表1用火作業JSA記錄表作業活動：用火作業區域/工藝過程：分析人員：日期序號工作步驟危害描述現有控制措施補充控制措施1作業前安全措施確認作業人員安全意識不足基層單位及施工單位現場安全負責人應對現場監護人和作業人員進行必要的安全教育作業現場及周圍存在易燃物品用火點周圍要清除易燃物，下水井、地漏、地溝、電纜溝等處采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離用火點30米以內嚴禁排放各類可燃氣體；15米范圍內嚴禁排放各類可燃液體，也不可進行裝卸作業視頻監護攝像頭不能覆蓋調整攝像頭，使其能覆蓋到施工全過程并保存30天以上物料泄漏切斷物料來源，并加設盲板，確保系統徹底隔離對加設盲板處進行掛簽用火設備內存在易燃易爆介質對設備進行徹底沖洗、置換至分析合格；對于無法徹底置換的易燃介質，通以蒸汽（或氮氣）后進行用火用火部位存在有毒介質用火部位存在有毒介質的，應對其濃度檢測分析，若含量超過該空間內空氣中有害物質最高容許濃度時，應采取相應的通風或防護措施若有毒介質存在易燃易爆特性，則進行相應消除控制措施。2用火作業勞保著裝不規范按規定著裝，穿戴必要的勞保用品（護目鏡、工作服等）。作業人員不清楚作業情況作業前必須組織進行安全交底許可證上的作業人員、用火部位、用火級別與實際不符嚴格按照作業許可證內容進行用火作業，實行“一處一證一人”用火現場通風不良保持良好通風，必要時進行強制通風氧氣瓶、乙炔氣瓶擺放不正確氧氣瓶、乙炔瓶與用火點距離大于10米氧氣瓶、乙炔瓶間隔必須大于5米作業前未進行可燃氣體檢測或檢測不達標，監護人、操作人員不會使用檢測儀當可燃氣體爆炸下限大于4%時，分析檢測數據小于0.5%為合格；可燃氣體爆炸下限小于4%時，分析檢測數據小于0.2%為合格加強培訓合格后動工現場未設置安全警示標志和安全警戒線現場設置安全警示標志和安全警戒線消防通道堵塞施工機具和材料擺放不得堵塞消防通道和影響生產設施、裝置人員的操作與巡回檢查。涉及危險作業組合，未落實相應安全措施若涉及高處、受限空間等危險作業時，應同時辦理相關作業許可證高處用火作業未采取防止火花濺落措施高空進行動火作業，其下部地面如有可染物、空洞、陰井、地溝、水封等，應檢查分析，并采取措施，以防火花濺落引起火災爆炸事故現場消防器材不足按規定配備足夠消防器材3完工驗收未進行完工驗收或用火完畢未清理現場用火結束后，作業人員必須清理現場，消除殘留風險，監護人員應認真檢查施工周圍是否留有易燃易爆物品或余火，進行完工驗收后，方能結束作業

表2高處作業JSA記錄表作業活動：高處作業區域/工藝過程：分析人員：日期：序號工作步驟危害描述現有控制措施補充控制措施1作業前安全措施確認施工單位不了解現場情況現場負責人應向施工單位負責人進行安全技術交底。作業人員患有不適宜高處作業的身體疾病或帶病作業凡患高血壓、心臟病、貧血病、癲癇病、精神病以及其他不適于高處作業的人員，不得從事高處作業。檢查施工人員具備體驗報告缺乏緊急情況應對措施制定應急預案，內容包括：作業人員緊急狀況時的逃生路線和救護方法，現場應配備的救生設施和滅火器材等作業人員安全意識不足基層單位與施工單位現場安全負責人應對作業人進行必要的安全教育視頻監護攝像頭不能覆蓋調整攝像頭，使其能覆蓋到施工全過程并保存30天以上缺少高處作業通訊聯絡設備15米及以上高處作業配備通訊聯絡工具未佩戴符合標準的安全設施和個人防護用品必須戴安全帽、防護眼鏡、防護手套，穿工作服、勞保鞋，系好安全帶鄰