有的放矢實施初始化抗感染第1頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五21

感染性疾病治療的重點是靶向治療，甄別出具體的病原微生物，在很大程度上可對疾病的發生、發展及轉歸等作出預判。病毒感染大多無特效治療，寄生蟲感染現相對少見，這里主要對細菌和真菌感染作相應的闡述。概述第2頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五01血流感染第3頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五一、血流感染的分類膿毒癥（sepsis）嚴重膿毒癥（seyeresepsis）毒血癥（toxaemia）細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查見細菌。臨床分為細菌血癥（bacteremia）和真菌血癥（fungaemia）。指感染+感染的系統性炎癥表現。即感染引起了SIRS（系統性炎癥反應綜合癥）。菌血癥（bacteremia）膿毒癥休克（severeshock）指膿毒癥+膿毒癥導致的器官衰竭或組織低灌注。指充分容量復蘇的情況下，膿毒癥導致持續低血壓狀況。病原菌在侵入的局部組織中生長繁殖后，只有其產生的外毒素進入血循環，病原菌不入血。第4頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五社區獲得性血漿凝固酶陰性葡萄球菌大腸埃希菌草綠色鏈球菌沙門菌屬其他假單胞菌血流感染的主要病原譜金黃色葡萄球菌腸球菌屬銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌無假絲酵母菌、腸桿菌、不動桿菌屬第5頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五醫院獲得性大腸埃希菌血漿凝固酶陰性葡萄球菌假絲酵母菌銅綠假單胞菌血流感染的主要病原譜草綠色鏈球菌其他假單胞菌腸球菌屬金黃色葡萄球菌不動桿菌屬腸桿菌屬肺炎克雷伯菌無沙門菌屬第6頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五大腸埃希菌和其他腸桿菌科細菌1銅綠假單胞菌化膿鏈球菌、無乳鏈球菌單核細胞增生李斯特菌腦膜炎奈琴菌血培養陽性結果分析流感嗜血桿菌淋病奈琴菌金黃色葡萄球菌脆弱桿菌群34567829血培養陽性結果如下即可認為存在血流感染：第7頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五ABCD污染問題（多來自皮膚）

血培養結果假陽性問題：血漿凝固酶陰性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、消化鏈球菌、真菌（如馬拉色菌）等血漿凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌：有部分是污染。目前沒有良好的單一技術手段直接區分該類分離株是污染還是感染。一般認為TTP（陽性報警時間，指血液離體到儀器陽性報警的時間間隔）<16h感染可能性大，TTP>20h污染可能性大。路鄧葡萄球菌：毒力強，可引起血流感染和感染性心內膜炎血培養中顯示曲霉菌生長時，有研究顯示2/3是污染因此，當血液中分離出曲霉菌時，即使是高風險（如造血干細胞移植），也不能直接認定是感染，需要臨床醫師具體甄別。第8頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五初始化靶向治療：感染灶不明，考慮原發、腹腔、皮膚來源：需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。膽源：腸球菌＋需氧革蘭陰性桿菌。社區獲得性肺炎：肺炎鏈球菌、MASA、軍團菌、革蘭陰性桿菌。疑為腹腔來源：混合性需氧、厭氧革蘭陰性桿菌。有皮膚瘀點：腦膜炎奈球菌。泌尿系來源：革蘭陰性桿菌＋腸球菌。第9頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五1

膿毒癥休克—免疫正常人群。發熱低血壓，包括菌血癥休克，內毒素休克需氧革蘭陰性桿菌或革蘭陽性球菌。2膿毒癥休克—脾切除后：肺炎鏈球菌，腦膜炎奈琴菌，流感嗜血桿菌，二氧化碳嗜纖維菌。3毒素休克綜合征（toxicshocksyndromes,TSS)—污泥梭菌：病死率69%。見于產后，流產后，服用米非司酮后，宮內避孕環。休克綜合征相關病原第10頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五4

