腫瘤的外科治療演示文稿現在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二（優選）腫瘤的外科治療現在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展腫瘤外科論述最早記載：公元前1600年，古埃及《史密斯紙草書》(EdwinSmithPapyrus)最古老的科學文獻上半部系統敘述人體的構造，列舉48種病例，分為可治、難治、不可治（14例）,還對病狀作了詳細描述下半部已經失傳一、歷史回顧和現代腫瘤外科的發展EdwinSmith（1822-1906）史密斯紙草書WestChinaHospitalofS.C.U.現在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展甲骨卜辭（公元前1300-1042年）中對“瘤”的描述：“瘤”字由“疒”、“留”組成,含有“留聚不去”之意東漢時代(約公元二世紀),華佗首創手術治療內臟疾病：《三國志華佗傳》有載：“若病結積在內，針藥所不能及，當須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，……”我國手術治療癌病的最早記載—公元七世紀,《晉書》：“初帝目有瘤疾，使醫割之”一、歷史回顧和現代腫瘤外科的發展華佗（約145-208）WestChinaHospitalofS.C.U.現在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展現代腫瘤外科：1809年，McDowell切除卵巢腫瘤麻醉和抗菌藥物的應用：1846年Warren首次實施乙醚麻醉下下切除頜下腺1867年Lister開始推薦抗菌藥物在外科中應用一、歷史回顧和現代腫瘤外科的發展WestChinaHospitalofS.C.U.現在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展1860-1890年TheodorBillroth：首次施行胃切除術、喉切除術和食管切除術，為胃癌、喉癌、食管癌根治性切除開辟了新途徑1890年Halsted:創立乳腺癌根治術(Halsted術式)首次提出“不切割、不暴露、完整切除癌瘤”原則，即enbloc原則一、歷史回顧和現代腫瘤外科的發展TheodorBillroth(1829-1929)Halsted(1852-1922)WestChinaHospitalofS.C.U.現在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展1904年~：據Halsted手術原則,各種癌腫根治性手術紛紛開展近20年，腫瘤外科更進一步的發展：顯微外科技術、微創外科技術、免疫導向技術、器官移植、以及麻醉和圍手術期監護技術的進步提高了腫瘤的手術切除率，降低了術后的并發癥一、歷史回顧和現代腫瘤外科的發展WestChinaHospitalofS.C.U.現在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二時間（年）報道者內容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應用1860~1890Billroth胃癌切除、食管癌切除、喉癌切除1874Kocher經骶尾部直腸癌切除術1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術(“enbloc”原則)1891Lücke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術二、現代腫瘤外科技術發展紀要腫瘤外科的發展WestChinaHospitalofS.C.U.現在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二時間（年）報道者內容19061906GrileWertheim頸淋巴整塊切除術子宮頸癌根治術1908Miles經腹、會陰直腸癌切除術1912Martin脊髓側束切斷止痛1910~1930Cushing腦腫瘤手術1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺轉移灶切除1933Graham全肺切除術1935Whipple胰十二指腸切除術1945Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝規則性切除術1963Starzl肝移植術腫瘤外科的發展二、現代腫瘤外科技術發展紀要WestChinaHospitalofS.C.U.現在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展癌癥淋巴學說:1543年,比利時AndreasVesalius《人體的構造》(DeHumaniCorporisFabrica)近代人體解剖學之父二、腫瘤外科理論體系的發展AndreasVesalius(1514-1564)首次提出惡性腫瘤是涉及淋巴系統的疾病WestChinaHospitalofS.C.U.現在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展癌癥全身性發展學說：18世紀中葉，法國HenriFrancioisLeDran二、腫瘤外科理論體系的發展1858年《細胞病理學》(CellularPathology),德國RudolfVirchow“細胞皆源于細胞”，所有疾病皆是細胞疾病，與當時的體液病理學決裂極大推動了腫瘤等疾病的診斷治療RudolfVirchow(1821-1902)WestChinaHospitalofS.C.U.現在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二腫瘤外科的發展三、現代腫瘤外科的理念轉變局部觀→全身觀單純手術→綜合治療巨創→微創生存時間→生存時間+生活質量WestChinaHospitalofS.C.U.現在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二

人體解剖學是科學實施腫瘤外科治療的基礎；熟悉人體解剖學、解剖變異完整切除腫瘤及引流淋巴結，避免副損傷、并發癥認識到手術只是局部治療，作用有限

腫瘤外科的概念一、解剖學概念轉變：解剖學→解剖學、病理生物學、免疫學概念庖丁解牛——“游刃有余”、“躊躇滿志”WestChinaHospitalofS.C.U.現在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二

