系統性紅斑狼瘡的診治指南演示文稿現在是1頁\一共有85頁\編輯于星期三優選系統性紅斑狼瘡的診治指南ppt現在是2頁\一共有85頁\編輯于星期三基本概念系統性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主要臨床特征。現在是3頁\一共有85頁\編輯于星期三“Lupuscandoeverything…”多器官受累+臨床表現變化多端SLE的異質性缺乏診斷標志物“金標準”現在是4頁\一共有85頁\編輯于星期三建立SLE分類標準的目的將SLE病人從正常人群中區分出來將SLE病人與罹患具有相似臨床表現的其它疾病的病人區別開來Classificationcriteriahavebeendevelopedtoidentifyhomogeneouspatientpopulationsforepidemiologicalstudiesandclinicaltrials.-D.Symmons現在是5頁\一共有85頁\編輯于星期三如何制定分類標準？

專家病人和對照一系列的變量變量的權重敏感性和特異性GoldStandard—專家共識現在是6頁\一共有85頁\編輯于星期三分類標準的局限性專家共識可能具有局限性、時代性早期病人、病情輕、穩定期的病人難以識別種族和地域現在是7頁\一共有85頁\編輯于星期三分類標準=診斷標準？現在是8頁\一共有85頁\編輯于星期三ACR分類標準的缺陷

排除了早期或病情局限的患者對病情的嚴重程度沒有進行評估約2/3的SLE患者符合ACR的標準現在是9頁\一共有85頁\編輯于星期三

“Inthemajorityofconditions,classificationcriteriashouldnotbeusedforthediagnosisoftheindividualpatient.”

---D.Symmons現在是10頁\一共有85頁\編輯于星期三

“Itisimportanttobearinmindthatalthoughthesecriteriawereestablishedforresearchpurposes,theyserveasareminderofthemostcommonfeaturesthatdistinguishSLEfromotherconnectivetissuediseases.”

---S.Manzi現在是11頁\一共有85頁\編輯于星期三

當前SLE分類標準是SLE診斷的重要輔助工具，但更重要的目的是讓更多的其它專業的醫生警惕SLE疾病！-M.Petri現在是12頁\一共有85頁\編輯于星期三自1948年以來已有20多種

SLE分類標準相繼提出

ARA：1971年制定1982年修訂1997年修訂2009年修訂（SLICC）；中國：1982年提出，1987年修訂；日本：厚生省、大藤；英國醫學研究會標準；WHO分類標準；Dubois標準；Stevens標準；Ropes標準；

…………現在是13頁\一共有85頁\編輯于星期三面部蝶形紅斑；盤狀紅斑；Raynaud現象；脫發；光敏感；口咽或鼻腔潰瘍；非畸形性關節炎；狼瘡細胞或抗非變性DNA抗體；

美國風濕病學會（ARA）1971年修訂的SLE分類標準持續性梅毒生物學假陽性反應；大量蛋白尿（每日排出大于3.5g）管型尿（任何管型）；胸膜炎或心包炎；發作性精神病或癲癇；溶血性貧血，或血小板減少（低于100×109/L），或白細胞減少（兩次測得低于4×109/L）。現在是14頁\一共有85頁\編輯于星期三

美國風濕病學會（ARA）1982年修訂的SLE分類標準1.頰部紅斑兩顴突出部位扁平或高起的固定紅斑，常不累及鼻唇溝部位2.盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，覆有角質脫屑和毛囊栓塞；舊病灶可產生萎縮性瘢痕3.光過敏對日光有過度反應，引起皮疹，可從病史中得知或醫生觀察到4.口腔潰瘍經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關節炎非侵蝕性關節炎，累及2個或2個以上周圍關節，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎胸膜炎(胸痛,胸膜摩擦音或胸膜滲液)或心包炎(心電圖異常,心包摩擦音或心包滲液)7.腎臟病變持續尿蛋白>0.5g/24小時或+++，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）8.神經病變癲癇發作或神經精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂引起9.血液學疾病溶血性貧血，或至少兩次測定白細胞減少（<4000/mm3）或淋巴細胞減少（<1500/mm3），或血小板減少（<10萬/mm3）排除藥物因素引起10.免疫學異常狼瘡細胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性11.抗核抗體免疫熒光抗核抗體滴度異常，排除藥物誘發的“藥物性狼瘡”現在是15頁\一共有85頁\編輯于星期三82年修訂的主要內容去掉“脫發”和“Raynaud現象”一些新的檢測指標如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”對SLE具有更高的特異度和靈敏度被加入

