精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔XX縣人民醫院醫療質量與安全管理組織架構與考核指標一、指導思想落實醫院承擔的各項功能任務，持續改進醫療護理質量，提高醫院科學化、制度化、規范化、管理水平，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，增強醫院的競爭力。特制定此持續改進方案。二、制定依據㈠《廣西壯族自治區二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）㈡上級文件要求。㈢本院相關規定。三、醫療質量管理體系㈠院級管理組織設立醫院質量與安全管理委員會，在醫院質量與安全管理委員會領導下成立：醫療質量管理委員會、藥事管理與藥物治療委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫學倫理委員會、臨床路徑管理委員會、技術管理委員會、醫學裝備管理委員會。醫院質量安全管理委員會主任由XXX院長擔任，副主任由各位副院長擔任，成員由相關職能科室主任擔任，辦公室設在質管辦。醫院質量與安全管理委員會職責：1.醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門組織，負責全院質量和安全管理工作的督導、檢查與協調工作。醫院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。2.在委員會主任的領導下，負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》、工作計劃、質量目標，建立健全本院的各項質量標準、制度和流程。3.督促各管理委員會按照醫院總體質量和安全管理目標，做好有關質量的檢查、考核工作，認真研討本領域內相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作，實現質量持續改進。4.聽取各委員會工作報告，審定醫院年度質量目標和工作計劃；及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推動醫院質量與安全管理持續改進。5.定期開展質量與安全教育和培訓工作，提高全員質量與安全意識。㈡部門質量管理組織在醫院各相關質量管理委員會主任領導下，成立各部門質量和安全管理組織，由各位副院長擔任組長，設有醫療醫技組、護理組、藥事組、控感組、醫保農合組、設備組、綜合管理組檢查小組。各部門質量管理組織職責：1.在組長領導下，各部門質量管理組織依據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，組織制定本部門工作計劃及改進方案。2.組織制定、完善本部門質量與安全管理持續改進考核方案和相關制度、標準、流程和考核標準、考核辦法、質量指標。3.定期、不定期組織對本部門方案的執行情況、制度落實情況、標準執行情況進行考核。對考核結果等進行總結、分析、評價、反饋并提出改進措施。4.重點檢查評價質量上的薄弱環節、不安全因素以及操作常規、醫院規章制度（尤其是核心制度、患者安全目標）、各級人員崗位職責的落實情況和科室質量指標完成情況。5.負責組織本部門員工工作質量與安全管理的教育與培訓工作。㈢科室質量與安全管理小組科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。各科室質量與安全管理小組由科主任或副主任、護士長和業務骨干3-5人組成，分工明確，責任到人。科室質量與安全管理小組職責：1.貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、醫院各項規章、制度和職責，按任務要求完成質量目標。2.負責制定本科室質量與安全工作計劃、本科室質量與安全管理和持續改進方案及考核方案和相關培訓計劃。3.對科室質量與安全情況進行定期、不定期檢查，對檢查結果進行評價、分析、反饋，提出改進措施并督導落實。4.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析；對改進取得的成效進行自我評價，提出改進措施。5.運用質量管理方法與工具推動質量持續改進。6.對本科室人員進行相關法律、法規、規章制度、技術規范、專科知識和應急能力等的教育和培訓。四、醫院質量方針、總體目標、醫療質量總目標、各部門/科室質量目標㈠醫院質量方針：救死扶傷，以人為本；技術領先，精益求精；優質服務，安全誠信；團結協作，持續改進。㈡總體目標：以《廣西壯族自治區二級綜合醫院評審標準實施細則》為基本標準，確定我院質量總體目標。第一章至第六章質量目標達標率：基本標準為C級≥90%、B級≥60%、A級≥20%；核心標準為C級100%、B≥70%、A≥20%。第七章監測指標：醫院運行基本監測指標、住院患者病種監測指標、單病種質量指標、重癥醫學（ICU）質量監測指標、合理用藥監測指標、醫院感染控制質量監測指標以上六項指標目標執行率100%，六項指標中各個項目質量目標達標率符合相關規定。㈢醫療質量總目標：1.政府指令性任務完成率100%2.醫療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15件，醫務人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%3.患者安全目標知曉率≥95%4.藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%5.院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%6.病房搶救成功率≥84%7.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%8.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%9.重癥醫學科外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天10.入出院診斷符合率≥95%11.對符合進入臨床路徑標準的病例入組率達到≥80%，完成率≥70%12.治愈好轉率≥90%13.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷14.死亡病例討論、疑難病例討論率100%15.申請單書寫合格率≥90%16.處方合格率≥99%處方藥品通用名合格率≥95%17.門診病歷書寫合格率≥90%18.急救類、生命支持類醫學裝備完好率100%19.計量器具檢測合格率并在有效期內100%20.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%21.高危藥品警示標識符合率≥95%22.藥品收入占醫療總收入比率≤37%23.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：⑴住院患者抗菌藥物使用率不超過60%⑵門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%⑶急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%⑷抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下24.