時間：2013年2月28日地點：醫生辦公室主持人：張春霞主講人：張虹、胡霜、代晴參加人：現在是1頁\一共有55頁\編輯于星期四張春霞（護士長）：今天，我們針對結腸癌患者的護理進行一次回顧性護理查房。患者史代林去年9月在我科行結腸癌根治術，至今已經完成了5次化療，恢復良好。首先，我們一起了解一下結腸的解剖。現在是2頁\一共有55頁\編輯于星期四

結腸結腸起自盲腸上端，至第3骶椎平面移行為直腸，分為升結腸、橫結腸、降結腸與乙狀結腸4部分。長1.5m。現在是3頁\一共有55頁\編輯于星期四結腸盲腸、橫結腸以及乙狀結腸全部位于腹腔內，并具有系膜，活動度大。而升結腸和降結腸屬腹膜間位器官，僅前部和兩側腸壁有腹膜覆蓋，后壁則在腹膜外，較為固定，一旦穿孔，容易引發腹膜后間隙的感染。乙狀結腸的長度、彎曲和位置的個體差異較大。現在是4頁\一共有55頁\編輯于星期四提問1張春霞（護士長）：結腸有哪三個解剖標志？胡霜：結腸袋、結腸帶和腸脂垂。張春霞（護士長）：回答正確。現在是5頁\一共有55頁\編輯于星期四①結腸帶：為腸壁縱肌纖維形成的3條狹窄的縱行帶。結腸帶在盲腸、升結腸及橫結腸較為清楚，從降結腸至乙狀結腸逐漸不明顯。②結腸袋：由于結腸帶比附著的結腸短六分之一，因而結腸壁縮成了許多囊狀袋，稱結腸袋。③腸脂垂：由腸壁粘膜下的脂肪組織集聚而成。在結腸壁上，尤其是在結腸帶附近有多數腸脂垂，在乙狀結腸較多并有蒂。腸脂垂的外面為腹膜所包裹，有時內含脂肪量過多，可發生扭轉，甚或陷入腸內，引起腸套疊.結腸的解剖標志現在是6頁\一共有55頁\編輯于星期四張春霞（護士長）：下面，請胡霜介紹病例資料。現在是7頁\一共有55頁\編輯于星期四病案分析【病史】

患者史代林，男性，66歲，于2012年9月25日入院。于9月11日在外院行闌尾切除術。術中見盲腸系膜上腫塊直徑4cm，取活檢。術后病理示:腺癌。患者要求手術而入院。

現在是8頁\一共有55頁\編輯于星期四【體格檢查】

病人神志清楚，精神良好，生命體征平穩，全身皮膚粘膜無黃染。腹軟，右下腹闌尾手術切口處可觸及約8×

6cm大小包塊，質較硬，位置固定，壓痛（+）肛門指診未觸及異常，指套無血染。【輔助檢查】腫瘤標記物正常。外院腹部增強CT示：盲升結腸區管壁稍增厚，周圍散在中小淋巴結。外院腸鏡示：升結腸中分化腺癌。現在是9頁\一共有55頁\編輯于星期四患者于9月27日在硬膜外+全麻下行“右半結腸切除術+腹腔引流術。”術后轉入ICU病房。術后病理示：腸腺癌，Ⅱ~Ⅲ級，潰瘍型，腫塊直徑7×5cm，癌細胞侵犯腸壁全肌層達腸外膜。患者恢復良好，于10月8日出院。現在是10頁\一共有55頁\編輯于星期四張虹：今天我們需要學習的內容有以下十個方面。現在是11頁\一共有55頁\編輯于星期四

主要內容一、概述二、病因三、病理分期和分型四、腫瘤分期法五、臨床表現六、臨床診斷七、輔助檢查八、治療方式九、護理診斷十、健康教育現在是12頁\一共有55頁\編輯于星期四結腸癌是發生于結腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。

一、概述現在是13頁\一共有55頁\編輯于星期四結腸癌是由什么原因引起的?現在是14頁\一共有55頁\編輯于星期四二、病因

發病機制迄今尚不清楚，可能與以下因素有關飲食習慣：高脂、高蛋白與低膳食纖維飲食遺傳易感性：如家族性腸息肉病已被公認為癌前期疾病大腸慢性病變：局部腺瘤、慢性潰瘍性炎性病變、血吸蟲病變芽腫等其他因素：經常久坐及缺乏適度的體力活動現在是15頁\一共有55頁\編輯于星期四