毒素休克綜合征（toxicshocksyndromes,TSS)—金黃色葡萄球菌毒素（毒素休克綜合征毒素介導）：定植部位包括陰道，手術/創傷傷口，子宮內膜，燒傷。5毒素休克綜合征（toxicshocksyndromes,TSS)—鏈球菌：A、B、C、G群鏈球菌。伴有侵襲性疾病，如丹毒，壞死性筋膜炎，水痘繼發鏈球菌感染，繼發TSS。定義：分離出A群鏈球菌，有低血壓，并符合以下≥2項：腎損害，凝血障礙，肝臟受累，ARDS，全身皮疹，軟組織壞死。筋膜炎病死率30%-50%，肌炎即使早期治療病死率仍達80%。其他常見致病菌包括金黃色葡萄球菌、污泥梭菌。休克綜合征相關病原第11頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五02新生兒感染第12頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五概念：新生兒感染（neonatalinfection)指出生后最初4周的感染。分為早期（＜3天）和晚期（＞3天）。發生于48h內的感染現多認為為母嬰傳播所致。第13頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五新生兒肺炎：早期包括經胎盤病原（風疹病毒、CMV、李斯特菌）、圍生期病原（羊水吸入）和產道病原。晚期肺炎主要是醫院感染病原，出生時的微生物如沙眼衣原體也可導致。新生兒膿毒癥：β溶血鏈球菌，尤其是B群鏈球菌；腸桿菌科細菌；金黃色葡萄球菌；血漿凝固酶陰性葡萄球菌；單核細胞增生李斯特菌；腸球菌；假單胞菌；酵母菌；解脲脲原體；病毒如埃可病毒、HSV。眼部感染淋病奈琴菌（生后2-5天出現癥狀）、沙眼衣原體（生后5-14天出現癥狀）。沙眼衣原體感染后半數會出現肺炎（4-11周出現癥狀）。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌也可能是病原。新生兒化膿性細菌性淚囊炎（purulentbacterialdacryocystitis)大多是多微生物感染，一般至少有一種革蘭陰性菌如流感嗜血桿菌、布蘭漢菌。革蘭陽性菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。第14頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五03免疫力低下人群感染第15頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五免疫缺陷或免疫抑制患者的診斷標準：

中性粒細胞減少（neutropenia）：中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L；白血病（leukemia）；淋巴瘤（lymphoma）；

HIV感染者CD4細胞計數＜0.2×109/L；脾切除（splenectomy）；移植后早期患者；細胞毒藥物化療（cytotoxicchemotherapy）；大劑量類固醇激素（high-dosesteroids）：如潑尼松每天＞40mg，超過2周；

或其等效藥物氫化可的松每天＞160mg、甲潑尼龍每天＞32mg、地塞米松每天＞6mg、

可的松（cortisone）每天＞200mg，超過2周。第16頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五概念：粒缺發熱（unexplainedfeverinneutropenicpatients）：指外周血中中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L，發熱指單次體溫≥38.3℃或≥38.0℃持續1h以上。1.粒缺/中性粒細胞減少第17頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五病原：革蘭陰性菌（考慮胃腸道細菌移位）：主要是銅綠假單胞菌，其他包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等；革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌，血漿凝固酶陰性葡萄球菌，草綠色鏈球菌群（緩癥鏈球菌、口腔鏈球菌）、腸球菌；長時間粒缺、應用廣譜抗生素后，真菌感染可能性增加，主要是假絲酵母菌、曲霉菌屬。1.粒缺/中性粒細胞減少第18頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五診斷思路：重點查皮膚、咽喉、肺部、肛周、靜脈導管部位；避免支持給藥或測肛溫；血培養2次，尿培養，痰革蘭染色和培養，艱難梭菌毒素（用抗生素者），胸片；局部有癥狀時進行相應檢查，如大便培養、腦脊液、影像學。1.粒缺/中性粒細胞減少第19頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五細胞免疫受損體液免疫受損病原包括皰疹病毒，CMV，呼吸道病毒，單核細胞增生李斯特菌，奴卡菌屬，結核分枝桿菌，卡氏肺囊蟲，曲霉菌屬，隱球菌屬，莢膜組織胞漿菌等。即細胞免疫缺陷容易罹患機會感染。病原包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。2.細胞免疫和體液免疫受損第20頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五脾切除術后或功能性無脾（SLE、風濕性關節炎、移植物抗宿主病、淀粉樣變性、潰瘍性結腸炎、乳糜瀉、慢性酒精中毒）。外周血見到Howell-jolly小體提示無脾狀態。無脾定義有莢膜細菌包括肺炎鏈球菌（脾功能受損膿毒癥時唯一最重要病原）、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌、瘧原蟲。易感病原：