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥5025.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%26.I類手術切口患者抗菌藥物使用率不超過30%27.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%28.急危重癥搶救成功率≥80%29.急診醫護人員設備操作與技能考核合格率≥95%30.新生兒患者住院死亡率≤0.5%31.大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%；32.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%33.醫學影像診斷與手術后符合率≥90%34.醫技人員“三基”培訓率100%、考核合格率≥95%35.擇期手術患者術前平均住院日≤3天36.手術前后診斷符合率≥95%37.手術核查手術風險評估執行率≥95%38.雙側、多重結構、多平面手術患者手術標記執行率≥95%39.手術醫師資格分級授權管理制度與程序知曉率100%40.手術醫師能力評價與再授權的制度與程序知曉率100%41.麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%42.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%43.麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%44.輸血前感染篩查檢測率100%45.輸血治療知情同意書簽署率100％46.腫瘤手術切除組織送檢率100%47.住院產婦死亡率≤0.02%48.剖宮產率<40%49.非醫學需要剖宮產率≤15%50.純母乳喂養率≥80%51.患者出院后住院病歷在7個工作日內歸檔率≥90%52.手衛生依從性≥60%53.醫務人員手衛生知識知曉率100%54.手術室手衛生執行率100%55.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%、其他部門≥95%56.新生兒室手衛生執行率≥95%57.相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率≥95%58.醫院感染率發生率≤7%59.無菌手術切口感染率≤1.5%60.醫院感染漏報率≤20%61.法定傳染病報告率為100%62.護理人員“三基”培訓率100%，考核合格率（標準85分）≥95%63.護理技術操作合格率（合格分數90分）100%64.基礎護理合格率≥95%65.危重患者護理合格率≥90%66.優質護理服務滿意度≥90%67.護理文件書寫合格率（合格分數85分）≥90%68.高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%69.康復治療好轉率≥90%70.年褥瘡發生次數0（特殊情況除外）71.醫療器械、物品消毒滅菌合格率100%72.急救物品完好率100%73.員工對崗位相關的常用法律法規知曉率≥95%74.醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%75.科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%76.全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率≥95%77.病歷書寫規范培訓率100%78.患者滿意度≥90%科室質量目標分解全院醫護技科室共同質量目標1.完成政府指令性任務100%2.醫療安全（不良）事件每百張床位年報告≥15件，醫務人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%3.患者安全目標知曉率≥95%4.手衛生依從性≥60%5.醫務人員手衛生知識知曉率100%6.醫護技人員洗手正確率≥95%7.醫護技人員“三基”培訓率100%，考核合格率≥95%8.員工對崗位相關的常用法律法規知曉率≥95%9.醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%10.科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%11.全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率≥95%12.患者滿意度≥90%內科系統質量目標1.藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%3.病房搶救成功率≥84%4.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%6.重癥醫學科7.入出院診斷符合率≥95%8.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，完成率≥70%9.治愈好轉率≥90%10.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷11.申請單書寫合格率≥90%12.急救類、生命支持類醫學裝備完好率100%13.計量器具檢測合格率并在有效期內100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下16.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%17.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%18.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%19.高危藥品警示標識符合率≥95%20.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%21.大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%22.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%23.醫學影像診斷與手術后符合率≥90%24.輸血前感染篩查檢測率100%25.輸血治療知情同意書簽署率100％26.醫院感染發生率≤7%27.醫院感染漏報率≤20%28.法定傳染病報告率為100%29.護理技術操作合格率（合格分數90分）100%30.基礎護理合格率≥95%31.危重患者護理合格率≥90%32.優質護理服務滿意度≥90%33.護理文件書寫合格率（合格分數85分）≥90%34.高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%35.康復治療好轉率≥90%36.年褥瘡發生次數0（特殊情況除外）37.醫療器械、物品消毒滅菌合格率100%38.