6月護理查房講課人：張美蓉李娜劉鳳編輯ppt主要內容病例介紹-----張美蓉護理措施-----李娜相關知識-----劉鳳編輯ppt病情簡介------張美蓉編輯ppt姓名：屈會青性別：男年齡：51歲

診斷：

1、腦室出血

2、腦疝

3、高血壓病3級

病例簡介編輯ppt病情簡介患者2016年6月11日08時06分以“突發意識喪失2小時”代訴入院。入院前2小時患者外出上廁所時突發意識喪失，趴伏在地。呼之不應、四肢強直抖動，右側口角流言。癥狀呈持續性。急來我院就診。查體：T37.0℃P52次/分R21次/分BP170/94mmHg。口唇發紺，雙肺叩診呈清粗，可聞及痰鳴音。神經系統查體：意識呈中度昏迷，右側瞳孔直徑約5mm，左側瞳孔直徑約2mm，直、間接對光反射消失，雙眼球向同側的外側凝視，四肢肌張力增高，伴強直抖動，四肢肌力檢查欠配合。雙側巴氏征、查多克征中性。勁抵抗4指。輔助檢查：頭顱CT：腦室出血入院后給予告病危、心電監護、吸氧、脫水降顱壓，留置尿管、留置胃管。半小時后雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，直、間接對光反射消失。征得家屬同意后急診行“右側側腦室微創穿刺引流術”。手術順利，首次引流出暗紅色不凝血約20ml。

編輯ppt護理措施-----李娜編輯ppt護理診斷：有再次出血的危險與血壓高有關清理呼吸道無效與呼吸道內分泌物不能排出有關體溫過高與體溫調節中樞受損有關?營養失調：低于機體需要量與攝入量不足，機體處于高代謝狀態，需要量增加有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、局部受壓過久有關有感染的危險:與患者長期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關有便秘的危險有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結構改變有關自理能力缺陷:與意識障礙有關有廢用綜合癥的危險與患者長期臥床，肢體不能活動有關編輯ppt護理措施：清理呼吸道無效與呼吸道內分泌物不能排出有關護理措施：呼吸道護理：翻身，叩背，及時吸痰，監測血氧飽和度。定時做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當增加霧化次數，必要時給予纖維支氣管鏡吸痰編輯ppt護理措施：再次出血的危險與血壓及顱壓增高有關護理措施急性期絕對臥床，尤其在發病后24-48小時內避免搬動保持病室安靜，避免刺激。取側臥位，頭部抬高15-30°以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。進行各項操作時動作輕柔，避免病人咳嗽、打噴嚏或躁動，以防止顱內和血壓增高而導致再次出血。密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。編輯ppt護理措施：體溫過高與體溫調節中樞受損有關?護理措施：高熱護理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應用冰毯機等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。編輯ppt護理措施：營養失調：低于機體需要量與攝入量不足，機體處于高代謝狀態，需要量增加有關護理措施：加強營養：除靜脈供給營養外，要適時予鼻飼飲食，腸內營養乳劑，必要時給予輸人血白蛋白等。編輯ppt護理措施：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、局部受壓過久有關護理措施：皮膚護理：每2h翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護，給予背部護理，保持床單位干燥，整潔，無渣屑，及時處理大便編輯ppt護理措施：有感染的危險:與患者長期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關護理措施：做好肺部護理，及時吸痰，侵入性操作注意無菌操作編輯ppt護理措施：有便秘的危險有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結構改變有關護理措施：三天未解大便者，遵醫囑予灌腸。編輯ppt護理措施：自理能力缺陷:與意識障礙有關護理措施：予患者做好口腔護理、洗臉、會陰沖洗、擦澡等晨晚間護理。編輯ppt護理措施：有廢用綜合癥的危險與患者長期臥床，肢體不能活動有關護理措施：康復科定時予患者做康復鍛煉、保持肢體功能位。編輯ppt相關知識----劉鳳編輯ppt腦室引流管的護理編輯ppt內容綱要概述1腦室引流臨床意義2腦室引流管護理要點319編輯ppt概述是顱腦術后常用的降低顱內壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內出血的治療腦室穿刺是指在頭頂額部經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經引流管流出，以緩解顱內增高的應急性手術。編輯ppt腦室引流的部位

