腦卒中上肢功能障礙的康復對腦功能重塑的影響現在是1頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢功能肩臂功能：肩胛帶、上臂及前臂運動手的功能：手的運動、手的精細運動日常生活能力：進食、修飾、洗澡、穿衣等從大腦分區來看，上肢占腦皮質

運動區的很大部分，而腦神經損傷

后對上肢功能受損的影響也更大。現在是2頁\一共有86頁\編輯于星期三腦卒中早期死亡率下降，殘疾率的升高。美國從1973-1994年間,腦卒中的死亡率呈下降趨勢,從79/10萬人下降到29/10萬人,存活人數也從1500萬增加到2400萬。死亡率的下降和存活人數的增加將使卒中后的致殘率上升。腦卒中大約有85%患者伴有上肢功能障礙55-57%患者在發病后的3-6個月仍伴有上肢功能障礙，完全恢復者僅有14-16%流行病學-發病及恢復趨勢現在是3頁\一共有86頁\編輯于星期三流行病學-接受正規康復治療早期康復治療，80％的患者的功能明顯改善，只有10％～20％的患者留有嚴重或中度殘疾腦卒中偏癱患者約80%左右能恢復步行（包括部分輔助下的步行在內）50%左右偏癱上肢可以恢復實用的使用功能上肢的致殘率要比下肢更高！現在是4頁\一共有86頁\編輯于星期三

腦卒中上肢功能障礙現在是5頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢運動功能障礙隨意運動喪失或部分喪失，在急性期呈弛緩性癱瘓，隨意運動可完全喪失。痙攣期雖有隨意運動，但往往不完全；痙攣，這是上位運動神經損害的特征表現，常于卒中后1—3周內出現，并逐漸加劇達高峰，隨著病程的發展而逐步消退。現在是6頁\一共有86頁\編輯于星期三

若痙攣嚴重而持續存在，則運動功能恢復的可能性較小，并可引起關節攣縮畸形而進一步加重功能障礙；異常運動模式，腦卒中后伴隨著隨意運動的恢復而出現一些原始運動模式，如聯合運動（associatedmovement）和共同運動（或稱協同動作synergies），影響動作的準確、協調及效率。常見的共同運動模式如下：

上肢運動功能障礙現在是7頁\一共有86頁\編輯于星期三現在是8頁\一共有86頁\編輯于星期三偏癱肢體共同運動模式構成

上肢屈曲共同運動模式：

肩胛退縮 前臂旋前肩胛下壓 肘關節屈曲肩關節內旋 腕關節屈曲肩關節內收 手指關節屈曲現在是9頁\一共有86頁\編輯于星期三

上肢伸展共同運動模式：

肩胛前伸 前臂常旋前肩胛下壓 肘關節伸展肩關節內旋 腕關節伸展肩關節內收 手指關節屈曲偏癱肢體共同運動模式構成現在是10頁\一共有86頁\編輯于星期三康復評估現在是11頁\一共有86頁\編輯于星期三腦卒中上肢功能評估

腦卒中目前常用的評估方法有：Brunnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏法。其中以Brunnstrom法較為簡便實用且易操作。據Brunnstrom對中風后運動功能恢復的觀察，將其分為六個階段。現在是12頁\一共有86頁\編輯于星期三腦卒中后運動功能恢復的六階段表（Brunnstrom）階段臂手Ⅰ弛緩、無反射弛緩、不能進行無功能

任何運動

Ⅱ協同動作或其開始出現痙攣，肢體能開始粗的抓握，成分的出現；開協同動作或它們的一有最小限度的屈始出現痙攣些成分開始作為聯合指動作反應而出現Ⅲ可隨意引起協痙攣加??；但可隨意可作粗的抓握和勾同動作或它們的地引起協同動作的模狀抓握，但不能釋一些成分；痙攣式或它們的一些成分放達峰點

現在是13頁\一共有86頁\編輯于星期三Ⅳ脫離基本的協痙攣在消退；可能粗抓握存在，側同動作；痙攣開有脫離協同動作模捏在形成，可作始減弱式的復合運動出現少量的伸指運動

和一些拇指的運動

Ⅴ開始有獨立的協同動作不再占優掌伸抓、球和園

活動；痙攣明顯勢，更多地進行一柱狀抓握及釋放減弱些脫離協同動作的都能作復合運動要容易得多Ⅵ協同動作大致痙攣僅在進行快速可作所有類型的正常；痙攣輕微運動時才表現出來，伸抓和個別地活易于進行獨立的關動手指；有充分節活動范圍的伸指