急救物品完好率100%39.病歷書寫規范培訓率100%40.新生兒患者住院死亡率≤0.5% 外科系統1.藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%3.病房搶救成功率≥84%4.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%5.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%6.外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤15天，足踝矯形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天7.入出院診斷符合率≥95%8.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，入組完成率≥70%9.治愈好轉率≥90%10.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷11.申請單書寫合格率≥90%12.急救類、生命支持類醫學裝備完好率100%13.計量器具檢測合格率并在有效期內100%14.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%15.抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下16.I類手術切口患者抗菌藥物使用率不超過30%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%18.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%19.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%20.高危藥品警示標識符合率≥95%21.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%22.擇期手術患者術前平均住院日≤3天23.手術前后診斷符合率≥95%24.手術核查手術風險評估執行率≥95%25.雙側、多重結構、多平面手術患者手術標記執行率≥95%26.手術醫師資格分級授權管理制度與程序知曉率100%27.手術醫師能力評價與再授權的制度與程序知曉率100%28.腫瘤手術切除組織送檢率100%29.住院產婦死亡率≤0.02%30.剖宮產率<40%31.非醫學需要剖宮產率≤15%32.純母乳喂養率≥80%33.大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%34.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%35.醫學影像診斷與手術后符合率≥90%36.輸血前感染篩查檢測率100%37.輸血治療知情同意書簽署率100％38.醫院感染發生率≤7%39.醫院感染漏報率≤20%40.法定傳染病報告率為100%41.護理技術操作合格率（合格分數90分）100%42.基礎護理合格率≥95%43.危重患者護理合格率≥90%44.優質護理服務滿意度≥90%45.護理文件書寫合格率（合格分數85分）≥90%46.高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%47.康復治療好轉率≥90%48.年褥瘡發生次數0（特殊情況除外）49.醫療器械、物品消毒滅菌合格率100%50.急救物品完好率100%51.病歷書寫規范培訓率100%麻醉科、手術室1.麻醉履行患者知情告之率100%2.麻醉記錄單完整率100%3.手術安全核查與手術風險評估執行率≥95%4.非危重病人麻醉死亡率≤0.02%5.麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%6.麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%7.麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%8.急救類、生命支持類醫學裝備完好率100%9.計量器具檢測合格率并在有效期內100%10.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%11.高危藥品警示標識符合率≥95%12.手術室手衛生執行率100%13.手術室外科洗手操作正確率100%14.醫療器械、物品消毒滅菌合格率100%15.手衛生執行率100%16.外科洗手操作正確率100%17.手術設備、器械保養合格率100%18.儀器設備完好率100%門診部1.門診病歷書寫合格率≥90%2.處方合格率≥95%3.申請單書寫合格率≥90%4.法定傳染病報告率100%5.大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%6.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%7.計量器具檢測合格率并在有效期內100%8.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%9.特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%急診科1.門診病歷書寫合格率≥90%2.處方合格率≥95%3.申請單書寫合格率≥90%4.急危重癥搶救成功率≥80%5.急診留觀時間≤72小時6.急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%7.法定傳染病報告率100%8.急救設備完好率100%9.重大疫情、大批傷員搶救上報率100%10.急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%11.大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%12.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%13.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%藥事科1.調劑室年出門差錯率≤0.01%2.麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達標率100%3.藥品庫房帳、卡、物符合率100%4.采購抗菌藥物品種≤35種5.藥品入庫驗收率100%6.患者窗口取藥等候時間≤10分鐘7.特殊藥品標識和儲存符合率≥95%8.高危藥品警示標識符合率≥95%9.基本藥物使用金額占總藥品金額≥40%10.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2項）：⑴住院患者抗菌藥物使用率不超過60%⑵門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%⑶急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%⑷抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDS以下11.