三.病理分期及分型1.大體分型現在是16頁\一共有55頁\編輯于星期四

2.組織學分型（1）腺癌（最常見）（2）粘液腺癌（預后較腺癌差）（3）未分化癌（預后最差）（4）其它（腺鱗癌，鱗狀細胞癌）現在是17頁\一共有55頁\編輯于星期四3.惡性程度Ⅰ級：癌細胞分化良好的占2／3以上，為高分化，惡性程度低Ⅱ級：分化良好的癌細胞占1／2—2／3，為中等分化，惡性度一般Ⅲ級：分化良好的癌細胞少于1／4，屬低分化，惡性程度高Ⅳ級：未分化癌,惡性程度最高現在是18頁\一共有55頁\編輯于星期四4.轉移途徑直接浸潤淋巴轉移血行轉移種植播散現在是19頁\一共有55頁\編輯于星期四四、腫瘤分期法TNM分期是國際通用的腫瘤分期法，與預后密切相關。但因杜氏(Dukes)分期法在大腸癌方面已被長期普遍應用，且簡單易掌握，故多數腫瘤工作者仍采用。現在是20頁\一共有55頁\編輯于星期四TNM通用定義

（一）原發腫瘤（T）

①Tx—原發腫瘤不能確定；

②T0—無原發腫瘤的證據；

③Tis—原位癌；

④T1、T2、T3、T4—原發腫瘤的體積及/或范圍遞增，數字越大，腫瘤累及的范圍或程度越大。

現在是21頁\一共有55頁\編輯于星期四（二）區域淋巴結（N）

①Nx—區域淋巴結（轉移）不明；

X代表未知。

②N0—無區域淋巴結轉移；

0代表沒有

③N1、N2、N3—區域淋巴結侵犯遞增。

現在是22頁\一共有55頁\編輯于星期四（三）遠處轉移（M）

①Mx—遠處轉移存在與否不能確定；

②M0—遠處轉移不存在；

③M1—遠處轉移存在

這里需要注意的是，這里直接侵犯淋巴結歸屬淋巴結轉移。區域淋巴結之外的任何其它部位的淋巴結轉移則歸屬遠處轉移。

現在是23頁\一共有55頁\編輯于星期四Dukes分期1935年杜氏(Dukes)提出將大腸癌分為A、B、C3期。A期為癌灶限于腸壁內；B期為癌灶已侵及腸壁外；無論癌灶限于腸壁內還是侵及腸壁外，只要淋巴結已有轉移，即屬C期。其中癌灶鄰近淋巴結轉移者屬C1期，腸系膜淋巴結或腸系膜血管根部淋巴結轉移者屬C2期。現在是24頁\一共有55頁\編輯于星期四杜氏(Dukes)A期：

A1期癌灶限于粘膜層或粘膜下層，相當于早期癌。

A2期癌灶侵犯淺肌層。

A3期癌灶侵犯深肌層。

杜氏(Dukes)B期癌灶穿透肌層，侵犯漿膜、漿膜外或侵犯鄰近器官和組織，但尚能整塊切除者。

現在是25頁\一共有55頁\編輯于星期四杜氏(Dukes)C期癌灶區腸旁、腸系膜及切緣淋巴結有癌轉移，但尚能做根治手術者。

杜氏(Dukes)D期已出現遠處淋巴結如鎖骨上、主動脈及髂血管旁淋巴結廣泛轉移；遠處臟器如肝、肺、腎、腦等轉移；腹膜廣泛轉移；鄰近器官廣泛浸潤而無法切除者。

現在是26頁\一共有55頁\編輯于星期四提問2張春霞（護士長）：那么，該患者屬于Dukes第幾期？代晴：屬于DukesC1~C2期。張春霞（護士長）：回答正確。現在是27頁\一共有55頁\編輯于星期四提問3張春霞（護士長）：

結腸癌的臨床表現包括哪些？高東樂：包括以下幾點：現在是28頁\一共有55頁\編輯于星期四五、臨床表現特點：右半：多見于腫塊型和潰瘍型。很少出現梗阻，易出血、繼發感染和毒素吸收而出現惡病質。左半多見于浸潤型，易引起腸腔梗阻。

表現：1、排便習慣和糞便性狀改變2、腹痛3、腹部腫塊4、腸梗阻5、全身癥狀（惡病質）現在是29頁\一共有55頁\編輯于星期四

六、臨床診斷結腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對中年以上患者有下列表現時應提高警惕，考慮有無結腸癌的可能：

①近期內出現排便習慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續腹部不適、隱痛或腹脹；②糞便隱血試驗持續陽性；③糞便變稀，或帶有血液和粘液；④腹部可捫及腫塊；⑤原因不明的貧血、乏力或體重減輕等。現在是30頁\一共有55頁\編輯于星期四七、輔助檢查

（一)直腸指檢（二)內窺鏡檢查（直接觀察并可切片）（三影像學檢查Ｘ線鋇灌腸B超或CT（四）實驗室檢查癌胚抗原（ＣＥＡ）對判斷預后和復發有一定價值

大便隱血試驗

現在是31頁\一共有55頁\編輯于星期四八、治療方式手術治療:結腸癌根治術，姑息性手術化學治療放射治療中醫藥治療現在是32頁\一共有55頁\編輯于星期四術后并發癥包括：出血、切口感染、吻合口瘺、泌尿系感染和損傷、結腸造口并發癥（出血、回縮、壞死、狹窄）、腸粘連等。現在是33頁\一共有55頁\編輯于星期四張春霞（護士長）：俗話說“三分治療，七分護理”。該患者的護理診斷和護理措施請張虹逐一介紹。現在是34頁\一共有55頁\編輯于星期四九、護理診斷