“關節炎”的定義現在是16頁\一共有85頁\編輯于星期三1997年ARA修訂的SLE分類標準

⑴蝶形紅斑⑵盤狀紅斑⑶光敏感⑷口腔潰瘍⑸關節炎⑹漿膜炎（胸膜炎或心包炎）⑺腎病表現：尿蛋白超過0.5g/d或定性(+++)以上或有細胞管型⑻神經病變：癲癇發作或精神癥狀（除外由藥物、代謝病引起）⑼血液病變：溶貧、白細胞﹤4000/μl、淋巴細胞﹤1500/μl或血小板﹤10000/μl⑽免疫學異常：抗dsDNA抗體（+），或抗Sm抗體(+)，或抗磷脂抗體(+)(包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或持續至少6個月的梅毒血清假陽性反應，三者中具備1項)⑾ANA陽性：除外藥物性狼瘡所致；現在是17頁\一共有85頁\編輯于星期三82、97年標準的局限性包括4條皮膚病學標準：頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍非侵蝕性關節炎：需要影像學？（41%v83%）漿膜炎：腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？腎活檢的重要性僅有精神病和癲癇：狼腦的19種表現？是否應該納入低補體血癥？沒體現抗dsDNA檢測方法的差異白細胞降低和淋巴細胞降低無除外藥物影響現在是18頁\一共有85頁\編輯于星期三臨床標準1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔或鼻咽部潰瘍4.非瘢痕形成引起的脫發5.炎性滑膜炎：醫生觀察到的兩個或以上腫脹關節或者伴有晨僵的壓痛關節6.漿膜炎7.腎臟:

尿蛋白/肌酐異常(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細胞管型

8.神經系統:

癲癇發作,精神異常,多發性單神經炎,脊髓炎,外周或顱神經病,腦炎(急性精神錯亂狀態)9.溶血性貧血10.白細胞減少(<4000/mm3，至少一次)或淋巴細胞減少(<1000/mm3至少一次)11.血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)免疫學標準1.ANA高于實驗室正常參考值范圍2.抗dsDNA抗體高于實驗室正常參考值范圍

(ELISA方法則要兩次均高于實驗室正常參考值范圍)3.抗Sm抗體4.抗磷脂抗體

狼瘡抗凝物

梅毒試驗假陽性

抗心磷脂抗體–至少兩次異常或中高滴度

抗-b2gp15.低補體

低C3

低C4

低CH506.直接Coombs試驗陽性（非溶血性貧血狀態）SLICC對美國風濕病學會SLE分類標準的修訂（2009）1.腎活檢證實為狼瘡腎炎且ANA+或抗dsDNA+2.滿足四條標準，包括至少一條臨床標準和至少一條免疫學標準“or”現在是19頁\一共有85頁\編輯于星期三Whenappliedtoourpatientscenarios,thisclassificationrulehadbettersensitivitythantheACR11(94%vs.86%),androughlyequalspecificity(92%vs.93%),andresultedinsignificantlyfewermisclassifications(p=.0082).Petri,

Michelle,SystemicLupusInternationalCollaboratingClinic(SLICC),

SLICCRevisionoftheACRClassificationCriteriaforSLE[abstract].----ArthritisRheum2009;60Suppl10:895

現在是20頁\一共有85頁\編輯于星期三

各種不同標準對SLE的靈敏度和特異度不僅與制定標準時所采用的設計方案和技術條件有關，而且與患者的種族和所處的地域密切相關。

ItisconceivablethatonesetofclassificationcriteriamightnotbesufficientinSLE,butthatsubsettingbyethnicityandgeographicareawouldbepreferable.---M.Petri非裔SLE白人SLE盤狀紅斑光敏感狼瘡腎炎蝶形紅斑抗Sm口潰抗RNPAPL現在是21頁\一共有85頁\編輯于星期三1982年中華醫學會制定的SLE分類標準臨床表現：1.蝶形或盤狀紅斑；2.無畸形的關節炎或關節疼；3.脫發；4.雷諾氏現象和(或)血管炎；5.口腔粘膜潰瘍；6.漿膜炎；7.光過敏；8.神經精神癥狀實驗室檢查：1.血沉增快(魏氏法>20mm/小時末)；2.白細胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3)和(或)溶血性貧血;3.蛋白尿(持續+或+以上者和(或)管型尿);4.高丙球蛋白血癥;