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%12.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%13.I類手術切口患者抗菌藥物使用率不超過30%心電圖室、內鏡室1.醫務人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%2.心電圖自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘超聲科、放射科、CT室、核磁室1.大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%；2.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%3.大型設備檢查項目開具檢查申請單到出具檢查結果時間≤48小時（特殊情況除外）4.超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘5.優片率≥70%6.廢片率≤2%7.影像診療設備完好率≥95%檢驗科1.臨檢、生化、免疫、微生物室間質評合格，PT值>802.急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時報告3.常規臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日出報告4.特殊檢查項目不超過1周時間5.檢驗報告合格率≥95%病理科1.常規石蠟切片的優良率（甲乙級切片率）>95%，優級率（甲級率）>35%2.常規石蠟切片病理報告書寫合格率>95%，診斷準確率>99%，3-5個工作日發報告>95%3.術中冰凍切片病理報告診斷準確率>95%，30分鐘以內發報告4.細胞學診斷準確率80%-95%，1-2個工作日發報告康復醫學科1.康復治療有率效≥90%2.康復病歷和康復診療記錄書寫合格率≥90%3.年技術差錯率≦1%4.康復醫學評估完整率>98%5.設備完好率＞90%介入室1.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%2.手術核查手術風險評估執行率≥95%3.手術醫師資格分級授權管理制度與程序知曉率100%4.手術醫師能力評價與再授權的制度與程序知曉率100%5.手術感染率≤0.2%6.大型醫療設備完好率≥90%高壓氧室1.急救藥品、器械、設備完好率100%2.入艙患者宣教率100%3.每年事故發生率為0全院職能科室共同質量目標1.完成政府指令性任務100%2.手衛生依從性≥60%3.醫務人員手衛生知識知曉率100%4.員工對崗位相關的常用法律法規知曉率≥95%5.醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80%6.科室員工對本科室主要目標知曉率≥80%7.全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率≥95%8.滿意度≥95%醫務科1.每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100%2.每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%3.新技術準入論證、審批、監管率100%4.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷，年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%5.實施臨床路徑管理的病例數占全部出院病例數≥10%，對實施臨床路徑管理的科室考核覆蓋率100%6.醫療質量安全事件報告率≥90%7.醫療醫技在崗人員三基訓練覆蓋率≥95%，考核合格率≥95%8.完成院領導和上級衛生行政部門指令性任務100%9.藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%10.院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%11.重癥監護患者入住、出科符合指征≥80%12.符合“危重程度評分”的重癥患者≥30%13.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥80%，入組完成率≥70%14.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷15.申請單書寫合格率≥90%16.門診病歷書寫合格率≥90%17.限制性抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%18.特殊級抗菌藥物治療前微生物檢驗樣本送檢率≥80%19.急危重癥搶救成功率≥80%20.大型Ｘ線設備檢查陽性率≥50%21.ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%22.醫學影像診斷與手術后符合率≥90%23.手術核查手術風險評估執行率≥95%24.雙側、多重結構、多平面手術患者手術標記執行率≥95%25.手術醫師資格分級授權管理制度與程序知曉率100%26.手術醫師能力評價與再授權的制度與程序知曉率100%27.輸血前感染篩查檢測率100%28.輸血治療知情同意書簽署率100％29.腫瘤手術切除組織送檢率100%30.住院產婦死亡率≤0.02%31.非醫學需要剖宮產率≤15%33.純母乳喂養率≥80%34.康復治療好轉率≥90%35.病歷書寫規范培訓率100%病案室1.病房搶救成功率≥84%2.重癥醫學科外一普外科≤8天，外一肝膽外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，婦產科≤6天骨一科≤16天，顯微外科≤16天，足踝矯形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天3.入出院診斷符合率≥95%4.治愈好轉率≥90%5.手術前后診斷符合率≥95%6.患者出院后住院病歷在7個工作日內歸檔率≥90%7.醫學影像診斷與手術后符合率≥90%護理部1.護理人員技術操作考核率（90分）100%2.健康教育覆蓋率100%3.開展優質護理病房數≥50%4.患者對健康教育內容知曉率≥80%5.純母乳喂養率≥80%6.護理人員“三基”培訓率100%，考核合格率（85分）≥95%7.護理技術操作合格率（合格分數90分）100%8.基礎護理合格率≥95%9.危重患者護理合格率≥90%10.優質護理服務滿意度≥90%11.護理文件書寫合格率（合格分數85分）≥90%12.高危患者入院時跌倒、壓瘡、墜床風險評估率≥95%13.年褥瘡發生次數0（特殊情況除外）14.醫療器械、物品消毒滅菌合格率100%15.急救物品完好率100%16.病歷書寫規范培訓率100%投訴科1.醫療投訴登記率100%2.患者及患者家屬一般投訴處理及時率98%以上3.