現在是14頁\一共有86頁\編輯于星期三Fugl-Meyer評定(FMA)

FMA

實際上是BRSS(Brunnstrom’s

re-coverystagesofstroke)的細化和數量化。上肢大關節評價包括肩、肘、腕關節的屈肌、伸肌的協同運動,腕關節穩定性,有無反射亢進等,手小關節包括手的抓握、手指側捏、對指捏等運動方式,且包括協調能力和速度的評價現在是15頁\一共有86頁\編輯于星期三Fugl-Meyer評定(FMA)FMA積分臨床意義：上肢功能評估可分為10大項,33小項,各項最高為2分（0、1、2）,上肢共66分;

Ⅰ級：嚴重運動障礙,，積分為總分的50%以下;Ⅱ級：明顯運動障礙,積分為總分的50%～84%;Ⅲ級：中度運動障礙,積分為總分的85%～95%;Ⅳ級：輕度運動障礙,積分為總分的96%以上?，F在是16頁\一共有86頁\編輯于星期三Barthel指數

Barthel指數是評定日常生活活動能力的方法,因為日常生活活動主要依靠上肢活動的參與來完成,所以可以直接反映上肢功能狀況。60分以上者為良，生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；40～20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴?，F在是17頁\一共有86頁\編輯于星期三Barthel指數ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進食10500洗澡5000修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉移151050行走（平地45m）151050上下樓梯10500現在是18頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢痙攣的評定

最常應用的辦法為修改的Ashworth痙攣評定法。該方法是由檢查者對被測患者的上肢施以被動關節活動(PROM),依該肢體完成PROM情況來判定患者的痙攣程度。修改的Ashworth痙攣評定標準:現在是19頁\一共有86頁\編輯于星期三修改的Ashworth方法0級無肌張力的增加Ⅰ級肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時，ROM之末出現突然的卡住然后釋放或出現最小的阻力Ⅰ＋級肌張力輕度增加：被動屈伸時，在ROM后50%范圍內突然出現卡住，當繼續把ROM檢查進行到底時，始終有小的阻力Ⅱ級肌張力較明顯增加：通過ROM的大部分時，阻力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地移動Ⅲ級肌張力嚴重增高：進行PROM檢查有困難Ⅳ級僵直：受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態，不能活動現在是20頁\一共有86頁\編輯于星期三簡易上肢機能檢查(STEF)STEF是由日本學者金子翼先生提出,通過手的取物過程,包括手指屈、伸,手抓、握,拇指對掌、捏、夾等各種動作來完成全套檢查測試。全套檢測共分10項活動,依次為:拿大球、拿中球、拿大方塊、拿中方塊、拿木園片、拿小方塊、拿人造革片、拿金屬片、拿小球、拿金屬小棍,檢查要采取標準動作,物品從一處拿起,經過標準距離,放在指定位置。從動作開始到結束,同時記錄時間,根據完成動作來獲取分數,每項分數為0～10分,最高為10分?；ㄙM時間越短,得分越高。每項檢查限定時間為30s,即在30s內仍不能完成該動作,得0分。現在是21頁\一共有86頁\編輯于星期三簡易上肢機能檢查(STEF)正常人各年齡組參考得分(總分)如下:18～39歲得99分;40～54歲得96分,55～64歲得94分,65～74歲得83分,75～84歲得75分。也可患側與健側對比；患者自身在治療前后及不同階段的評定結果互相比較,有助判定康復效果,指導進一步的治療?，F在是22頁\一共有86頁\編輯于星期三康復治療現在是23頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢康復新方法——腦神經重塑現在是24頁\一共有86頁\編輯于星期三神經損傷康復機制強調感覺對運動的重要性，利用感覺輸入促進正常模式的運動功能；在治療中要按人類的正常運動發育順序發展運動控制和構成技能基礎的基本運動；利用反射促進隨意運動和抑制不必要的運動；強調整體協調運動技巧的獲得需要多次的重復；現在是25頁\一共有86頁\編輯于星期三腦神經重塑的機制“康復中最重要的不僅僅是處理患者的殘障，而是要讓他們重新學習運用已失去的身體功能”“這種再學習的可能性是基于腦功能重塑的理論，即腦神經結構間產生新的連接和重組以新的方式完成已喪失的功能...”“大腦的基礎研究表明不斷的運動刺激會讓新的神經連接更加穩固，而沒有運動刺激會讓連接變得很弱直到消失”