3.脾臟功能受損/無脾第21頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五移植后植活前（preengraftment）（1-4周）的風險期：HSV、革蘭陽性菌（最常見的是血漿凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌）、革蘭陰性菌、假絲酵母菌，曲霉菌屬和其他真菌。植活后早期（earlypostengraftment）（4-26周）和晚期（26-52周）風險期：CMV、VZV、曲霉菌屬和其他真菌；BK病毒，腺病毒等。造血干細胞移植：移植后1個月內：90%為典型院內感染。移植后1-6個月：機會感染高峰期。病毒：CMV、EBV、帶狀皰疹、腺病毒、流感病毒。細菌：結核桿菌、奴卡菌、李斯特菌。真菌：假絲酵母菌、曲霉菌、肺孢菌、隱球菌。寄生蟲：類圓線蟲、利什曼原蟲、弓漿蟲。移植6個月后：感染風險取決于病程和健康狀態。恢復順利者80%同一般社區獲得性感染。嚴重排異者感染同移植后1-6個月。實體器官移植：4.移植第22頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五導致和/或激活潛在病毒和細菌感染，包括HSV、CMV、HBV、HCV等。免疫抑制藥物：病原包括胞內病原體（分枝桿菌、李斯特菌、沙門菌、嗜肺軍團菌、病毒），機會感染（假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌、奴卡菌、弓漿蟲、肺孢菌），還有激活HCV、HBV。糖皮質激素：

5.藥物第23頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五04血管內插管相關性感染第24頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五血管內插管相關感染（catheter-relatedinfection，CRI）包括局部感染和插管相關性血行感染（catheter-relatedbloodstreaminfectionCRBSI)。一般都是院內獲得性感染。中心靜脈插管、或動脈插管所致血流感染是重度感染。概述：第25頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五I金黃色葡萄球菌F沙雷菌屬E腸球菌屬D草綠色鏈球菌ABHGC假絲酵母菌腸桿菌屬克雷伯菌屬假單胞菌屬及變形桿菌屬血漿凝固酶陰性葡萄球菌相關性感染病原：第26頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五05感染性心內膜炎第27頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五概念：感染性心內膜炎（infectiveendocarditis，IE）是涉及一個或幾個瓣膜的心內膜的感染。偶爾會累及心壁內膜。分類：自體瓣膜心內膜炎（nativevalveendocarditis，NVE），人工瓣膜心內膜炎（protheticvalveendocarditis，PVE），靜脈藥癮者心內膜炎（intravenousdrugabusersinfectiveendocarditis，IVDAIE），保健相關感染性心內膜炎（healthcare-associatedinfectiveendocarditis，HCIE）。PVE分早期、晚期兩種，分界值為12個月。開始2個月內的感染通常是外科手術期間形成。之后直到12個月前，感染既有醫院獲得性，也有社區獲得性。12個月后基本都是社區獲得性。概述：第28頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五天然瓣膜IE時靶向治療的病原：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌等。03IE，發熱，瓣膜病，超聲見贅生物和（或）栓塞，培養陰性：伯氏考克斯體、巴爾通體、人型支原體、嗜肺軍團菌。02IE，天然瓣膜，非靜脈吸毒，有瓣膜病或先天性心臟病而無其他致病因素：草綠色鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌（包括血漿凝固酶陰性葡萄球菌）01病原體：第29頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五IE，人工瓣膜，手術后>2個月：表皮葡萄球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌。其他靶向治療病原：腸球菌。金黃色葡萄球菌是目前IE/人工瓣膜最常見的病原。05IE，人工瓣膜，手術后<2個月：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌；罕見的包括腸桿菌科及真菌。04病原體：第30頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五06感染性心包炎第31頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五良性通常由細菌導致，如果不治療會致死。病毒可以導致，也見于心臟術后綜合癥、高敏及其他感染后。化膿性肉芽腫性一般由結核分枝桿菌或真菌導致。分類：第32頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五病原病毒：最常見，尤其是埃可病毒、柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒及腺病毒01細菌：鏈球菌屬、嗜血桿菌屬、葡萄球菌、軍團菌02真菌：組織胞漿菌多見于免疫正常患者；曲霉菌、假絲酵母菌多見于免疫抑制患者03其他：梅毒、寄生蟲（少見）04病原：第33頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五07咽喉部感染第34頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五咽喉部疼痛病原體：（1）病毒性：典型是鼻病毒，也包括冠狀病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、EBV等。（2）細菌性：鏈球菌，A組β溶血鏈球菌最常見，其他有流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，肺炎支原體。咽部皰疹、潰瘍：柯薩奇病毒、埃可病毒、EV71、HSV1和HSV2。會厭炎：化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌。流感嗜血桿菌罕見。喉炎/支氣管炎：90%為病毒。咽喉部感染：第35頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五08鼻竇炎第36頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五亞急性癥狀持續<4周4-12周急性