腦脊液是充滿于腦室系統，脊髓中央管及蛛網膜下系的無色透明液體腦室引流管通常引流的部位為側腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側腦室三角部插管引流，但仰臥時易使引流管受壓，且患者不舒服。編輯ppt腦室引流適應癥顱內腫瘤或炎癥導致腦脊液產生或吸收障礙，引起顱內壓明顯增高，出現腦疝癥狀而不能立即手術時，可行腦室外引流作為急救措施。開顱術后，尤其是腦中線部位或后顱窩手術后，在短時間內不能保證腦脊液循環通暢者。腦室嚴重感染時，需進行持續引流和注入抗生素作為治療者。需較長時間測定腦室內壓力者腦室造影編輯ppt腦室引流的臨床意義搶救因腦脊液循環受阻所致的顱內高壓危急狀態進行腦室系統檢查腦室內手術后安放引流管顱內感染經腦室注藥沖洗顱內腫瘤合并顱內高壓癥狀患者，可行腦室引流術，以降低顱內壓編輯ppt腦室引流管護理引流速度及量的控制c腦室引流高度b嚴格無菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護理f保持引流管的通暢e編輯ppt腦室引流的術后護理一般病情觀察

術后至少24h內每隔30～60min細心觀察患者的意識、瞳孔、呼

吸、脈搏及血壓體溫的變化并做好詳細的記錄。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等顱內壓增高癥狀，如有異常，及時告之醫生處理。一般護理絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利靜脈回流，降低顱內壓。保持病房內清潔衛生及空氣流通。加強對患者的口腔護理、皮膚護理、生活護理及心理護理。對于小兒、神志不清、躁動的患者應有專人看管，必要時使用約束帶編輯ppt嚴格無菌操作，防止感染更換引流袋及傾倒引流液時應夾閉引流管以免管內腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴格無菌操作，嚴防逆行感染，搬動病人時應夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點，每日1次，保持病室清潔，紫外燈照射30min/d，遵醫囑服用抗生素抗頭部感染，引流時間開顱術后3-4天，一般不超過7天每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴格消毒。編輯ppt腦室引流高度成人1O～15cm1兒童5～10cm2平臥位以外耳道為水平面3側臥位以正中矢狀面為水平b4換引流瓶和引流調節瓶高度時應避免引流瓶幅度升降，以防引起顱內壓較大波動。編輯ppt引流速度及量的控制正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。在顱內有繼發感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環受阻時，其分泌量將增加。正常腦脊液是無色、清亮、透明的。若腦室內出血或正常腦室手術后，腦脊液可呈血性，但此顏色應逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為腦室內再出血，此刻在保持引流通暢的同時，應盡早行CT檢查以查清病因，調節引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。切忌引流過快過多，若患者出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量back28編輯ppt觀察引流物性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀術后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉為淡血性.如術后腦脊液中有大量鮮血，或術后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應急診手術止血發現腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應馬上將腦脊液送檢

back編輯ppt保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調節瓶內玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動，波動不明顯時，可囑患者咳嗽或按壓雙側頸靜脈使顱內壓力暫時升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進入

back編輯ppt拔管護理一般術后3-4d，腦水腫期將過，顱內壓已逐漸降低，應及早拔除引流管，最長不超過7d。拔管前1d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環是否通暢，顱內壓是否升高拔管后觀察患者生命體征、意識狀態的變化，如出現頭痛、嘔吐等顱內壓高癥狀，應及時通知醫生back

編輯pptGLASGOW昏迷評分編輯ppt格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評分。它應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達患者的意識狀態。編輯ppt此表由三部分組成，即睜眼反應、語言反應

、運動反應，通過所得分數總和判斷意識障礙程度，分數越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。編輯ppt意識水平－GCS睜眼自動睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無

1語言正常對答 5時有混淆 4詞不達意 3無法理解 2無語言 1運動遵囑運動 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應 1GCS<8分表示昏迷提示建立人工氣道

<3分預后不良編輯ppt睜眼

指令內容反應情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動睜眼4呼吸睜眼3刺痛激睜眼2不能睜眼1編輯ppt指令內容反應情況積分圖示語言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問

4用詞錯亂

3只能發音2不能發音1語言

編輯ppt指令內容反應情況積分圖示運動反應（Mortorresponse）按指示運動6對疼痛能定位

5對疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強直2對刺激無反應1運動

編輯ppt意識水平－GCS

使用鎮靜和（或）肌松藥物時應遵循

bestguess

的原則進行判斷評分，即根據臨床表現及藥物使用情況，估計在沒有藥物影響時的GCS

（這當然并不容易，且容易導致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）兩側肢體活動不對稱時，應根據病情較輕側的情況進行評分有人工氣道的患者進行語言評分時應采用（見下表）最佳語言反應插管患者“語言”最佳運動反應最佳睜眼

6遵囑活動5定向力好疼痛定位4言語錯亂屈曲：收回

自主3只能說出單詞屈曲：去皮層命令2只能發音伸展疼痛1無反應

無反應無反應無反應編輯ppt（六）腦室持續引流中的故障處理（1）防止引流管曲折：護士應隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查，如發現曲折應及時糾正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應通知醫生檢查，必