5.狼瘡細胞陽性(每片至少2個或至少兩次陽性)。符合以上臨床和實驗室檢查6項者,可確診。確診前應注意排除其它結締組織病、藥物性狼瘡癥候群、結核病以及慢性活動性肝炎等。不足以上標準者為疑似病例。應進一步作以下實驗室檢查，滿6項者可以確診。現在是22頁\一共有85頁\編輯于星期三1982年中華醫學會制定的SLE分類標準抗DNA抗體陽性（同位素標記DNA放射免疫測定法、馬疫錐蟲涂片免疫熒光測定法）；低補體血癥和（或）循環免疫復合物測定陽性（如PEG沉淀法、冷球蛋白測定法、抗補體活性測定等物理及其它免疫化學、生物學方法）；狼瘡帶試驗陽性；腎活檢陽性；Sm抗體陽性。臨床表現不明顯但實驗室檢查足以診斷SLE者，可暫稱為亞臨床型SLE。現在是23頁\一共有85頁\編輯于星期三1987年SLE分類標準修訂（上海）1.蝶形紅斑或盤狀紅斑2.光敏感3.口腔黏膜潰瘍4.非畸形性關節炎或多關節痛5.胸膜炎或心包炎6.癲癇或神經精神癥狀7.蛋白尿或管型尿或血尿8.白細胞<4000/mm3或血小板<10萬/mm3或溶血性貧血9.IFANA陽性10.抗ds-DNA抗體陽性，或狼瘡細胞現象11.抗Sm抗體陽性12．C3降低13．皮膚狼瘡帶試驗（非皮損區）陽性或腎活檢陽性現在是24頁\一共有85頁\編輯于星期三

臨床驗證結果表明該標準對SLE的靈敏度達95.5％，特異度達96.7％，與ARA標準比無顯著差異；與前標準（1982年）比，在靈敏度上兩者相仿，特異度上則顯著高于前標準。

進一步的研究結果提示，82年標準對早期SLE的診斷優于ARA標準，這可能與該標準較多的引入現代免疫學檢測指標如補體C3和狼瘡帶試驗等有關。現在是25頁\一共有85頁\編輯于星期三目前這些標準仍不利于鑒別或發現輕型SLE，也不能發現一些已出現多系統損害，但未能滿足標準的患者。

一些作者提議引用模糊術語，如“可疑SLE”、“狼瘡不全型”、“潛在性狼瘡”，或者“未分化結締組織病”等，用以描述具有一條或多條SLE特征，但不符合SLEARA分類標準的病人。現在是26頁\一共有85頁\編輯于星期三SLE分類標準的發展前景一些對SLE診斷特異性和敏感性更高的生物標志物的發現和加入，如IFN指紋等。由“主觀”為主漸發展至“客觀”為主。SLE亞型標準可能產生，如遺傳-細胞因子-血清學-臨床的分類標準。有利對其本質的深入認識及提高診治水平。理想中的SLE診斷標準最終可能成為現實。現在是27頁\一共有85頁\編輯于星期三在臨床實踐中我們如何診斷早期或不符合標準的SLE病人現在是28頁\一共有85頁\編輯于星期三ArbuckleMR,etal.DevelopmentofautoantibodiesBeforetheclinicalonsetofsystemiclupuserythematosus.NEnglJMed2003;349:1526-33.SLE的進程自身抗體癥狀滿足標準現在是29頁\一共有85頁\編輯于星期三SLE診斷個體化1.分類標準不適合部分SLE個體的診斷2.強調“客觀”標準，如血清學標志物、皮膚、腎活檢3.強調一些SLE“相對特異性”的臨床表現，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏、關節滑膜炎、自身免疫性三系減低4.重視自身免疫病家族史5.重視治療史6.必要時給予一定時間隨訪現在是30頁\一共有85頁\編輯于星期三系統性紅斑狼瘡治療指南中華醫學會風濕病學分會2010現在是31頁\一共有85頁\編輯于星期三GenesEnvironmentPre-clinicalClinicalCo-morbiditiesTimeAutoantibodiesGeneral-specificInflammationInvolvementoffirstorgansFlaresInvolvementofadditionalorgansDamage(SLICC)InfectionsAtherosclerosisMalignancies系統性紅斑狼瘡病程現在是32頁\一共有85頁\編輯于星期三輕中度ＳＬＥ表現

