一、醫院潔凈技術要點

二、專科護士發展方向與重癥醫學科建設指南

三、重癥患者營養支持治療

四、ICU鎮痛、鎮靜及藥物管理第一頁，共31頁。一、醫院潔凈技術要點1、醫院空氣中的污染物：

固態:(微粒)

液態:(蒸汽)

氣態:

孢子:2、微生物氣溶膠：

(1)定義：懸浮在大氣中的固態粒子或液態小滴物質的統稱

(2)來源：土壤、水體、大氣、人體、動物、植物是醫院微生物氣溶膠的六大來源：尤其是它們相互之間可以進行交換，再釋放與空氣中，從而使醫院的微生物氣溶膠問題變得更加復雜。

第二頁，共31頁。

(3)特性：感染的廣泛性：微生物的氣溶膠可以通過粘膜、皮膚損傷、消化道及呼吸道侵入機體，主要是通過呼吸道感染機體。人類一刻也離不開空氣。播散的三維性：在醫院的小環境內，主要受氣流影響，并向上下、左右、前后三維空間運行，播放到臨近房間及一切與到達的環境。3、潔凈室的應用發展：潔凈技術在二十世紀六十年代被引入醫院，目前潔凈室在醫院得到廣泛應用，如手術室、移植（燒傷、血液）病房、ICU等。第三頁，共31頁。4、潔凈技術：

（1）不同級別過濾器功效：對≥5um粒徑的塵埃(外界新風)→第一級過濾→初級過濾器對≥1um粒徑的塵埃→第二級過濾→中效過濾器對≥0.5um粒徑的塵埃→第三級過濾→高效過濾器（2）控制相對濕度：相對濕度與細菌的生存密切相關：控制相對濕度50%時，空氣中的浮游菌10min死亡，細菌及病毒的生長最低。只有把握好醫院潔凈技術的要點并嚴格執行，才能保證室內空氣新鮮，醫護人員才能心情好，精神好，工作好。第四頁，共31頁。二、專科護士發展方向與重癥醫學科建設指南1、專科護士發展方向

自2002年到2014年，專科護士培訓與資格認證已有十年之久，萬名各專業科護士已經在臨床上發揮了積極的作用。目的之一是提高護理質量大力開展重癥監護、急診急救等領域專科護士規范化培訓，使護士隊伍專業技術水平不斷提高。第五頁，共31頁。爭取到2015年，在全國建立10個國家級重癥監護培訓基地；10個國家級急診急救護理技術培訓基地；5個國家級血液凈化護理技術培訓基地；5個國家級腫瘤護理專業培訓基地；5個國家級手術室護理專業培訓基地；5個國家級精神護理專業培訓基地；“十二五”期間為全國培養2.5萬名臨床專科護士。第六頁，共31頁。

2、重癥醫學科建設指南

1、重癥醫學科必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫護人員。

2、醫院相關科室應具備足夠的技術支持能力，能隨時為重癥醫學科提供床旁B超、血液凈化、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。

3、重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。第七頁，共31頁。

4、重癥醫學科位于方便患者轉運、檢查、治療的區域，并宜接近手術室、醫學影像學科、檢驗科、輸血科(血庫)等。

5、重癥醫學科的儀器和設備必須保持隨時啟用狀態，專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。

6、嚴格執行手衛生規范，預防VAP、血管內導管所致血行感染，留置導尿管所致感染，加強耐藥菌感染管理。

7、應具備良好的通風、采光條件、醫療區域內的溫度，應維持在(24±1.5)℃左右，23~25℃，具備足夠的非接觸性洗手設施，手消毒裝置。第八頁，共31頁。

三、重癥患者營養支持治療

1、營養支持重要性：在過去的年代中，大量的危重病人因不能經胃腸道進食，而造成患者并非死于病變的本身，而是死于營養障礙。營養障礙造成機本免疫功能低下，導致感染不能得到控制，最終死于多器官功能衰竭。

2、營養不良的分類：消瘦型營養不良——主要是能量缺乏惡性營養不良——蛋白質缺乏、組織水腫混合型——蛋白質缺乏+能量缺乏——預后差第九頁，共31頁。

3、營養支持方法選擇應用的原則：

(1)腸內營養與腸外營養兩者之間應優先選擇腸內營養

(2)腸內營養不足時，可用腸外營養加強

(3)營養需要量較高或期望短期內改善營養狀況時，可用腸外營養

4、腸內營養(EN)：

(1)經鼻胃管途徑

(2)經鼻空腸置管喂養

(3)經皮內鏡下胃造口

(4)經皮內鏡下空腸造口術第十頁，共31頁。

5、腸外營養輸入途徑：

(1)外周V：常受到液體濃度、酸堿度及滲透壓的影響，易發生靜脈炎、靜脈栓塞。

(2)中心V：脈管徑粗、血流快，不引起血管壁的刺激.