Source:NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–February,2009現在是26頁\一共有86頁\編輯于星期三腦功能重塑的機制腦卒中導致腦部受影響部位的腦細胞死亡；引起各種功能障礙，包括運動功能障礙；周圍未受損的腦細胞有潛在的代償能力，新的枝芽仍可再生連接并變得穩固；“大腦的基礎研究表明不斷的運動刺激會讓新的神經連接更加穩固，而沒有運動刺激會讓連接變得很弱直到消失”

現在是27頁\一共有86頁\編輯于星期三28腦功能重塑的表現機制MechanismofBFRO在這個過程中，重復性的康復訓練可加速連接的過程并提高活動能力，像一顆大樹被折斷了樹枝，新的枝芽仍可再生連接并變得穩固；這種康復訓練在受損傷后數周，數月，甚至數年后都可發生神經結構可塑性的改變現在是28頁\一共有86頁\編輯于星期三29一定條件的康復訓練可促進腦功能重塑腦卒中導致腦部受影響部位的腦細胞死亡大量重復功能性訓練

不斷的挑戰和刺激

主動參與、反復學習現在是29頁\一共有86頁\編輯于星期三急性期的康復治療

發病后數日內應以臨床搶救為主，提倡康復措施要早期介入，采取的主要方法是體位治療和患肢被動運動，目的是預防并發癥和關節僵硬、攣縮等繼發性的損害，為下一步的功能訓練做準備?，F在是30頁\一共有86頁\編輯于星期三

采取正確的臥床體位，佩帶功能位的矯形支具并做患肢各關節的被動運動，每日2次以上。注意被動運動要輕柔、緩慢、充分，切忌粗暴，以防造成關節周圍軟組織損傷。如患者處于清醒狀態且體力允許，應鼓勵并教會患者用健肢帶動患肢做被動運動。預防關節僵硬、攣縮現在是31頁\一共有86頁\編輯于星期三現在是32頁\一共有86頁\編輯于星期三恢復期的康復治療

一般在腦卒中發病后1-3周（腦血栓約1周左右，腦出血2-3周），患者意識清楚，生命體征穩定，無嚴重并發癥，便進入恢復期，可進行功能訓練。此期重點是抑制患肢痙攣，抑制異常的運動模式，重建正確的運動模式，輔以必要的力量訓練?，F在是33頁\一共有86頁\編輯于星期三經典上肢及手康復治療

上肢訓練應從早期臥床開始

先從肩關節和肩帶的活動做起，仰臥位健手助力患臂上舉、內收、外展、伸屈肘關節，重點誘導主動伸肘

背伸腕、腕橈側偏及前臂旋后等

因為上述動作往往難以恢復并因此而影響上肢的運動功能?，F在是34頁\一共有86頁\編輯于星期三經典上肢及手康復治療訓練方法Bobath、Brunnstrom、本體感覺神經肌肉促進法（PNF）等軟癱肌肉的功能性電刺激。運動量需根據患者體力。每次訓練至患者略感疲勞，每日可進行治療師一對一訓練1～2次，鼓勵患者在陪護人員保護下自行復習當日訓練動作?，F在是35頁\一共有86頁\編輯于星期三

手的訓練:應注意保持各指關節活動度，患者容易出現勾狀抓握，松開困難，應加強伸指、分指、拇指對掌、對指訓練。部分恢復較好的患者可進一步訓練手的靈活性、協調性和精細動作，如擺積木、用筷子、寫字等。腦卒中后上肢大關節的活動可大部分恢復，手的精細動作多數恢復較慢較差，有待發展新的治療和訓練方法。經典上肢及手運動治療現在是36頁\一共有86頁\編輯于星期三經典上肢及手作業治療

當患肢運動功能有所恢復時，應適時增加作業治療訓練，重點是手部精細運動及日常生活活動訓練，以提高患者生活自理能力，如洗漱、穿衣、進餐、大小便處理、移乘等訓練?，F在是37頁\一共有86頁\編輯于星期三經典上肢及手作業治療手功能練習:包括患手或雙手持物，對指夾物，解結、持筆寫字、拍掌、做各種手勢，電腦游戲等練習。強制性使用運動訓練:適用于患側手腕能夠主動背伸至少10度，除拇指外至少有其他兩指背伸達到10度的患者。每天3～6小時，持續2～6周。使用ADL輔具練習:后期患手如功能恢復不滿意，不能照常執行ADL任務，應鼓勵使用ADL輔具，如方便穿脫鞋襪、開關電燈、持筆、持牙刷等，以提高日常生活自理能力。現在是38頁\一共有86頁\編輯于星期三磨沙訓練臺拼板、積木、橡皮泥木工、金工用具ADL訓練成套設施編織用具作業治療設備現在是39頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢矯形器及輔具