醫療糾紛投訴，向唐山市醫療糾紛調解委員會報案及時率100%住院收費處1.辦理就診卡等候時間≤8分鐘2.收費準確率100%服務中心1.分診準確率≥80%2.取藥、送化驗檢查執行率100%3.患者滿意度≥95%財務科1.賬、表、證符合率100%2.獎金核算準確率100%3.職工福利發放按規定期限≤2天4.財務預算執行率10%左右院辦室1.外來文件、院內受控文件建檔率100%2.文件審批發放及時、準確率100%3.各類文件、通知發放下送執行率100%4.院長辦公會決議督導及時率100%5.定期下科室收取考勤堅持率100%6.院聘職工檔案組建率100%7.“工資”、“五險一金”調整準確率100%8.崗前培訓率100%，合格率≥95%總務科1.水、暖、木工定期下科室巡視，堅持率100%2.洗衣房下收、下送堅持率100%3.帳、卡、物符合率100%防保科1.兒童信息系統、接種卡、接種證符合率≥98%2.“五苗”接種率≥95%3.兒童系統管理率≥90%物價科1.采購合格率≥98%2.帳、卡、物符合率100%3.臨床科室計劃物品下送執行率100%4.一般物資入庫驗收率100%控感辦1.醫院感染現患率調查實查率≥96%2.手術室等重點部門外科洗手正確率100%、其他科室洗手正確率≥95%3.醫院感染發生率≤7%4.無菌手術切口感染率≤1.5%5.醫院感染漏報率≤20%6.法定傳染病報告率為100%7.醫療器械、物品消毒滅菌合格率100%安監科1.院內火災事故發生率為02.特殊崗位工種建檔率100%3.醫院職工消防知識培訓率為100%4.醫院職工消防器材使用操作考核合格率100%治安科1.重大刑事案件正當處置率為100%2.出警及時率100%3.交接班及刑事案件登記率100%質管辦1.每月監督檢查完成率100%2.職能科室人員對本部門、本崗位管理責任目標知曉率≥80%科教科1.全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率≥95%2.參加規范化培訓的住院醫師占應培訓人員比≥70%3.實習、進修人員崗前培訓率100%、合格率100%消毒供應室1.下收下送執行率100%2.醫療器械、物品消毒滅菌合格率100% 監護室1.儀器保養合格率100%2.報告書寫合格率100%3.監護及時準確率100%設備科、設備庫1.急救類、生命支持類醫學裝備完好率100%2.計量器具檢測合格率并在有效期內100%3.采購合格率≥98%4.帳、卡、物符合率100%5.臨床科室計劃物品下送執行率100%6.一般衛生材料、試劑入庫驗收率100%機電設備科1.水、電設備運行正常率100%2.定期下科室巡視，堅持率100%3.帳、卡、物符合率100%醫保科1.醫保農合項目檢查完成率100%2.物價執行情況檢查完成率100%信息科1.HIS、LIS、PACS、EMR系統運行正常率100%2.定期下科室巡視，堅持率100%3.帳、卡、物符合率100%4.采購合格率≥98%工會黨辦室1.公開醫院“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2.醫務人員醫德醫風及黨員教育率100%3.每月組織召開工休座談會執行率100%4.每月發放調查問卷執行率100%體檢科1.所轄區人群健康體檢建檔率≥50%2.體檢報告回報合格率100%事業發展科每周一條新聞YTTV播出率100% 審計科定期開展項目審計執行率100%院容辦1.生活垃圾日產日清，完成率100%2.地面、墻壁、門窗衛生達標率≥90%3.院內綠化成活率≥95%4.污水處理執行率100%5.醫療垃圾轉運及時率100%五、持續改進措施㈠明確組織，健全制度。及時調整院、科兩級醫院質量與安全管理組織，保持組織成員組成，科學合理、適時高效。健全、完善醫院各項規章制度和各級各類人員崗位職責和各類標準、規范、流程及各種應急預案等。㈡量化指標、狠抓落實。各級質量管理部門和各科室嚴格對照《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》總體目標，結合本部門、本科室工作實際，目標分解，量化實施，狠抓落實。㈢做好培訓，留好記錄。各職能部門、各科室根據工作分工制定制訂詳實、可行的各種培訓計劃，并按計劃要求組織培訓、考試、考核，保留好記錄資料。㈣突出重點、加強考核。各質量管理部門要重點抓好“醫療十四項核心制度”和“患者十項安全目標”的落實情況，月有考核、總結，季有匯總、分析，年有整改和跟蹤驗證，并運用質量管理方法與工具推動質量持續改進。㈤加強溝通、健全協調機制。各質量管理委員會就是各項工作落實的協調責任部門，定期組織相關部門、相關科室、相關人員，對工作中存在的問題進行溝通協調，加以解決。㈥按需配置、加大投入，保證必要的人員、資金等支持到位。㈦客觀考評、落實獎懲。各相關質管檢查小組每月20日前，上報質管辦上月檢查考核結果，質管辦及時經匯總統計，按照《資源縣人民醫院質量與安全獎懲辦法》等規定每月兌現獎懲。附件一：質量與安全管理檢查小組成員名單附件二：科室質量管理小組成員名單附件三：附件十四：各委員會成員名單附件一：質量與安全管理檢查小組成員醫療醫技組：組長：張富仇曉華孔令軍楊寶友張海生組員：張華新徐連成劉國昌趙德瑞付廣生鮑連弟張金霞于淑賢分別負責外科醫療系統、內科醫療系統、醫技系統護理組：組長：仇曉華組員：李立平項穎金淑琴溫占紅趙曉霞曹慶艷負責檢查全院各個護理單元控感組：組長：劉金東組員：周麗華郭曉冬韓杰林秀清負責檢查全院各科室院內感染醫保農合組：組長：張海生組員：夏玉剛韓桂軍許秀蘭負責檢查全院各門急診、臨床科室醫保、農合和物價藥事組：組長：孔令軍組員：馬洪靜孟桂平周樹軍負責檢查全院門、急診、各臨床科室用藥及藥事管理設備組：組長：張富組員：梁麗艷李勁松周福剛負責檢查全院醫療設備使用科室綜合管理組：組長：張富副組長：徐連成成員：解瑞云程春東金梅常志敏負責檢查全院質量目標管理工作各臨床科室、醫技科室、各護理單元、各職能科室包括辦公室、醫務科、護理部、人力資源科、審計科、醫保科、事業發展科、醫調辦、工會（黨辦室）、控感辦、科教科、總務科、機電設備科、設備科、院容辦安監科、物供科防保科、信息科、治安科、財務科附件二：各科室質量管理小組成員名單內一科:宗文倉馮小云王繼清曹慶艷張立強唐異梅江巖內二科:陳玉芹溫慧新劉春梅曹亞南趙玉淑內三科:劉衛靜樊淑會王國強王昕馬晴內四科:代永紅江志輝劉建光湯寶紅李淑媛內五科:王晉朝汪立艷武國君高志紅王靜內六科：郭義娟董立新孫雪梅包建新吳超感染科:李新華齊慶軍劉廣艷甄國靜兒一科:張麗云項志鳳王海燕李紅霞解立云劉國杰兒二科：孟憲萍胡風娥高秀麗卜兆春ICU:張淑蘭孟祥海韓宏艷魏瑞英李立坤中醫科：史春林陳建權楊彩英劉冬敏外一普外科：王立軍葉洪飛外一肝膽外科：王官成李瑞生外一科護理：張俊利王俊菊外二科：楊國強柳廣利霍利呂立英薜會玲吳麗艷外三科：楊國興程天軍王志茹仲崇杰外四泌尿外科：劉巒松王民增外四普外科：王玉生田成龍外四科護理：王翠華王運芹骨一科：王志輝田靂王艷平李美于海鳳骨二顯微外科：周慶文孫海艷楊曉青骨二足踝矯形外科：何凱趙巨偉骨二科護理：王會琳郭春紅吳瓊骨三科：王滿陳為國黃占柱楊秀軍王慶蓮婦產科：王秀玲貫國京康玉會陸海燕王文紅楊麗麗急診科：姚萬成楊玉王桂平安英才120：陳利趙美依張瑩麻醉手術：陳福華劉金成楊樹忠周玉軍孟廣軍李海盈耳鼻喉科：程占剛劉立新孫雅營王榮新口腔科：桑澤玲靳松眼科：楊濤李黎明五官護理：王桂麗胖艷敏張志娟檢驗科：張建軍