近地區有排放有毒有害氣體或粉塵的煙囪或設備在鄰近地區設有排放有毒、有害氣體及粉塵超出允許濃度的煙囪及設備的場合，嚴禁進行高處作業在允許濃度范圍內，應采取有效的防護措施，佩戴防毒面具作業周邊、上方是否有電線或不明物，造成觸電事故防止腳手架及人員碰觸到電線2高處作業施工人員不了解作業情況施工單位負責人應向施工作業人員進行作業程序和安全措施的交底作業場所照明光線不良作業現場照明充足作業現場照明應適度，光線不應過強或過弱作業監護不到位高處作業應設監護人對高處作業人員進行監護，監護人應堅守崗位作業材料堆放無序高處作業嚴禁上下投擲工具、材料和雜物等，所用材料應堆放平穩，必要時應設安全警戒區，并設專人監護腳手架不符合規范采用鋼制腳手架，品字型搭建，符合腳手架搭設規范要求，跳板兩端必須捆綁牢固，驗收合格方準作業作業人員上下腳手架需有可靠安全措施存在上下交叉作業交叉作業應落實錯時錯位硬隔離要求墜落高度超過24米的交叉作業，應設雙層防護高溫或寒冷天氣作業氣溫高于35℃（含35℃）或低于5℃（含5℃）條件下及時采取防暑、防寒措施；當氣溫高于40℃時，停止高處作業雨、雪天作業雨、雪天作業時必須采取防滑、防寒措施惡劣天氣不得進行高處作業3完工驗收未進行完工驗收或作業完畢未清理現場按規定進行清理現場，并完工驗收表4臨時用電作業JSA記錄表作業活動：臨時用電作業區域/工藝過程：分析人員：日期序號工作步驟危害描述現有控制措施補充控制措施1作業前安全措施確認未對作業人員進行安全教育培訓，人員安全意識不足基層單位及施工單位現場安全負責人應對現場監護人和作業人員進行必要的安全教育，考試合格方可動工設備設施未檢測，未接地檢查設備的完好性，設備接地良好，有EX標志勞保著裝不規范按規定著裝，穿戴必要的勞保用品（工作服等）。相關作業負責人未對作業條件進行復核簽字針對作業票上的安全措施一一確認合格后方可施工視頻監護攝像頭不能覆蓋調整攝像頭，使其能覆蓋到施工全過程并保存30天以上用電作業人員與電工證人員不符核對作業人員電工證書要與本人相符監護人無電工證現場監護人需持有電工證，證與人必須一致2臨時用電作業臨時用電線路沒架空或架空高度不夠臨時用電線路必須要架空使用且高度達到規定標準（不低于2.5米）作業人員不清楚作業情況作業前必須組織進行安全交底未對用電周邊進行檢查檢查周邊無易燃易爆物品否則應采取防護措施爆炸危害區域內的臨時用電使用非防爆工具檢查電器設備應有EX標志臨時用電設施無漏電保護器，移動工具、手持工具沒有做到“一機一閘一保護”檢查設備符合相關要求作業前進行漏電保護測試，嚴禁在試驗不正常的情況下使用現場未設置安全警示標志和安全警戒線現場設置安全警示標志和安全警戒線作業現場無監護人庫站監護人、施工單位監護人應全過程監護涉及危險作業組合，未落實相應安全措施若涉及高處、受限空間等危險作業時，應同時辦理相關作業許可證現場消防器材不足按規定配備足夠消防器材3完工驗收未進行完工驗收或作業完畢未清理現場作業結束后，作業人員必須清理現場，監護人員應認真檢查，合格后進行完工驗收后表5動土作業JSA記錄表作業活動：動土作業區域/工藝過程：分析人員：日期序號工作步驟危害描述現有控制措施補充控制措施1作業前安全措施確認未對作業人員進行安全教育培訓，人員安全意識不足基層單位及施工單位現場安全負責人應對現場監護人和作業人員進行必要的安全教育勞保著裝不規范，作業人員未佩戴防護器具按規定著裝，穿戴必要的勞保用品（防護品、工作服等）。