在經過早期的有效復蘇，生命體征與內環境穩態得到一定的控制后，為了維持細胞的代謝與器官功能，防止進一步的營養耗損，應及早開始營養的這一原則。第十一頁，共31頁。(一)、腸道功能消化、吸收、蠕動、激素分泌免疫調節、粘膜屏障腸粘膜屏障功能腸道所具有的特定功能阻止細菌航分解產物逸出腸壁第十二頁，共31頁。二、觀念的轉變腸功能的再認識過去：“營養物質的消化、吸收”現在：“營養物質的消化、吸收”“最大的免疫器官”“外科應激動的中心器官”“判斷危重病人預后的重要指標”第十三頁，共31頁。三、保護腸功能必不可少的措施：腸內營養·減少應激性潰瘍的發生·有效增加腸道血流量·減輕腸缺血及再灌注損傷·防止腸粘膜萎縮·促進腸道吸收功能恢復·刺激腸道發揮免疫功能·保護腸粘膜屏障·防止細菌易位及多器官功能障礙第十四頁，共31頁。四、1、·如果腸道有功能，就應使用腸道·如果可以有效的使用腸內營養，這個重危病人就有救了！2、腸內營養提供機體所需營養量的15%~20%，就能夠起到維持腸粘膜屏障，調節免疫功能的作用。第十五頁，共31頁。五、中心法則如果腸道功能正常就應該使用腸道如果有段腸道功能正常，就利用這一段腸道——給予途徑的藝術如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能——腸道營養的配方。如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道——給予途徑與配方的完美結合第十六頁，共31頁。六、危重病人在進入ICU24~48時可開始行早期腸內營養，應當在48~72小時內達到喂養目標。

·早期腸內營養支持能改善營養攝恥，降低危重閏內在死亡率，顯著降低感染并發率。·腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內營養第十七頁，共31頁。A

(七)、安全問題……誤吸（吸入性肺炎）1、指在EN的過程中，因誤嘔吸吐意識障礙者無明顯嘔吐，而突然發生呼吸急促，心率加快，甚至呼吸衰竭，氣道內吸出胃內容物原因：胃動力不降體位不當滴注的速度太快一次注入量過多喂養途徑選擇不當長時間禁食等第十八頁，共31頁。B

胃潴留（誤吸）的護理2、定義：瞬息萬變一次畏養后2小時，胃內容物有100ml或1小時后有大約50%的喂養物殘留在胃內。定期檢查胃殘留量，一旦發現超過150~200ml殘留液，則有必要增加檢查頻率，并降低管飼速度或停止管飼。第十九頁，共31頁。預防誤吸的發生：半臥位，床頭抬高30~45°昏迷、鎮靜，老年等高危險人群重點關注促進胃腸動力可考慮行空腸喂養仔細觀察呼吸道分泌物第二十頁，共31頁。以下操作時停止EN

氣管插管、氣切纖維支氣管鏡檢查俯臥位通氣拔除氣管插管之前第二十一頁，共31頁。四、ICU鎮痛、鎮靜及藥物管理（一）ICU鎮痛、鎮靜1、概述：指借助于藥物的手段以消除患者疼痛，減輕焦慮、躁動、催眠并誘導順行性遺忘的治療。2、必要性：

(1)鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分

(2)所有的危重癥患者都有權利獲得足夠的鎮痛、鎮靜治療。第二十二頁，共31頁。

3、意義：

鎮痛鎮靜——處于“休眠”狀態——減輕或消除病人的焦慮——降低代謝和氧耗——器官功能的恢復贏得時間創造條件——使危重病人處于舒適和安全的理想水平。

4、建議：

(1)在實施鎮痛、鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮、躁動的誘因。

(2)對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療。

第二十三頁，共31頁。

5、鎮靜鎮痛目標的確定和評估：

(1)ICU中鎮靜不足：焦慮激惹、血壓升高、心動過度、心律失常、心肌缺血、傷口裂開、病人受傷。

(2)ICU中鎮靜過度：定向力喪失、保護反應喪失、脫機延遲、褥瘡、深靜脈血栓形成肌肉萎縮。

(3)鎮靜目標：病人安靜，易喚醒，睡眠覺醒周期正常。第二十四頁，共31頁。（二）、鎮靜鎮痛藥物的管理：

1、分類:

(1)鎮靜藥物(2)鎮痛藥物

2、藥物使用:

(1)常用的鎮靜藥物:①苯二氮卓類藥物（安定、咪唑安定、氯羥安定）②丙泊酚(2)常用的鎮痛藥物:①阿片類：（嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、哌替啶）②非阿片類：曲馬多第二十五頁，共31頁。

3、鎮靜鎮痛的原則：

(1)經常觀察用藥反應：

(2)考慮可供選擇的藥物

(3)用藥謹慎、緩慢

(4)考慮藥物間的相互作用

(5)要有受過培訓的醫生和護士

(6)評價臟器功能和用藥方案

4、鎮靜鎮痛藥的撤藥

使用大劑量的阿片類藥物或鎮靜藥物治療超過一周，會產生神經性適應或生理性依賴，快速中斷這些藥物能導致戒斷癥狀。

第二十六頁，共31頁。鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測

1、呼吸功能：呼吸頻率、幅度、節律2、循環功能：血壓變化、其次是心動過緩3、神經肌肉功能：哌替啶大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（譫妄、抽搐）苯二氮卓灰鎮靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應第二十七頁，共31頁。4、消化