白波付衛國宋楊英周艷麗病理科：曹慶生謝忠臣放射科：宋連江付遠志CT室：張振全鮑瑞新核磁室：張永華王文廣監護室：胡志會程淑平門診部：康秀娟張秋蓮理療康復：韓勇陳立榮徐新國單振芬皮膚科：張瑞生劉廣岳李艷藥事科：馬洪靜孟桂平王國立張乃民心電圖室、內鏡室：王艷華郭澤江李效平超聲科：李金英朱秀玲軒愛軍蘇靜高壓氧：李健黃淑珍醫務科：張華新吳艷紅張金霞曹艷華護理部：李立平項穎趙曉霞溫占紅供應室：張桂淑張維芹王玉敏設備科：梁麗艷韓浩李勁松周福剛人力資源科：張艷麗張海龍劉菲醫保科：夏玉剛韓桂君許秀蘭總務科：馬春生王瑞國胡興武劉建榮財務科：徐建云郭麗娜趙雅麗信息科：張志國陳寶江體檢科：王立新董立梅齊瑞穩王淑春院容辦：朱俊清付樹國張鳳玲醫調辦：王振娟張玉南科教科：段紅艷王彥中付艷嶺審計科：羅瑞京孫國永工會：劉潔穎解杰一機電設備科：王汕生張景祥劉玉忠安監科：韓衛強吳彩波王印華物供科：馬愛軍周月新白鳳玉防保科：邊艷麗胡宇清石秀云李雅秋院辦室：沈立永楊波蔡志遠王占峰質管辦：程春東金梅事業發展科：陶宇輝馮富強控感辦：周麗華郭曉冬韓杰服務中心：賈月娜王文生趙紅蕊趙艷坤高衛紅住院收費處：王建國王艷芹何興鳳治安科：馬奎軍張曉梁李大永陳立山注：科室質管小組人員調整及時調換。附件三：醫院質量與安全管理委員會職務姓名行政職務職稱分工主任劉長杰院長主任醫師主持質量與安全全面工作副主任張富副院長主任醫師協助主任主持全面工作張海生副院長副主任中醫師協助主任主持全面工作楊寶友副院長主任檢驗師協助主任質量與安全管理工作孔令軍副院長主任醫師協助主任質量與安全管理工作仇曉華副院長主治醫師協助主任質量與安全管理工作劉金東副院長副主任檢驗師協助主任質量與安全管理工作張春光副院長政工師協助主任質量與安全管理工作沈立永院長助理政工師協助主任質量與安全管理工作徐連成質量專家副主任醫師協助主任質量與安全管理工作劉國昌管理專家協助主任質量與安全管理工作委員程春東質管辦主任副主任護師負責醫院質量管理工作張華新醫務科主任副主任醫師負責醫療醫技質量管理工作李立平護理部主任主管護師負責護理質量管理工作康秀娟門診部主任副主任醫師負責門診質量管理工作周麗華控感辦主任主管護師負責院內感染管理工作馬洪靜藥事科主任主任藥師負責藥事管理工作劉潔穎黨辦室主任主管護師負責醫德醫風管理工作朱俊清院容辦主任政工師負責醫院環境管理工作夏玉剛醫保科主任技師負責醫保農合物價管理工作張艷麗人力資源主任主管護師負責人力資源管理工作梁麗艷設備科主任高級工程師負責醫療設備管理工作段紅艷科教科主任副主任護師負責科研教學管理工作韓衛強安監科主任營養師負責消防與設備安全管理工作張志國信息主任工程師負責信息技術與網絡馬春生總務科主任助理會計師負責后勤管理工作辦公室設在質管辦：主任：張富組員：解瑞云程春東金梅醫院質量與安全管理委員會工作制度1.在委員會主任的領導下進行工作。2.根據醫院質量管理要求，結合本院醫療、護理、行政、后勤等工作實際情況，制定醫院質量與安全管理制度、職責、標準和工作流程。3.運用科學的方法定期對醫院各種質量與安全管理情況進行分析，及時研究提高質量和安全保障的方法和控制措施。4.對各質量管理委員會的工作情況進行督查、考核，定期聽取各質量管理委員會開展工作情況的匯報。5.定期召開醫院質量與安全管理委員會會議，協調各質量管理委員會的工作，研究制定醫院質量與安全目標及計劃。6.委員會會議每年至少召開兩次。7.定期開展形式多樣的質量教育活動，提高全院職工質量安全意識。醫院質量與安全管理委員會職責1.醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門組織，負責全院質量和安全管理工作的督導、檢查與協調工作。2.在委員會主任的領導下，負責制定醫院質量的長期發展規劃、質量方針、管理目標，建立健全本院的各項質量標準、制度和流程。3.醫院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。包括：醫療質量管理委員會、藥事管理和藥物治療委員會、醫院醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委員會、醫學倫理委員會、臨床路徑管理委員會、技術委員會、醫學裝備管理委員會。4.督促各管理委員會按照醫院總體質量和安全管理目標，做好有關質量的檢查、考核工作；認真研討本領域內相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作，實現質量持續改進。5.聽取各委員會工作報告，審定醫院年度質量目標和工作計劃；及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推動醫院質量與安全管理持續改進。6.定期開展質量與安全教育和培訓工作，提高全員質量與安全意識。附件四：醫療質量管理委員會成員名單職務姓名行政職務職稱主任張富副院長主任醫師副主任徐連成質管委副主任副主任醫師楊寶友副院長主任檢驗師孔令軍副院長主任醫師仇曉華副院長主治醫師張海生副院長副主任中醫師委員張華新醫務科主任副主任醫師程春東質管辦主任副主任護師段紅艷科教科主任副主任護師王振娟醫調辦主任主管護師康秀娟門診部主任副主任醫師宗文倉內一科副主任副主任醫師陳玉芹內二科主任副主任醫師劉衛靜內三科主任副主任醫師張麗云兒一科主任主任醫師張淑蘭重癥醫學科副主任主治醫師李新華感染科主任副主任醫師姚萬成急診科主任主治醫師王立軍外一普外科主任副主任醫師楊國強外二科主任副主任醫師王玉生普外科主任副主任醫師劉巒松泌尿外科主任副主任醫師王志輝骨一科主任主治醫師王秀玲婦產科主任副主任醫師楊濤眼科主任副主任醫師辦公定室設在醫務科：主任：張華新成員：張金霞于淑賢醫療質量管理委員會工作制度1.在院委會領導下，制定醫療質量管理方案，并予以實施。2.負責對全院醫務人員進行質量宣傳、教育和培訓，以提高全員的質量意識，樹立“質量第一、病人第一、安全第一”的觀念及零缺陷的理念，調動全體醫務人員自我控制的主動性和積極性，把質量缺陷控制在環節內。3.每月對各考核組的工作進行實地查看，堅持實事求是的考評和上報。利用數據信息進行分析、總結，并提出處理意見。4.質管委成員深入科室，發現質量問題，就地解決，并列入質量考核內容。5.每半年召開一次會議，互通情況，交流經驗，總結前段工作，研究布置下步工作。6.搞好年終工作總結，按照PDCA循環法對現行的質量管理方案進行認真分析，總結和修訂，使之不斷完善。醫療質量管理委員會職責1.負責醫院醫療、醫技工作的質量監督和管理。2.制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。3.制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。4.醫務科制定的有關以醫療質量管理具體實施措施。對醫療、醫技工作中的安全提出指導性的改進要求。5.醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。6.宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求，并檢查落實情況。7.組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。