慢性>12周分類：第37頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五病原急性鼻竇炎：肺炎鏈球菌，非莢膜型流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌（兒童比成人常見）厭氧菌（兒童少見）。真菌少見。01慢性鼻竇炎：甲型溶血鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，血漿凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。0203臭鼻癥（ozaenia）：病原是klebsiellaozaenae。該病是慢性萎縮性鼻炎，有膿性臭魚味分泌物。病原：第38頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五09耳炎和乳突炎第39頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五耳炎（otitis）分為外耳炎和中耳炎2種。外耳炎（otitisexterna）分4種：急性局限性、急性彌散性、慢性及惡性。分類：第40頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五慢性中耳炎：大腸埃希菌樣細菌和真菌。03急性彌散性外耳炎：銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最常見。多微生物感染時常常有厭氧菌。厭氧菌一般源自咽喉部。02急性局限性外耳炎：通常是金黃色葡萄球菌，還有A群鏈球菌。01病原體：第41頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五慢性化膿性中耳炎：最常見病原是假單胞菌、MRSA。06急性中耳炎：兒童首次感染一般是病毒。反復感染時為細菌性。05惡性外耳炎：總是銅綠假單胞菌。04病原體：第42頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五慢性乳突炎病原：通常是多微生物感染，包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科及銅綠假單胞菌。09急性乳突炎病原：常見病原包括肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。銅綠假單胞菌、奴卡菌、結核分枝桿菌、厭氧菌少見。08真菌性感染：曲霉菌屬酵母菌等。07病原體：第43頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五10口腔感染第44頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五病原譜化膿性腮腺炎：主要是葡萄球菌、腸桿菌科、其他革蘭陰性桿菌、草綠色鏈球菌和厭氧菌也可導致。01慢性細菌性腮腺炎：02病毒性腮腺炎：流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、腸道病毒。03唾液腺急性細菌性感染：主要是金黃色葡萄球菌和厭氧菌。厭氧菌包括革蘭陰性桿菌（如產色素的普雷沃菌屬、卟啉單胞菌屬）、梭桿菌屬、消化鏈球菌屬等。04口腔感染病原譜：葡萄球菌、需氧厭氧菌混合感染。第45頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五病原譜口腔粘膜炎病原：草綠色鏈球菌群，顆粒鏈球菌屬，二氧化碳嗜纖維菌屬，梭菌屬，假絲酵母菌屬。05牙源性感染：06口咽部假絲酵母菌病：是最常見的口腔感染病。病原主要是白假絲酵母菌。07走馬疳，即壞阻性口炎：屬壞死性多微生物感染，見于嚴重衰弱、嚴重營養不良者。通常先有潰瘍性齒齦炎，潰瘍性齒齦炎的特征性表現是顯微鏡下可見梭鉤端螺旋體性復合體。08口腔感染病原譜：鏈球菌屬、放線菌屬口腔螺旋體、中間普雷沃菌、梭桿菌屬等。第46頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五病原譜09牙齦膿腫：口腔定植微生物導致膿腫，外傷或術后也會發生。口腔感染病原譜：第47頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五11肺炎第48頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五1典型肺炎和非典型肺炎：又稱細菌性肺炎。病原一般是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌。非典型肺炎（atypicalpneumonia），病原體一般是病毒、支原體、衣原體、軍團菌。2社區獲得性肺炎（CAP）和醫院獲得性肺炎（HAP）二者的界限為入院48h,之前發生的肺炎為CAP，之后是HAP。HAP分為早期和晚期，界限是4天。早期HAP通常預后良好，更可能是敏感菌所致。晚期HAP則更可能是多重耐藥菌MDR所致。3呼吸機相關性肺炎（VAP）或通氣相關性肺炎（VAP）氣管內通氣48-72h后發生的肺炎。VAP要與呼吸機相關氣管支氣管炎相區別，插管后的發熱伴肺部陰影不等于HAP，即插管后的發熱伴肺部陰影通常不是肺炎。分類：第49頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