對需要上肢嚴重異常運動模式患者，可酌情由矯形支具師裝配相應的支具，如對有肩關節半脫位者，可選用Sydney吊帶。對有早期上肢屈肌痙攣者可使用氣壓夾板。適當使用ADL輔具：輔助穿著衣物、清潔、整容、如廁、居家活動、家用電器使用等各種特制用具?，F在是40頁\一共有86頁\編輯于星期三腦重塑機制源于反復重復性運動正常的運動模式主動運動主動參與積極性激發主動參與動機現在是41頁\一共有86頁\編輯于星期三

反復重復性運動腦卒中上肢功能康復關鍵在于大量反復重復性運動刺激，只有經過大量重復性運動刺激，才能有可能完成腦功能的重塑臨床常用人工手法重復康復治療現在是42頁\一共有86頁\編輯于星期三目前的上肢康復治療難點

------------無法完成大量持續性重復運動這樣的手法治療隨處可見..需要一對一的人工治療..需要人力資源成本幾乎不可能做到大量的持續的重復運動…平均每一個療程可重復的運動次數為38.8次..現在是43頁\一共有86頁\編輯于星期三

主動參與積極性腦卒中上肢功能康復關鍵還在于患者能夠自始至終積極主動參與到訓練當中，更有利于促進患者腦功能恢復常規設備訓練人工手法治療現在是44頁\一共有86頁\編輯于星期三這種一對一的人工手法治療，枯燥乏味，很難提高患者主動參與積極性目前的上肢康復治療難點

————患者很難進行積極主動參無主動參與≠康復現在是45頁\一共有86頁\編輯于星期三

激發主動參與動機只有激發患者主動參與，通過循序漸進方式，給患者以持續性的挑戰，才能更有利于患者功能恢復被動訓練器訓練手法被動上肢功能訓練現在是46頁\一共有86頁\編輯于星期三患者一味的被動接受，不能給患者以持續性挑戰，無法激發患者參與動機目前的上肢康復治療難點

————被動接受無法激發患者參與動機被動接受無挑戰訓練≠康復現在是47頁\一共有86頁\編輯于星期三患者一味的被動接受，不能給患者以持續性挑戰，無法激發患者參與動機目前的上肢康復治療難點

————被動接受無法激發患者參與動機被動接受無挑戰訓練≠康復現在是48頁\一共有86頁\編輯于星期三傳統手功能康復治療手法和設備的局限性缺乏減少或抑制患者痙攣的治療手段缺乏功能導向性的治療項目及可幫助患者進行運動控制能力訓練的手段與設備共同運動期不能幫助患者盡早引出分離運動現在是49頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢康復新技術進展現在是50頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢康復的重要性——分區

上肢和手部的訓練是功能恢復的重點——上肢功能既復雜又精細，而神經損傷后對上肢功能受損的影響也更大。下肢功能比較單一；而上肢無論從功能、動作到活動的自由度都要比下肢復雜的多，而且要求精細程度更高

而采用傳統訓練方式，上肢和手部康復最早要5周以后才有效果摘自Sunderland1992,Feys1998現在是51頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢功能在腦功能重塑過程中至關重要中樞神經細胞數量多：800-1000億個神經元大腦的不同區域負責不同的功能中樞神經損傷后不能再生，但周圍的細胞

可以代償其功能，從而生成新的通路與網絡現在是52頁\一共有86頁\編輯于星期三昏迷狀態或臥床期患者完全喪失肌肉力量無法自己運動時，可采用高度智能化控制的上肢訓練.在臥床期就模擬正確上肢夠物的本體感覺輸入及正確運動模式輸出。從而避免或減輕缺乏運動帶來的不良后果，如異常運動模式、關節僵硬、肌肉萎縮、血液循環不暢等。現在是53頁\一共有86頁\編輯于星期三雙上肢被動、助力、主動運動現在是54頁\一共有86頁\編輯于星期三14康復機器人

一種有馬達帶動的自動化的多功能機器，可模仿人的某種功能運動模式通過傳感器感應到的信息整合可制定程序，輸入信息，提供任務導向的環境以適應某種運動模式，為患者和康復目標提供最大幫助?，F在是55頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢康復機器人