附件五：輸血管理委員會成員名單職務姓名行政職務職稱主任劉長杰院長主任醫師副主任張富副院長主任醫師楊寶友副院長主任檢驗師孔令軍副院長主任醫師仇曉華副院長主治醫師委員張華新醫務科副主任副主任醫師李立平護理部主任主管護師周麗華控感辦主任主管護師張建軍檢驗科主任主管檢驗師白波檢驗科副主任副主任檢驗師王立軍外一普外科主任副主任醫師王玉生外四普外科主任副主任醫師 王秀玲婦產科主任副主任醫師郭義娟內六科主任副主任醫師李新華感染科主任副主任醫師陳衛國骨三科副主任副主任醫師劉巒松泌尿外科主任副主任醫師劉衛靜內三科主任副主任醫師姚萬成急診科主任主治醫師張淑蘭重癥醫學科副主任主治醫師王志輝骨一科主任主治醫師陳福華麻醉科主任主治醫師辦公室設在輸血科：主任：張華新成員：白波高靜輸血管理委員會工作制度1.根據上級有關文件要求，結合我院實際情況，制定輸血管理辦法及相關規章制度，經院長批準后執行。2.定期召開會議，聽取醫務科、輸血科關于全院輸血檢查情況的匯報，分析各科室在臨床用血方面存在的問題，提出改進意見。3.監督、檢查輸血科和各臨床科室輸血管理使用等工作。4.開展合理用血教育，確保臨床用血合理、安全、節約，保證成份輸血率達標。5.協助輸血科解決管理工作中的實際問題。輸血管理委員會職責1.在院長或分管院長領導下，根據有關法律、法規、制度負責對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。2.認真貫徹執行《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》，嚴格按上級衛生行政主管部門的要求執行。3.建立臨床輸血質量管理體系，并監督運行，保證臨床輸血安全有效。4.制訂本院輸血計劃，工作制度、崗位職責，并認真組織實施。5.制訂繼續教育和崗位培訓計劃，努力提高工作人員政治素質、業務素質和職業道德。6.提倡成分輸血，科學合理用血，提高臨床輸血療效。7.加強職工責任心教育，嚴格執行各項規章制度、崗位職責和標準操作規程，嚴防責任事故發生。8.執行用血審批制度及統計上報制度。9.每半年組織召開一次醫院輸血管理工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。10.每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。附件六：病案管理委員會成員名單職務姓名行政職務職稱主任張富副院長主任醫師副主任孔令軍副院長主任醫師仇曉華副院長主治醫師張海生副院長副主任中醫師劉國昌管理專家主治醫師付廣生常務副主任主任醫師鮑連弟常務副主任副主任醫師委員張華新醫務科主任副主任醫師曹艷華病案室負責人副主任護師張紀民病案室統計助理統計師張志國信息科主任工程師王建國住院收費處主任助理會計師辦公室設在病案室：主任：張華新成員：曹艷華齊桂新薜立華病案管理委員會工作制度1.在主管院長的領導下，負責全院的病案工作，是病案工作的最高領導機構。2.根據上級有關要求和標準，制定適合本院的病案系統和有關病案管理的規章制度，評閱病案質量，督促指導病案管理工作。3.定期召開病案委員會會議，聽取院、科兩級對病案工作匯報，掌握具體情況，制定改進措施，解決實際問題。4.深入科室，發揮臨床醫師和病案管理人員之間的橋梁作用，促進互相之間的密切合作，保證病案工作運行的科學化、規范化。5.監督、檢查質控員的工作，確保病案按時、按質歸檔，協助病案室解決管理工作中的一些難以解決的技術問題。6.適時開展優秀病歷評選活動，對優秀者給予適當獎勵，對后進提出批評，不斷改進工作，提高病案質量。病案管理委員會職責1.在主管院長領導下，全面負責醫院病案資料的管理工作，密切配合臨床醫療、教學和科研。2.定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。3.負責督促檢查病案回收、交接、借閱、編目等管理制度的執行情況，發現問題，應協同有關科室共同研究解決辦法。4.負責病案管理會議的組織召開，總結、評價、反饋病案管理情況。5組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。6.委員會定期召開會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化：如病案展覽會、質量抽樣檢查、召開有關會議、總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流會等。7.定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。附件七：技術管理委員會成員名單職務姓名行政職務技術職稱主任劉長杰院長主任醫師常務副主任張富副院長主任醫師孔令軍副院長主任醫師副主任楊寶友副院長主任檢驗師仇曉華副院長主治醫師張海生副院長副主任中醫師徐連成質管委副主任副主任醫師委員張華新醫務科主任副主任醫師李立平護理部主任主管護師段紅艷科教科主任副主任護師陳玉芹神經內科主任副主任醫師劉衛靜呼吸科主任副主任醫師代永紅內分泌科主任副主任醫師郭義娟腎病科主任副主任醫師孟憲萍兒二科主任主任醫師姚萬成急診科主任主治醫師張淑蘭重癥醫學科副主任主治醫師王立軍外一普外科主任副主任醫師楊國強腦外科主任副主任醫師王滿脊柱關節外科主任主任醫師王秀玲婦產科主任副主任醫師馬洪靜藥事科主任主任藥師張振全CT室主任主管技師張建軍檢驗科主任主管檢驗師陳福華麻醉科主任主治醫師相關專家。辦公室設在醫務科：主任：張華新成員：于淑賢技術管理委員會工作制度1.在院長領導下，負責醫院醫療技術規章制度的制定。2.制定新技術、新項目開展的工作申報規范3.新醫療技術的技術準入、新技術、新項目開展的審核工作。4.每年進行一次新技術、新項目的集中審核。5.對全院醫務人員開展新技術、新項目相關法律法規、規章制度和知識的培訓。技術管理委員會職責1.負責手術分級管理、手術醫師、麻醉醫師、病理醫師等資質審核及授權。2.負責新技術、科研項目、知情同意書和獎項審核。3.制訂醫院各類技術標準；參與醫務人員的業績考評。4.負責二類或以上醫療技術申報審批。5.負責對開展的新技術、新項目定期考核評價，工作的監督指導。6.負責對全院醫務人員開展新技術、新項目相關法律法規、規章制度和知識的培訓。7.負責對院內發生的醫療事故或事件進行定性，根據上級醫療事故處理有關法律法規，提出處理意見。附件八：臨床路徑管理委員會名單職務姓名行政職務主任委員劉長杰院長張富副院長楊寶友副院長孔令軍副院長仇曉華副院長張海生副院長委員劉國昌醫院管理專家徐連成內科專家鮑連第外科專家付廣生內科專家程春東質管辦主任張華新醫務科主任李立平護理部主任周麗華控感辦主任馬洪靜藥事科主任夏玉剛醫保科主任徐建云財務科主任梁麗艷設備科主任張志國信息科主任辦公室設在醫務科：主任：張華新成員：張金霞臨床路徑管理委員會工作制度1.臨床路徑管理委員會由院領導、相關職能科室負責人和有關專家組成，對臨床路徑管理工作負總責。2.嚴格落實各級衛生行政部門關于臨床路徑管理工作的制度、規定。3.每半年召開一次會議，研究臨床路徑管理的目標及計劃，布置下一步工作。4.推進臨床路徑運行，對本院臨床路徑實施效果進行評估與分析，總結經驗，不斷改進臨床路徑管理工作。5.聽取臨床路徑評價小組匯報，對于臨床路徑的實施過程進行監督。臨床路徑管理委員會職責1.制訂本院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；2.協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；3.