相關作業負責人未對作業條件進行復核簽字針對作業票上的安全措施一一確認合格后方可施工視頻監護攝像頭不能覆蓋調整攝像頭，使其能覆蓋到施工全過程并保存30天以上2動土作業作業人員不清楚作業情況作業前必須組織進行安全交底異常天氣停工或針對滑波、松土部位進行護坡措施，排水措施等地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜未確定無保護措施已落實了解地下電纜線管分布情況，選擇適用的挖掘工具挖坑、溝、槽、井等作業未按規定實施采取有效的固壁措施、機具下方不能站人，佩戴好安全帽等防護用品，防止機械傷人、做好排水防止地面滲水塌方現場未設置圍欄、安全警示標志和安全警戒線現場設置安全警示標志和安全警戒線作業現場無監護人庫站監護人、施工單位監護人應全過程監護涉及危險作業組合，未落實相應安全措施若涉及高處、受限空間等危險作業時，應同時辦理相關作業許可證現場消防器材不足按規定配備足夠消防器材3完工驗收未進行完工驗收或作業完畢未清理現場作業結束后，作業人員必須清理現場，監護人員應認真檢查，合格后進行完工驗收后表6起重作業JSA記錄表作業活動：起重作業區域/工藝過程：分析人員：日期序號工作步驟危害描述現有控制措施補充控制措施1作業前安全措施確認未對作業人員進行安全教育培訓，人員安全意識不足基層單位及施工單位現場安全負責人應對現場監護人和作業人員進行必要的安全教育起重操作人員、指揮人員、司索人員無有效的資質證書檢查人員證書，無證書不予操作相關作業負責人未對作業條件進行復核簽字針對作業票上的安全措施一一確認合格后方可施工視頻監護攝像頭不能覆蓋調整攝像頭，使其能覆蓋到施工全過程并保存30天以上2起重作業勞保著裝不規范按規定著裝，穿戴必要的勞保用品（工作服等）。操作人員不清楚吊裝方案和指揮信號作業前必須組織進行安全交底作業人員未佩戴防護器具佩戴好安全帽等作業前未檢查起重設備的完好性，全部機具、地錨受力情況檢查各起吊處掛勾、繩索、鋼絲、制動器、安全裝置等必須完好設備過載檢查起吊物與起吊設備的受力情況，必須在可承受重量范圍內（額定起重能力的80%）吊物的捆綁要牢固，防止滑落現場未設置圍欄、安全警示標志和安全警戒線現場設置安全警示標志和安全警戒線作業現場無監護人庫站監護人、施工單位監護人應全過程監護涉及危險作業組合，未落實相應安全措施若涉及高處、受限空間等危險作業時，應同時辦理相關作業許可證未檢查起重設備周邊情況起重臂、吊鉤、吊物下不能站人未落實地埋油罐起吊方案不能起吊不明物體及地埋物體，地埋油罐的起吊需先把油罐上覆土挖開再起吊現場消防器材不足按規定配備足夠消防器材3完工驗收未進行完工驗收或作業完畢未清理現場作業結束后，作業人員必須清理現場，監護人員應認真檢查，合格后進行完工驗收后表7盲板抽堵作業JSA記錄表作業活動：盲板抽堵作業區域/工藝過程：分析人員：日期序號工作步驟危害描述現有控制措施補充控制措施1作業前安全措施確認未對作業人員進行安全教育培訓，人員安全意識不足基層單位及施工單位現場安全負責人應對現場監護人和作業人員進行必要的安全教育相關作業負責人未對作業條件進行復核簽字針對作業票上的安全措施一一確認合格后方可施工未檢查作業周邊安全狀況檢查距作業點30米內不得有物料排放、采樣、動火等作業視頻監護攝像頭不能覆蓋調整攝像頭，使其能覆蓋到施工全過程并保存30天以上2盲板抽堵作業勞保著裝不規范按規定著裝，穿戴必要的勞保用品（工作服等）。作業人員不清楚作業情況作業前必須組織進行安全交底作業人員未佩戴防護器具穿戴好防靜電服裝