1.SLE診斷明確或高度懷疑2.病情輕度到中度活動3.呈非致命性4.SLE可累及的靶器官功能正常或穩定，包括

a.腎臟

b.皮膚

c.關節

d.血液系統

e.肺臟

f.心臟

g.消化系統

h.中樞神經系統現在是33頁\一共有85頁\編輯于星期三重型SLE表現(1)

心臟

：冠狀動脈血管炎/或血管病、Libman-Sacks心內膜炎、

心肌炎、心包填塞、惡性高血壓肺臟：

肺動脈高壓、

肺出血肺炎、

肺梗塞、

肺萎縮（Shrinkinglung）、肺間質纖維化血液系統：溶貧、粒細胞減少(<1,000/mm3)血小板減少(<50,000/mm3)、血栓性血小板減少性紫癜、血栓形成（靜脈/或動脈）現在是34頁\一共有85頁\編輯于星期三重型SLE表現(2)腎臟：腎小球腎炎持續不緩解、急進性腎小球腎炎、腎病綜合征消化系統：

腸系膜血管炎、

胰腺炎神經系統：

抽搐、

急性意識障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經炎/多神經炎、視神經炎、精神性發作、脫髓鞘綜合征

皮膚：血管炎、彌漫性嚴重的皮損，潰瘍，大泡

肌肉：肌炎

全身：高熱(非感染性，有衰竭表現）現在是35頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經系統損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎、嚴重狼瘡性肝炎、嚴重的血管炎等。現在是36頁\一共有85頁\編輯于星期三輕中型SLE的治療

1.病人宣教

a.正確認識疾病

b.避免過多的紫外光暴露

c.避免過度疲勞

d.自我認識疾病活動的征象

e.配合治療，遵從醫囑，定期隨診

f.當自覺病情開始有活動跡象時，及時休息

2.必要時用NSAIDs

3.局部用激素治療皮疹(注意：臉部盡量避免使用強效激素類外用藥，一旦使用，不應超過數天）

4.防紫外線用品(最小日光保護指數15)

5.抗瘧藥治療(氯喹0.25qd×5d/wk，或羥氯喹0.2-0.4mg/d)(注意：用藥超過6個月者，應至少每年查眼底）

6.小劑量激素治療(潑尼松≤30mg/d)現在是37頁\一共有85頁\編輯于星期三重型SLE的治療治療包括：誘導緩解和維持治療。誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學指標、癥狀和受損器官的功能恢復），但應注意過分免疫抑制誘發的并發癥，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數病人的誘導緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成。現在是38頁\一共有85頁\編輯于星期三SLE

合并重要臟器累及的治療狼瘡腎炎合并血小板減少肺動脈高壓神經精神狼瘡現在是39頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡腎炎現在是40頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡性腎炎屬于SLE的嚴重臨床表現常于病初5年內發生在5-25%的患者中為最初臨床表現文獻記載的患病率為30-50%如果所有SLE患者均進行腎穿刺，則有超過95%的患者呈現組織病理學變化現在是41頁\一共有85頁\編輯于星期三腎穿刺現在是42頁\一共有85頁\編輯于星期三為何要進行腎穿刺?光學顯微鏡檢查形態學細胞增殖血管壞死/新月體2.免疫熒光Ig(IgG,IgMIgA)沉積補體(C3,C1q)沉積沉積于何處?何種沉積?3.電子顯微鏡免疫沉積物的定位基底膜足細胞現在是43頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡性腎炎的三種治療方案NIH方案環磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x6隨后每3個月重復1次，共2年強的松龍0.5mg/kg,逐漸減量歐洲方案(Houssiauetal.2002&2010)Cyc500mgi.v./2周x6隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年甲基強的松龍750mgi.v.x3強的松龍0.5mg/kg,逐漸減量霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/天強的松龍,逐漸減量現在是44頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡性腎炎的WHO分型(1995年)I 正常 II 系膜病變性 III 局灶性節段性 IV 彌漫增生性 V 膜性 VI 腎小球硬化,終末期(ChurgetalClassificationandatlasofglomerulardiseases(NY,Igaku-Shoin)1995;151-79)