腫瘤外科的概念二、病理生物學概念

掌握腫瘤的病理生物學特性，是改善治療效果的必要條件；

要求掌握：惡性腫瘤的基本生物學特性：自主性浸潤性轉移性腫瘤發展的不同階段特性：癌前病變原位癌進展期不同腫瘤的轉移特性：淋巴轉移血循轉移同一腫瘤的不同類型特點：大體類型、分化不同來源、不同類型腫瘤對于放化療敏感性WestChinaHospitalofS.C.U.現在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二

腫瘤外科的概念三、免疫學概念

理解免疫學，是制定綜合治療策略的重要前提

“正”（免疫力）與“邪”（腫瘤）：此消彼長，此強彼弱，相互抗衡扶正：正常免疫力可預防腫瘤發生，限制腫瘤擴散祛邪：“祛邪即是扶正”---金元張從正外科手術：完整切除腫瘤+保護免疫力WestChinaHospitalofS.C.U.現在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二

腫瘤外科治療決策：

綜合解剖學、病理生物學和免疫狀態符合根治性、安全性和功能性的原則強調多學科協作共同制定治療的決策WestChinaHospitalofS.C.U.現在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二預防性手術（preventivesurgery）診斷性手術

(diagnosticsurgery)根治性手術

(radicalsurgery)姑息性手術

(palliativesurgery)減瘤性手術

(cytoreductivesurgery)修復與重建(repairandreconstruction)腫瘤外科的手術分類WestChinaHospitalofS.C.U.現在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二家族性腺瘤性息肉病（FAP）潰瘍性結腸炎隱睪癥多發內分泌腺瘤綜合征II型和III型口腔/外陰白斑乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉預防性手術腫瘤外科的手術分類切除可能惡變的病灶，防止腫瘤發生FAP潰瘍性結腸炎口腔白斑乳腺小葉增生WestChinaHospitalofS.C.U.現在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二探查術：開放手術（剖腹探查術胸腔探查術等）腔鏡（胸腔鏡、縱膈鏡、腹腔鏡等）診斷性手術腫瘤外科的手術分類對經各種輔助檢查不能明確診斷的患者進行的手術，包括探查術和活檢術剖腹探查術腹腔鏡探查術WestChinaHospitalofS.C.U.現在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二活檢術：

細針穿刺活檢（fineneedlebiopsy）(套)針穿刺活檢（needlebiopsy）診斷性手術腫瘤外科的手術分類細針穿刺活檢穿刺套針WestChinaHospitalofS.C.U.現在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二活檢術：B超/CT介導下穿刺活檢

（EUS/CT-guidedfine-needleaspiration）

診斷性手術腫瘤外科的手術分類B超引導下穿刺活檢CT引導下穿刺活檢WestChinaHospitalofS.C.U.現在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二活檢術：

切取活檢（incisionalbiopsy）咬取活檢(bitebiopsy)切除活檢（excisionalbiopsy）支氣管鏡超聲引導下針吸活檢術(TBNA）診斷性手術腫瘤外科的手術分類TBNAWestChinaHospitalofS.C.U.現在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二完整切除原發灶及受累組織保證足夠的切除范圍清掃區域淋巴結切除范圍、淋巴結清掃應考慮腫瘤病理生物學特性根治性手術腫瘤外科的手術分類

完整切除原發灶及受累組織、區域淋巴結，無肉眼和鏡下癌殘留（R0）直腸癌根治術（切除范圍）WestChinaHospitalofS.C.U.現在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二區域淋巴結清掃意義：清除可能存在的轉移/微轉移臨床病理分期的重要依據根治性手術腫瘤外科的手術分類淋巴結示蹤劑顯示直腸癌區域淋巴結WestChinaHospitalofS.C.U.現在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二前哨淋巴結(sentinellymphnode,SLN)：根治性手術腫瘤外科的手術分類

腫瘤細胞隨淋巴回流最先到達的某個或某站的特定淋巴結

價值：

通過病檢SLN有無癌轉移，估計淋巴結轉移情況，提供淋巴結清掃范圍依據存在假陰性，對多數腫瘤手術尚處于研究階段WestChinaHospitalofS.C.U.現在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二前哨淋巴結(sentinellymphnode,SLN)：根治性手術腫瘤外科的手術分類

