二節(jié)移植免疫*2.細胞免疫、體液免疫和其他免疫因素參與3.免疫系統(tǒng)的識別、激活與效應直接關系到移植物能否存活1.受體對供體特異性免疫反應—移植排斥*（一）臨床移植免疫2.免疫排斥

（1）B細胞→

血型抗原→

IgM→

激活補體→移植物損傷

↘MHC抗原→

IgG↗

抗供體抗體出現(xiàn)的時間發(fā)生：超急排急排慢排*（2）T細胞

CD4+→MHCⅡ分子（

HLA-PR、DQ、DP）→啟動排斥

CD8+→MHCⅠ分子（

HLA-A、B、C）→直接溶解供體細胞3.異種移植受體存在高濃度的抗供體的天然抗體，排斥極為強烈。4.移植耐受無需采用免疫抑制藥物，抗原長期無免疫損傷，受體對其他抗原的免疫反應正常。成功的實驗：T細胞清除、無能、調節(jié)、忽略*（二）免疫排斥反應綜合癥超急性排斥反應(Hyperacuterejection,

HAR)加速排斥反應(Acceleratedvascularrejection（AVR)

急性排斥反應(Acuterejection,AR)慢性排斥反應(Chronicrejection,CR)*加速血管排斥反應本質同超排,受損較輕3-5天腫脹破裂;炎性浸潤+小A血栓+纖維素樣壞死部分可逆轉，部分切除*2.急性排斥反應細胞免疫體液免疫4--90天急性血管炎急性間質炎早發(fā)現(xiàn)、早診斷，90%以上可治愈24/48*（三）免疫排斥反應的防治基礎治療（預防排斥反應）開通血流后即用較大劑量的免疫抑制藥，逐漸調整到適當?shù)乃幬镅簼舛取K生20

26/48*（三）免疫排斥反應的防治拯救治療（逆轉排斥反應）

急性排斥反應發(fā)生時加大免疫抑制藥用量或調整用藥方案→逆轉20

27/48*（三）免疫排斥反應的防治免疫抑制藥物1.糖皮質激素Steriods(MP,Pred)2.增殖抑制劑(MMF、Aza)3.鈣調神經(jīng)素抑制劑(CsA、FK506)4.mTOR抑制劑雷帕霉素5.抗淋巴細胞制劑(ATG、ALG、OKT3)6.其他（FTY720)

28/48*（三）免疫排斥反應的防治第1代：糖皮質激素、硫唑嘌呤(Aza)、抗淋巴細胞球蛋白(ALG)第2代：環(huán)孢素Ａ(CsA)和普樂可復(FK506)第3代：單克隆抗體、雷帕霉素、霉酚酸酯。第4代：抗IL-2受體單克隆抗體(賽尼哌、舒萊)、FTY720

30/48*（三）免疫排斥反應的防治理想方案

1.保證移植物不被排斥

2.對受體免疫系統(tǒng)影響最小

3.毒副作用最少

31/48*（三）免疫排斥反應的防治常用方案(三聯(lián)用藥)

環(huán)孢素Ａ(CsA)糖皮質激素硫唑嘌呤(Aza)

32/48*第三節(jié)移植器官的獲得33/48*1.器官的捐獻2.器官的選擇年齡健康狀況組織配型

組織配型

1ABO血型相容定型

2淋巴細胞毒交叉配合試驗：<10-15%

3HLA配型：HLA-A、B、DR4PRA(Panelreactiveantibodies)

（一）供體的選擇34/48*獲得器官（切開探查、原位灌注、切取、保存和運輸）缺血時間：●

熱缺血時間(HIT)：血液循環(huán)停止------冷灌注開始。<10m●

冷缺血時間(CIT)：冷灌注------血供開放前。與不同的灌洗保存液相關

（二）器官的切取與保存35/48*幾種主要的保存液及保存效果----72h----24h36h36h72hHCAEuro-CollinsUW液

胰

肝腎保存液36/48*灌注保存液及保存灌注保存液溫度:

0~4℃灌注壓力：60~100cmH2O

灌注液用量：器官內血液沖洗干凈為止肝2~3L腎和胰200~500ml

器官的保存溫度2~4

℃37/48*第四節(jié)器官移植38/48*臟器移植的原則受者選擇

1、手術適應證與手術時機

不可逆性終末期器官功能衰竭擇期手術(血透、腹透)BUN>35.7mmol/L，Cr>707umol/LCCr<5-10ml/min2、禁忌證：年齡，腫瘤，感染，精神異常等

39/48*（一）腎移植

一、適應證慢性腎功能衰竭

原發(fā)病:腎小球腎炎糖尿病性腎病高血壓腎病間質性腎炎梗阻性腎病腎盂腎炎免疫性疾病遺傳性腎病

40/48*41/48*2023/4/10美國NBA球星莫寧（腎移植術后）42/48*（二）肝移植

適應證終末期肝病（良性病變和惡

性腫瘤）術式原位肝移植背馱式肝移植減體積肝移植劈離式肝移植活體親屬供肝移植效果

一年生存率8

0%~90%

五年生存率70%~80%

最長存活時間3

0多年

43/48**（三）胰移植

適應證糖尿病單獨胰腺移植同期胰腎聯(lián)合移植腎移植后胰腺移植外分泌引流方式:

胰腺空腸胰腺膀胱胰管阻塞

*（四）小腸移植

發(fā)展相對緩慢術后排斥反應高、易發(fā)嚴重感

染功、能恢復緩慢術式單獨小腸移植多器官聯(lián)合移植效果

一年生存率8