確定實施臨床路徑的病種；4.審核臨床路徑文本；5.組織臨床路徑相關的培訓工作；6.審核臨床路徑的評價結果與改進措施。附件九：護理質量管理委員會成員名單職務姓名職稱行政職務主任仇曉華副主任醫師副院長副主任李立平主管護師護理部主任委員金淑琴副主任護師護理部副主任項穎主任護師護理部副主任溫占紅副主任護師護理部副主任曹慶艷主管護師內一科護士長曹亞南主管護師內二科護士長李紅霞主管護師兒一科護士長韓紅艷主管護師重癥醫學科護士長張俊利主管護師外一科護士長呂立英主管護師外二科護士長陸海燕副主任護師婦產科護士長張桂淑主管護師消毒供應室護士長辦公室設在護理部：主任：李立平成員：項穎趙曉霞溫占紅護理質量管理委員會工作制度1.成立由主管院長、護理部主任、護理部副主任、護士長組成的護理質量管理委員會，經常深入科室，調查了解有關護理質量情況，指導臨床護理工作。2.護理質量實行護理部、科室二級質量管理控制，科室質控小組每周檢查一次，護理部每月檢查、每季全面檢查，并有記錄。3.根據醫院護理工作發展情況，調整和修訂護理質量標準。4.質量管理委員會成員每月召開會議，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質量現狀，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，提出改進措施。5.加強重癥監護室、血透室、急診科、手術室、產房等重點部門的質量管理。6.質量管理委員會成員負責護理質量信息的收集和反饋，不斷總結經驗，改進工作。護理質量管理委員會職責1.護理質量管理是護理管理的核心，負責全院各級護理人員的護理質量教育及護理安全教育。2.根據護理部統一制定的各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序等，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。3.負責修定適合本院實際情況的護士管理程序和護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。4.每季度召開質控人員會議，對共性問題、難點問題、有爭議的問題進行討論、分析、指導整改，并通過不斷修正，保證護理質量持續改進。5.建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督促、檢查和評價。附件十：醫學裝備管理委員會成員名單職務姓名行政職務職稱主任劉長杰院長主任醫師副主任張富副院長主任醫師成員梁麗艷設備科主任高級工程師徐建云財務科主任主管會計師張華新醫務科主任副主任醫師李立平護理部主任主管護師張建軍檢驗科主任主管檢驗師李金英超聲科主任副主任醫師張永華磁共振室主任主治醫師李勁松設備科副主任技師下設辦公室設在設備科：主任：梁麗艷成員：周福剛白榮榮醫學裝備管理委員會工作制度1.醫學裝備管理委員會設主任1名，副主任1名，成員若干。設備科為委員會的常設機構，委員會的日常事務由設備科主任負責。2.主任或其委托人為醫學裝備管理委員會會議召集人，出席人數不得少于委員數的三分之二。3.每季度召開一次會議，由設備科做好會議記錄，主任可決定臨時召開醫學裝備管理委員會會議。4.醫學裝備管理工作接受衛生行政主管部門監督管理。醫學裝備管理委員會職責醫學裝備管理委員會下轄管理職能科室設備科。設備科主任會同分管副院長負責落實醫學裝備管理委員會決策，具體組織醫學裝備管理日常工作。醫學裝備管理委員會具體職責任務包括：1.根據國家有關規定，建立并完善本機構醫學裝備管理工作制度并監督考核；2.負責醫學裝備發展規劃和年度計劃的組織、制訂、實施等工作，對醫學裝備配置方案的實施進行監管，對大型醫用設備的分析評價報告進行審核。3.負責醫學裝備論證、采購、使用、保養、維修、更新和處置等工作的監管與考核；4.保障醫學裝備正常使用，對管理職能科室所開展的醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作進行督導。5.組織本機構醫學裝備管理相關人員專業培訓，定期對設備使用人員進行考核。6.建立全院保障裝備的應急調配機制，定期組織應急調配演練和監管；7.負責醫用耗材和一次性使用無菌器械采購與使用情況的監管；8.依據《廣西壯族自治區醫療衛生機構醫學裝備管理實施辦法》，對違反該辦法有關規定不認真履行醫學裝備管理職責、違反操作規程造成設備損壞或保管不當造成遺失的工作人員，視情節嚴重程度，報經衛生行政主管部門給予批評教育或相應紀律處分。9.完成衛生行政部門和單位領導交辦的其他相關工作。附件十一：醫院感染管理委員會成員名單職務姓名行政職務職稱主任委員劉金東副院長副主任檢驗師副主任委員周麗華控感辦主任主管護師程春東質管辦主任副主任護師張華新醫務科主任副主任醫師李立平護理部主任主管護師委員孟廣軍手術室副護士長主管護師張桂淑消毒供主流中心護士長主管護師張建軍檢驗科主任主管檢驗師馬洪靜藥房主任主任藥師梁麗艷設備科主任高級工程師馬春生總務科主任助理會計師宗文倉內一科副主任副主任醫師郭義娟內六科主任副主任醫師李新華感染科主任副主任醫師張麗云兒一科主任主任醫師王立軍外一普外科主任副主任醫師王志輝骨一科主任主治醫師王秀玲婦產科主任副主任醫師桑澤玲口腔科主任副主任醫師張淑蘭重癥醫學科主任主治醫師下設辦公室設在控感辦：主任：周麗華成員：郭曉冬韓杰醫院醫院感染管理委員會工作制度1.醫院醫院感染管理委員會設主任1名；副主任3～4名；委員若干名，由分管副院長任主任。2.委員會成員因工作調動、變更，要求在十五日內下發人員調整通知。3.控感辦為醫院醫院感染管理委員會常設機構，負責管理醫院醫院感染管理委員會的日常工作，定期向醫院醫院感染管理委員會報告有關工作。4.依據醫院感染方面的法律法規、規范和標準，審定本院預防和控制醫院感染的規章制度，并監督實施。5.每半年召開一次會議，遇到緊急情況隨時組織召開。討論研究醫院感染管理存在的問題，協調、解決有關醫院感染管理方面的重要事宜。6.會議由醫院感染管理委員會主任主持。出席會議人員不得少于委員會總人數的3/4。7.醫院感染管理委員會會議通過的決議，經院長辦公會討論決定后生效，相關科室遵照執行。8.委員會辦公室主任負責進行會議記錄，會后編寫會議紀要，并向各部門通報。醫院醫院感染管理委員會職責1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；3.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；4.研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；7.其他有關醫院感染管理的重要事宜。附件十二：藥事管理與藥物治療委員會成員名單職務姓名行政職稱職稱主任孔令軍副院長主任醫師副主任張富副院長主任醫師仇曉華副院長主治醫師馬洪靜藥事科主任主任藥師趙德瑞醫務科名譽主任主治醫師張華新醫務科主任副主任醫師委員宗文倉內一科副主任主治醫師陳玉芹內二科主任副主任醫師劉衛靜內三科主任副主任醫師代永紅內四科主任副主任醫師汪麗艷內五科主任主治醫師郭義娟內六科主任副主任醫師張麗云兒一科主任主任醫師孟憲萍兒二科主任主任醫師史春林中醫科主任副主任中醫師王立軍外一普外科主任副主任醫師王官成外一肝膽外科主任副主任醫師楊國強外二科主任副主任醫師楊國興外三科主任副主任醫師劉巒松泌尿外科主任副主任醫師王