乳腺癌SLN應用:術中取出SLN，若陰性，腋窩淋巴結轉移可能性小，若陽性，則需行腋窩淋巴結清掃或放療WestChinaHospitalofS.C.U.現在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二功能保全性腫瘤根治術根治性手術腫瘤外科的手術分類腫瘤病理生物學特性認識深入腫瘤綜合治療水平提高手術技術的進步→縮小手術范圍、保全臟器功能的根治術

例如直腸癌超低位前切除、結-肛吻合術

肝癌不規則切除

乳癌改良根治術局部切除+放化療….WestChinaHospitalofS.C.U.現在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二對于無法根治性切除的腫瘤，若有嚴重并發癥、影響生活質量的明顯癥狀，可姑息性切除原發灶、部分轉移灶(R2)或手術減輕癥狀姑息性手術腫瘤外科的手術分類例如，直腸癌伴肝轉移，并發消化道大出血局部不可切除的結腸癌，并發腸梗阻…WestChinaHospitalofS.C.U.現在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二對于部分晚期腫瘤，當減少體內癌負荷后，有利于提高放療、化療、內分泌治療等其他方法的療效、改善預后，可行原發灶、部分轉移灶切除。減瘤性手術腫瘤外科的手術分類例如，晚期卵巢癌Burkitt淋巴瘤軟組織肉瘤（惡性纖維細胞瘤、橫紋肌瘤）…

WestChinaHospitalofS.C.U.現在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二手術切除腫瘤后需恢復器官的功能和外形，稱為修復與重建修復與重建腫瘤外科的手術分類例如，遠端胃癌根治術后，行殘胃-空腸/十二指腸吻合乳腺癌切除后，行乳房重建舌癌切除術后，行舌再造術…

不能為了重建而縮小根治性手術范圍！WestChinaHospitalofS.C.U.現在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二對激素依賴性腫瘤，可通過切除內分泌器官使腫瘤縮小或降低復發率腫瘤外科的手術分類1896年，Beatson報道：晚期乳癌→切除卵巢晚期男性乳腺癌→切除雙側睪丸前列腺癌→睪丸去勢手術…

內分泌器官切除術WestChinaHospitalofS.C.U.現在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二◆良性腫瘤的外科治療原則——完整切除——明確病理性質腫瘤外科的治療原則

切除范圍包括腫瘤包膜及少許周圍組織應考慮功能保留，如：垂體瘤病灶必須送病檢，避免經驗主義

WestChinaHospitalofS.C.U.現在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二明確診斷（病理診斷、臨床診斷和分期）合理制訂綜合治療方案的原則全面考慮，選擇合理的術式防止醫源性播散的無瘤原則記錄及術后隨訪原則腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

WestChinaHospitalofS.C.U.現在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二明確診斷的原則—

病理診斷：金標準

分期：國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期

臨床分期（cTNM）病理分期（cTNM）

例如，升結腸腺癌伴肝轉移(cT4NxM1,IV期)

腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

WestChinaHospitalofS.C.U.現在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二合理制訂綜合治療方案的原則—

根據腫瘤的病理類型、分期及全身情況制定多學科協作(MDT)、個體化、合理化術前：早期病變→手術切除局部較晚→新輔助治療→手術切除遠處轉移→MDT討論制定方案

術后：早期病變→定期隨訪局部較晚、遠處轉移→輔助治療腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

WestChinaHospitalofS.C.U.現在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二合理制訂綜合治療方案的原則—

以直腸癌為例：

術前：I期→行手術切除II/III期→新輔助治療→手術IV期→MDT（放化療降期等）術后：I期→定期復查II/III期→亟需化療滿6個月IV期→化療腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

WestChinaHospitalofS.C.U.現在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二

合理選擇術式的原則—

①必須根據腫瘤生物學特性選擇術式②足夠的切除范圍，遵循“兩個最大”原則：最大限度切除腫瘤，最大限度保留正常組織③根據患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術式腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

WestChinaHospitalofS.C.U.現在是37頁\一共有42頁\編輯于星期二無瘤原則（tumor-freeprinciple）—

是指應用各種措施防止檢查、操作過程中癌細胞的直接種植或播散。腫瘤外科的治療原則

◆惡性腫瘤的外科治療原則

(一)侵襲性診療操作中的無瘤原則1．選擇合適的操作方法，操作輕柔，避免機械擠壓2．活檢時避免血腫形成，肢體癌瘤應用止血帶阻斷血流進行活檢3．活檢術與根治術時間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條件下進行WestChinaHospitalofS.C.U.現在是38頁\一共有42頁\編輯于星期二無瘤原則（tumor-freeprinciple）腫瘤外科