4個月-5歲：ASV、人偏肺病毒及其他呼吸道病毒，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌、支原體、金黃色葡萄球菌（罕見）、結核分枝桿菌。03

1-3個月：沙眼衣原體、RSV、副流感病毒3、人偏肺病毒、百日咳博德特菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（罕見，經驗治療無須覆蓋）。02新生兒，<1個月：病毒：巨細胞病毒、風疹病毒HSV；細菌：B群鏈球菌、李斯特菌、大腸埃希樣菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌；其他包括沙眼衣原體、梅毒螺旋體。所有患者都需要考慮結核。01CAP病原：第50頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

HAP病原譜：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌。06

2-18歲住院，免疫健全：肺炎鏈球菌、支原體。如果有膿腫或壞死，考慮金黃色葡萄球菌（尤其是流感季節）。055-15歲非住院，免疫健全：支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌及結核分枝桿菌。如果患者身體健康且未伴發流感，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌不常見。如果起病急伴大量濃痰，應考慮肺炎鏈球菌。04CAP病原：第51頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

呼吸機相關氣管支氣管炎（ventilationassociatedtraceobronchitis,VAT）：多是多重耐藥，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他非發酵菌。09

吸入性肺炎：常有厭氧菌，這些厭氧菌是口咽部定植菌，包括梭桿菌屬、產黑色素普雷沃菌08HAP或CAP，粒缺（中性粒細胞<0.5х109/L）：任何HAP或CAP病原+真菌（曲霉菌）。07CAP病原：第52頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五12肺膿腫第53頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五一些微生物會導致多點膿腫，壞死性肺炎也會出現多個小膿腫。金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌感染會出現這些特征。內源性感染病原：上呼吸道微生物群，常有厭氧菌。

醫院內感染病原：金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬。類鼻疽博克霍爾德菌會導致肺膿腫和壞死性肺炎，奴卡菌感染見于急性壞死性肺炎，通常有空腔，也會有緩慢變大的肺部結節。肺膿腫：第54頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五13肺囊性纖維化第55頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五肺囊性纖維化（cysticpulmonaryfibrosis，CPF；cysticfibrosis，CF）急性加重期：早期是金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿；晚期是銅綠假單胞菌。肺囊性纖維化：第56頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五14胸膜炎和胸腔積液第57頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五胸膜炎（pleurisy）和胸腔積液（pleuraleffusion）：肺炎、慢性心衰或膿毒癥時出現。也可由感染直接擴散導致，如原發性結核性感染直接侵入胸膜腔。概念：第58頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五結核性胸膜腔積液胸水中分枝桿菌很少，涂片顯微鏡檢查通常是陰性。膿胸常繼發于肺炎。病原：肺炎鏈球菌、A群鏈球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）及流感嗜血桿菌新生兒金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。金黃色葡萄球菌。厭氧鏈球菌、米氏鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科及結核分枝桿菌。懷疑結核應進行胸膜活檢，進行培養和組織學檢查除外腫瘤。嬰兒/兒童，1-5歲兒童（>5歲）-成人，急性兒童（>5歲）-成人，亞急性/慢性病原：第59頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五15尿路感染和無癥狀性菌尿第60頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五尿路感染（urinarytractinfection，UTI）可以是社區獲得，也可以是醫院獲得。后者通常是插管相關性。留置導管7-10天，50%會出現菌尿。病原體進入膀胱24h內，大部分會出現有癥狀UTI或菌血癥。無癥狀菌尿（asymptomaticbacteriuria）指出現菌尿，但患者沒有臨床表現。多數不需治療。復雜性UTI（complicatedUTI）：指有解剖或跟功能上的缺陷導致菌尿容易形成和（或）菌尿難以清除。再發分復發和再感染，一般認為6個月內出現超過1次（≥2次），或1年內出現超過2次（≥3次）為重復性UTI。散發感染指6個月內<2次，或1年內<3次的感染。不包括慢性感染。概念：第61頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五1急性非復雜性UTI：主要是大腸埃希菌。其他有奇異變形桿菌（少年或成年男性）、腐生葡萄球菌、其他血漿凝固酶陰性葡萄球菌（通常認為污染，尿路解剖或功能異常、有基礎性疾病時會致病）、鏈球菌屬（很少為病原，B群鏈球菌可感染女性）和腸球菌屬。2復雜性UTI：大腸埃希菌最常見。其他包括克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、腸球菌屬（通常見于器械操作或插管者）、銅綠假單胞菌（和解剖結構異常、長期插管有關）。假絲酵母菌屬多和插管有關，也可能是生殖道污染。另外還見于結核分枝桿菌、沙眼衣原體、人型支原體、解脲脲原體。3神經源性膀胱（neurogenicbladder）：大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸球菌。脊髓損傷后菌尿，無癥狀不予治療，可以間斷導尿。病原：第62頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五4腎膿腫（renalabscess）：典型由革蘭陰性桿菌導致，繼發于上行的尿路感染、腎盂腎炎或膿毒血癥。5腎周膿腫：伴有葡萄球菌菌血癥時病原是金黃色葡萄球菌。腎盂腎炎時病原是腸桿菌科。6腎移植術后梗阻性腎病：病原要考慮解脲棒桿菌。病原：脊髓損傷后UTI：7大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸球菌。第63頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五大腸埃希菌：經典病原。不同病原的臨床意義肺炎克雷伯菌、腸球菌屬：經常再感染。腸桿菌屬：經常再感染，常常是醫院感染。變形桿菌屬：可能有腫瘤或結石。摩根菌：經常再感染，常常是醫院感染。粘質沙雷菌、鮑曼不動桿菌、博克霍爾德菌屬、銅綠假單胞菌、