上肢康復機器人通過三維機器臂以滿足上肢功能運動的需求，為腦卒中和中樞神經損傷的患者提供上肢運動能力的康復功能評測與訓練現在是56頁\一共有86頁\編輯于星期三肩、肘、腕的全面康復上肢的運動是人體最復雜的運動，只有6個自由度的訓練才能實現上肢功能的全面康復。獨一無二的單軸機械臂腕部：屈/伸、旋內/外、橈、尺偏肘部：屈/伸肩部：屈/伸、旋內/外、內收/外展、水平內收/外展現在是57頁\一共有86頁\編輯于星期三實現目標導向和任務導向的訓練目標導向和任務導向的大量重復訓練，為腦功能重塑帶來不斷的運動刺激，以最終得到腦損傷的恢復。30-50次/30分鐘210次/20分鐘現在是58頁\一共有86頁\編輯于星期三多種扶手可選，能夠滿足0-5肌力不同能力患者康復的需求，擴大了適用人群，增加病員，提高收入前臂支撐防痙攣扶手抓握訓練手柄為患者提供真正的支撐現在是59頁\一共有86頁\編輯于星期三每次訓練的數據均被清晰地統計豐富的報告：肌張力顯著降低主、被動ROM動作的平滑性和協調性運動速度和肌力患者的主動參與程度動作的準確率現在是60頁\一共有86頁\編輯于星期三康復機器人在歐美最新的康復臨床實踐中

被證明對腦功能重塑有明顯療效

61早期介入治療，以訓練上肢和手的功能治療大腦短時間內完成千百次重復訓練，提高預后，減少治療師工作；不同模式符合腦功能重塑階段性能夠循序漸進不斷給患者以挑戰，促進其主動參與，提高主動參與興趣；具有詳實的數據報告分析，方便治療師制定康復方案；現在是61頁\一共有86頁\編輯于星期三急性期亞急性期恢復期提供功能導向和目標挑戰，強化重塑和運動控能力唯一適用于從0肌力到5肌力患者使用的設備；通過獨特的5種模式來實現神經重塑的5個階段：能有效防止和抑制痙攣產生；可以通過視覺刺激幫助患者腦神經康復；可以復合認知、注意力、記憶、邏輯的意識訓練；REO上肢康復機器人：神經重塑的金標準現在是62頁\一共有86頁\編輯于星期三63想象激發：運動沖動和刺激、大腦皮質興奮性改變單點激發：神經細胞軸突的再生發芽，和聯接的產生間歇激發：突軸和聯接的持續刺激和強化連續激發：運動控制能力的激發和訓練

主動激發：協調及統和能力和隨意控制能力的提升ReoGo獨特的五階段運動模式根據腦神經重塑理論的五個階段設計，擁有被動誘發、單點觸發、多點觸發、連續觸發和主動控制五種運動模式反射模式隨意運動現在是63頁\一共有86頁\編輯于星期三DisabledmovementPartialmovementREO-Goworkzone全治療周期評估，推動科研和循證醫學發展64現在是64頁\一共有86頁\編輯于星期三上肢遠端與近端，粗大與精細同時訓練ReoGo上肢康復機器人Amedo康復機器手現在是65頁\一共有86頁\編輯于星期三Amadeo康復機器手——早期手部精細運動品牌：Tyromotion型號：Amadeo產地：奧地利現在是66頁\一共有86頁\編輯于星期三遵循同樣運動控制及重塑訓練模式被動訓練-指關節活動度的訓練抓握訓練：五指共同抓握；拇指分離的抓握單個手指分離運動直接的生物反饋刺激助動訓練-指關節活動度和力量訓練主動訓練-在虛擬環境下，目標及功能導向性現在是67頁\一共有86頁\編輯于星期三手指、手腕精細運動訓練設備現在是68頁\一共有86頁\編輯于星期三符合腦功能重塑的被動-助動-主動訓練模式被動訓練-指關節活動度的訓練抓握訓練：五指共同抓握；拇指分離的抓握單個手指分離運動（根據患者情況可調整手指活動范圍）直接的生物反饋刺激助動訓練-指關節活動度和力量訓練主動訓練-在虛擬環境下，目標導向性的主動的功能訓練現在是69頁\一共有86頁\編輯于星期三多方向的各項手指評估和訓練手指伸展模式拇指屈曲其余四指伸展模式拇指伸展其余四指屈曲模式現在是70頁\一共有86頁\編輯于星期三游戲訓練-關節活動度和力量訓練多種與日常生活相結合的邏輯、思維認知游戲訓練，提高患者主動參與興趣現在是71頁\一共有86頁\編輯于星期三連續的數據報告詳實的數據報告，確?；颊呙看沃委熅挥涗浐头治?，并且保證每次數據的連貫