（術前）

P1恐懼/焦慮:與對癌癥、手術的恐懼有關。I:1）提供舒適的病房環境，減少不必要的外界刺激。2）關心體貼病人，鼓勵病人訴說對癌癥、即將接受治療的感受，并發泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。3）指導病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發生、發展及治療護理進展，以樹立與病魔做斗爭的勇氣及信心。

現在是35頁\一共有55頁\編輯于星期四O：病人焦慮程度明顯減輕，表現為情緒較穩定，睡眠改善。

4）讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明結腸癌的預后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統。現在是36頁\一共有55頁\編輯于星期四P2知識缺乏

有關腸道手術的注意事項及護理知識、綜合治療的意義不明確和對醫學信息的曲解有關。

I:1）向病人介紹手術前有關檢查項目的目的和注意事項。2）講解手術方式，術后注意事項和配合要求。現在是37頁\一共有55頁\編輯于星期四3）告訴病人結腸癌綜合治療的重要意義和具體治療方法。4）讓病人有充分的時間詢問問題，澄清其錯誤的觀念，促進病人適應性反應。5）做好術前的準備工作：①皮膚準備；②教會病人有效咳嗽排痰的方法；③練習床上大小便等。現在是38頁\一共有55頁\編輯于星期四O:病人經上述措施后，理解結腸癌治療的方法，能主動配合完成術前各項檢查和準備，于入院后第3天順利進行手術。6）做好腸道準備：術前2-3日進流質飲食，靜脈補液；術前2-3日口服緩瀉劑，術前1日晚及術日晨清潔灌腸；術前口服腸道不吸收抗生素，同時肌注維生素K1。現在是39頁\一共有55頁\編輯于星期四（術后護理診斷）P1.有體液不足的危險

與術中失血、術后可能有出血傾向及傷口引流量多有關。I:

1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括觀察病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，傷口敷料及其引流量等，記錄出入液量。

2）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫生，共同處理。現在是40頁\一共有55頁\編輯于星期四O:病人保持體液量平衡，表現為血壓和

心率平穩，尿量＞30ml／h。3）根據醫囑給予靜脈輸液或輸血，并根據病情需要，及時追加液體輸入量。現在是41頁\一共有55頁\編輯于星期四P2.疼痛

與手術所致的組織創傷、腹部手術切口疼痛、導尿管的移動和牽拉有關。I:1）協助病人采取相對舒適的半臥位。2）術后早期通過鎮痛泵止痛，劑量根據病人個體耐受力而定。3）在進行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。現在是42頁\一共有55頁\編輯于星期四4）病人咳嗽排痰時，應協助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。

5）妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。6）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉。現在是43頁\一共有55頁\編輯于星期四O:病人術后經鎮痛泵止痛后，疼痛明顯減輕，能入睡。7）觀察病人使用鎮痛劑的效果，其次是鎮痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環的抑制。現在是44頁\一共有55頁\編輯于星期四P3.自理能力缺陷

與病人接受腹部大手術、日常生活不能自理有關。I:1)注意病人的生活照料，加強頭發護理、口腔護理、皮膚護理，給予霧化吸入，協助咳嗽排痰等，以防止術后并發癥。2）留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。

現在是45頁\一共有55頁\編輯于星期四O:病人術后得到悉心護理，自理能力逐步恢復，術后第3d開始下床活動，未發生任何并發癥。

3）加強病情觀察，以早期發現可能產生的并發癥。4）鼓勵并協助病人早期活動，并逐步增加活動量。現在是46頁\一共有55頁\編輯于星期四P4.有感染的危險

與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關。I:1）密切觀察病人的體溫變化。2）遵醫囑合理使用抗生素。3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。4）每天2次做好導尿管護理，更換引流袋時注意無菌操作。現在是47頁\一共有55頁\編輯于星期四O:病人體溫逐步恢復正常。導尿管于術后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。術后第8d拆線，傷口愈合好。現在是48頁\一共有55頁\編輯于星期四P5、潛在的并發癥：吻合口瘺與手術有關。

I:1）注意觀察患者的腹部體征、傷口敷料滲血、滲液情況。2）禁食及水，持續胃腸減壓。

3）注意觀察胃液、腹腔引流液的顏色、量和性質。

4）術后7-10天禁忌灌腸。O:患者未發生吻合口瘺。

現在是49頁\一共有55頁\編輯于星期四

（一)定期檢查：積極預防和治療結腸癌的癌前期病變，對疑有結腸癌或有家族史及癌前病變者，應行篩選性及診斷性檢查（二)合理安排飲食，多食水果，蔬菜、多飲水，避免高脂飲食。（三)參加適量活動，保持心情舒暢。（四)定期隨訪，一般3~6個月復查一次。化療的病人，要定期檢查血常規，尤其白細胞和血小板計數。十、健康教育現在是50頁\一共有55頁\編輯于星期四應該吃什么—