嗜麥芽窄食單胞菌：常常是醫院感染。金黃色葡萄球菌：可能在生殖泌尿道外有感染灶。假絲酵母菌屬：一般認為無癥狀的插管相關性假絲酵母菌菌尿，如果患者沒有結構異常，可不治療。銅綠假單胞菌：一般認為有插管或有解剖結構異常時該菌分離株是病原。需要注意的是留取標本的方式。直接從長期插管中留取，無法排除定植。只有拔管后重新插管時留取的標本才有診斷價值。第64頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五16感染性腹瀉第65頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五感染性腹瀉（infectionsdiarrheas，ID：病原復雜。莢膜性腸炎多由感染導致；感染性腹瀉和食物中毒也有一定關系；抗生素相關腹瀉：廣譜抗生素使用后的腹瀉不應該進行糞便普通培養，應用抗生素后，30%患者會出現菌群失調導致腹瀉。如果培養，可能有銅綠假單胞菌、假絲酵母菌屬等優勢生長，意義不明。腹瀉培養檢查都是靶向培養，沒有非靶向培養。平時說的“糞便細菌培養”國際上僅指沙門菌、志賀菌、彎曲菌培養。“3天規則”：指住院病人或最近接受過抗生素治療的病人發生腹瀉，微生物學評估應著重于產毒素艱難梭菌，它是住院病人腹瀉的公認最常見致病菌。對成人和兒童都適用。概述：第66頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五發熱、糞便有白細胞、糞便乳糖蛋白陽性：提示侵襲性病原，包括空腸彎曲菌、沙門菌、志賀菌。01血便（不伴白細胞和發熱）：02最近使用抗生素或抗腫瘤藥物：產毒素的艱難梭菌，產酸克雷伯菌03進食海鮮后：弧菌、諾如病毒、諾沃克病毒。04臨床表現及相關檢查結果與糞便病原學關系：提示EHEC，包括O157：H7和非O157：H7。第67頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五兒童秋季腹瀉：輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒。05無法解釋的腹痛和持續發熱，類似闌尾炎癥狀：06爆發：金黃色葡萄球菌、脆弱擬桿菌、沙門菌、志賀菌、彎曲菌、弧菌、EIEC/ETEC、產氣莢膜梭菌。07早產兒壞死性腸炎：和腸道菌群相關。30-50%有菌血癥-腹膜炎；若分離出表皮葡萄球菌則加用萬古霉素。08臨床表現及相關檢查結果與糞便病原學關系：小腸結腸耶爾森菌。第68頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五白細胞陽性：1白細胞陰性：紅細胞陽性：白細胞形態異常：234EPEC、EIEC、志賀菌、耶爾森菌、彎曲菌、沙門菌、副溶血弧菌、潰瘍性結腸炎。病毒性腸炎、ETEC、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜梭菌、霍亂弧菌、蠟樣芽孢桿菌（食物中毒）。志賀菌、沙門菌、彎曲菌、EPEC、ETEC、EIEC、EHEC、艱難梭菌、耶爾森菌潰瘍性結腸炎。艱難梭菌、EHEC、CMV、HSV1。糞便細胞學提示：第69頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