NewclassificationI-VI,Weeningetal.JAmSocNephrol1524-50,2004現在是45頁\一共有85頁\編輯于星期三LN治療1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的標準治療。形成共識：治療慢性自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫學指導下的治療規范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等狼瘡性腎炎的治療(2)現在是46頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡性腎炎的三種治療方案NIH方案環磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x6隨后每3個月重復1次，共2年強的松龍0.5mg/kg,逐漸減量歐洲方案(Houssiauetal.2002&2010)Cyc500mgi.v./2周x6隨后給予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年甲基強的松龍750mgi.v.x3強的松龍0.5mg/kg,逐漸減量霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/天強的松龍,逐漸減量現在是47頁\一共有85頁\編輯于星期三各種治療方案帶來的啟示歐洲方案和NIH方案的10年隨訪結果比較就肌酐濃度升高1倍或終末期腎病(ESRD)而言，兩種方案并無差異早期良效對于長期預后至關重要MMF方案和NIH方案的5年隨訪結果比較ESRD的發生率越低,感染的發生率也越低就肌酐濃度升高1倍和無復發生存而言，兩種方案并無差異前者在非裔美國患者中療效更佳現在是48頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡性腎炎接受不同劑量CTX治療十年隨訪HoussiauFAetalAnnualRheumDis.2009.狼瘡性腎炎的治療(4)現在是49頁\一共有85頁\編輯于星期三EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

LupusNephritis摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(5)現在是50頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡性腎炎腎活檢確定疾病診斷評估疾病活動度，可逆性改變與不可逆性改變確定預后制定治療方案尿常規檢查方便簡捷，但注意試驗室誤差6月內24小時蛋白尿下降至<1g和肌酐降低提示預后良好摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(6)現在是51頁\一共有85頁\編輯于星期三腎炎預后腎活檢尿沉渣分析蛋白尿腎功能免疫學檢查（抗ds-DNA、C3）——價值低，僅作輔助信息綜合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(7)現在是52頁\一共有85頁\編輯于星期三狼瘡腎炎續慣治療激素聯合免疫抑制劑誘導緩解期——較強的免疫抑制治療維持治療期——長期的較低的免疫抑制治療維持長期療效——僅CTX療效明確，但副作用較多中短期——霉酚酸酯相比CTX療效相當，毒性較小對重癥狼瘡腎炎，尚不能替代靜脈應用激素聯合CTX誘導緩解治療應密切觀察，6個月無效應考慮更積極治療維持治療用于不耐受Aza或Aza治療后復發緩解后復發不常見，但應密切隨訪摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼瘡性腎炎的治療(8)現在是53頁\一共有85頁\編輯于星期三SequentialTherapiesforProliferativeLupusNephritis:PatientSurvivalContrerasGetal,NEJM2004,350:971-80狼瘡性腎炎的治療(9)現在是54頁\一共有85頁\編輯于星期三不同時期LN病人的腎臟生存曲線

(上海仁濟醫院風濕科)