EHEC、ETEC、肉毒梭菌、艱難梭菌、蠟樣芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、產酸克雷伯菌、產腸毒素的脆弱擬桿菌。1.毒素相關性腹瀉病原：第70頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五0302012.細菌性胃腸炎致病機制和病原的關系0405神經毒素：表現為水樣腹瀉和嘔吐，如蠟樣芽孢桿菌。

粘膜粘附：表現為水樣腹瀉，如EPEC。腸毒素：腹瀉表現多樣，伴或不伴嘔吐，如霍亂弧菌。細胞毒素：表現為血便，如EHEC。粘膜侵襲：表現為痢疾，如志賀菌。第71頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

常有嚴重的原發病或大手術史并近期使用廣譜抗生素史，突發腹瀉、腹痛、便血，纖維結腸鏡及其粘膜活檢發現典型病變。鑒別診斷：缺血性結腸炎、潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾。3.假膜性腸炎第72頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

細菌性食物中毒（bacterialfoodpoisoning）分為三類：

細菌在食物中繁殖，產生毒素導致中毒，沒有發生感染。產生毒素的微生物包括金黃色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌、肉毒梭菌（神經毒素）。

細菌經食物進入體內，在體內繁殖產生毒素導致中毒，同時有感染。病原如蠟樣芽孢桿菌、副溶血弧菌、產氣莢膜梭菌、ETEC、EHEC、霍亂弧菌、氣單胞菌、鄰單胞菌。

細菌經食物進入體內，在體內繁殖形成感染，出現感染性疾病。此時一般沒有明顯的中毒。如沙門菌、彎曲菌、志賀菌、李斯特菌、創傷弧菌、EIEC、耶爾森菌。4.細菌性食物中毒第73頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五17腹腔內感染第74頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五腹腔內感染（intra-abdominalinfection，IAI）包括胃十二指腸穿孔、肝膿腫、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎伴或不伴穿孔、憩室炎伴或不伴穿孔、胰腺炎、胰腺膿腫、膈下膿腫等。概念：第75頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五AB原發性細菌性腹膜炎（primarybacterialperitoitis）：沒有腹腔器官穿孔的情況下自發出現，腹腔有感染。常見于新生兒或兒童有腎病綜合癥。病原通常是血行播散而來，一般是單一微生物。繼發性細菌性腹膜炎（secondarybacterialperitoitis）：常繼發于腹腔內胃腸道內容物漏出，腹部外傷時也會出現。分類：第76頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質沙雷菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽性球菌：鏈球菌屬、腸球菌屬。厭氧菌：脆弱擬桿菌屬、梭菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌屬、乳桿菌屬。腹部放線菌病：以色列放線菌為主，其他罕見。表現為腹部手術（如闌尾穿孔手術）后包塊和（或）竇道形成。胰腺膿腫抗生素長期治療后會有血漿凝固酶陰性葡萄球菌和假絲酵母菌屬。膽汁常見病原包括：腸桿菌科、腸球菌、假單胞菌、擬桿菌屬、梭菌屬、厭氧消化鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、沙門菌、幽門螺桿菌、霍亂弧菌、放線菌屬。氣腫性膽囊炎：產氣微生物導致的急性感染性膽囊炎，通常病原是產氣莢膜梭菌。會有壞疽和穿孔。病原：第77頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五18細菌性/真菌性腦膜炎、腦膿腫第78頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

腦膜炎（meningitis）分急性和慢性腦膜炎兩種。急性分急性細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎。后者又稱無菌性腦膜炎（asepticmeningitis）。腦脊液分流（cerebrospinalfluidshunt）包括腦室心房分流術（ventriculoatrialshunt，VAS）和腦室腹膜分流術（ventriculoperitonealshunt，VPS）2種方式。腦脊液分流相關感染：腦脊液、分流管尖、或分流管周圍傷口有病原生長，和（或）臨床癥狀：可有發熱（>38℃）、頭痛、惡心、勁項強直、局灶性神經功能缺損。概念：第79頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五新生兒-2月齡B群β溶血鏈球菌、大腸埃希菌、單核細胞增生李斯特菌、HSV和腦膜炎奈琴菌。早產兒如果長期住在嬰兒室，病原可能是金黃色葡萄球菌、腸球菌、耐藥大腸埃希菌。0102腦膜炎奈琴菌、肺炎鏈球菌、病毒（尤其是腸道病毒）、流感嗜血桿菌。03單核細胞增生李斯特菌、新型隱球菌和岡地弓漿蟲。04金黃色葡萄球菌、血漿凝固酶陰性葡萄球菌。痤瘡丙酸桿菌感染罕見，分離出該菌通常是皮膚定植所致污染。2個月以上-少年免疫抑制患兒

VAS后細菌性腦膜炎病原：第80頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五VPS后細菌性腦膜炎大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌屬、粘質沙雷菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌。0506通常是需氧菌和厭氧菌的混合感染。病原包括厭氧鏈球菌、厭氧革蘭陰性桿菌、咽峽炎鏈球菌群、腸桿菌科、肺炎鏈球菌、β溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌。07最常見病原是金黃色葡萄球菌。其他包括鏈球菌、腸桿菌科、假單胞菌、厭氧菌。腦膿腫硬脊膜外膿腫病原：第81頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五19眼部感染第82頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

眼部常見感染包括結膜炎（conjunctivitis）和眼瞼炎（blepharitis），少見卻嚴重的感染包括角膜炎（keratitis）和眼內炎（endophthalmitis）。眼周感染：包括淚腺炎、淚囊炎、淚管炎、眶周蜂窩織炎。概念：第83頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

眼瞼炎：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、棒桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌。結膜炎：生后2-4天：淋病奈琴菌；生后3-10天：沙眼衣原體；生后2-16天：HSV1、2；其他包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、銅綠假單胞菌（與隱形眼鏡液有關）肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科（與隱形眼鏡液有關）等。角膜炎：包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、銅綠假單胞菌（與隱形眼鏡液有關）肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科、假絲酵母菌、曲霉菌及病毒等。眼內炎：任何病原都可導致，常見的有血漿凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒桿菌屬、銅綠假單胞菌、真菌。眼周蜂窩織炎：常見病原包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌、銅綠假單胞菌。病原：第84頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五20化膿性關節炎第85頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五概念：化膿性關節炎（suppurativearthritis）：關節的化膿性感染，大多呈急性，分枝桿菌和非假絲酵母菌類真菌感染呈慢性病程。病原：<3個月：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科、B群鏈球菌、淋病奈琴菌。

3個月-14歲：金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌。其他如淋病奈琴菌、腦膜炎奈琴菌。化膿性關節炎：第86頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五21骨髓炎第87頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五骨髓炎（osteomylitis）主要是社區獲得性感染，病原學診斷較難。病原來自血行播散，或直接侵入。概述：第88頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五病原包括金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、B群鏈球菌。<4個月：金黃色葡萄球菌，A群鏈球菌，革蘭陰性桿菌罕見。>4個月：

病原：足底釘刺穿運動鞋導致：銅綠假單胞菌長骨骨折內固定后：金黃色葡萄球菌，血漿凝固酶陰性葡萄球菌，銅綠假單胞菌。第89頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌。胸骨術后：患者免疫抑制，會出現沙門菌骨髓炎。鐮狀細胞貧血

病原：第90頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五22皮膚軟組織感染第91頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五皮膚軟組織感染（skinandsofttissueinfection，SSTI）主要是社區獲得性感染，病原包括病毒、細菌、真菌等，病原學診斷較難。壞死性筋膜炎需要緊急處置。很多傷口感染是多微生物感染，分離株和傷口感染沒有必然聯系。概述：第92頁，共99頁，2023年，2月20日，星期五

（1）蜂窩織炎：（cellutis）累及皮膚和皮下組織深層的疏松結締組織的彌散性感染。反復性感染可能由于局部血管或淋巴管受損。最常見病原是β溶血鏈球菌、金黃色葡萄球菌。（2）潰瘍（ulcers）：原因主要是靜脈或動脈血管功能障礙、壓力、神經病變及其組合。也見于膠原血管病。（3）癰（carbuncles）：是皮下的深部廣泛膿腫，累及多個毛囊和皮脂腺。病原通常是金黃色葡萄球菌。（4）癤（furuncles）：開始于毛囊，特征是固定、柔軟、紅