LogranktestP=0.0223狼瘡性腎炎的治療(9)現在是55頁\一共有85頁\編輯于星期三Suspectednephritis(abnormalurinalysis,Impairedrenalfunction)KidneybiopsyProliferativenephritisModerate-to-severeMMFResponseNoresponseMMForAZASeverePulseIV-CYNoresponseResponseAZAorMMF(orIV-CY)?Rituximab?CalcineurininhibitorsControlbloodpressure(ACEinhibitorsorARBs)andothercardiovascularriskfactorsInductionMaintenanceAnnRheumDisBertsia,etal.2020;69:1603Managementofproliferative(classIII-IV)lupusnephritis.現在是56頁\一共有85頁\編輯于星期三LN治療：問題LN應該治療多久？可否停用免疫抑制劑？現在是57頁\一共有85頁\編輯于星期三2003年1月，IV型2005年11月，I型現在是58頁\一共有85頁\編輯于星期三肺動脈高壓發生率為5%-14%平均生存時間為2.3年臨床表現活動后氣促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮腫等，常伴有雷諾氏現象多普勒心彩超可進行篩查確診需經右心導管檢查，平均肺動脈壓靜息狀態大于25mmHg或運動狀態大于30mmHg肺動脈高壓的治療(1)現在是59頁\一共有85頁\編輯于星期三主肺動脈段突出周邊血管減少（剪枝現象）右室增大凸向胸骨后空間肺高壓的胸片發現肺動脈高壓的治療(2)現在是60頁\一共有85頁\編輯于星期三肺動脈高壓。肺動脈干明顯增粗，約為同平面升主動脈直徑1.5倍。3D重建顯示右下肺動脈明顯迂區、成角，管徑粗細不一肺動脈高壓治療(3)現在是61頁\一共有85頁\編輯于星期三肺動脈高壓的治療應針對不同情況進行如合并有明確的其它引起肺高壓疾病，相應處理（改善左心功能、瓣膜手術、氧療、抗凝、抗感染）類固醇激素、環磷酰胺、環孢霉素A同時按心功能級別（參照紐約心臟協會的心功能評定標準）選擇使用鈣通道阻滯劑、前列環素、內皮素受體阻滯劑、5-磷酸二酯酶抑制劑治療靶向藥物治療（波生坦，萬他維）肺動脈高壓治療(4)現在是62頁\一共有85頁\編輯于星期三肺動脈高壓分級治療肺動脈高壓治療(5)現在是63頁\一共有85頁\編輯于星期三PAH預后

預示存活差的因子：其他建議高風險低風險風險的判斷無右室衰竭的臨床證據是逐步進展迅速II級和III級WHO功能分級IV級更長(>400m)6分鐘步行距離更短(<300m)右室失功輕微超聲心動圖發現心包積液右室顯著失功右房壓和心指數正常/接近正常血流動力學右房壓升高，心指數下降肺動脈高壓治療(6)現在是64頁\一共有85頁\編輯于星期三重度CTD相關PAH治療?前列環素內皮素受體阻滯劑免疫抑制治療

療效?肺動脈高壓治療(13)現在是65頁\一共有85頁\編輯于星期三

嚴重神經精神狼瘡彌漫性神經精神狼瘡癲癇發作橫貫性脊髓炎必須除外化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經系統感染。神經精神狼瘡(1)現在是66頁\一共有85頁\編輯于星期三治療大劑量糖皮質激素免疫抑制劑鞘內注射其他抗癲癇藥物抗精神病藥物（與精神科醫生配合）注意加強護理，避免自殺、傷人等事件的發生神經精神狼瘡(2)現在是67頁\一共有85頁\編輯于星期三EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

CNS-Lupus神經精神狼瘡(3)現在是68頁\一共有85頁\編輯于星期三尚無一項單獨檢查可用于鑒別診斷以確診NPSLE，注意與相似神經精神癥狀的其他疾病進行鑒別診斷依賴臨床病史、試驗室檢查、神經精神表現、影像學檢查、CSF、EEG等聯合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007神經精神狼瘡(5)現在是69頁\一共有85頁\編輯于星期三SLE伴神經精神表現時需回答的關鍵問題QuestionAnswer何種人有患神經精神性狼瘡的潛在風險？確立的危險因素有：A全身性（非中樞系統）SLE活動的現象或損害b.以前有神經精神性狼瘡史c.持續中到高滴度的APA何時應懷疑患有神經精神性狼瘡？任何有危險因素的SLE病人出現新發的原因不明的神經精神表現對于有輕微癥狀或體征的病人，需要高度排除潛在的神經精神性狼瘡神經精神性狼瘡是否常見？輕微的神經精神表現（頭痛，情緒失調，焦慮，輕微認知功能障礙，缺少電生理證實的多神經病）是常見的（多達40%），但并不通常都與系統性紅斑狼瘡有關癲癇癥和腦血管疾病是最常見的主要的神經精神性狼瘡（累計發病率分別為7-10%）。相對少見的（2-4.5%）是急性精神錯亂狀態，神經精神病和多神經病現在是70頁\一共有85頁\編輯于星期三

KeyquestioninSLEpatientswithneuropsychiatricmanifestations52QuestionAnswer何種情況下可將神經系統的問題歸因于系統性紅斑狼瘡？非系統性紅斑狼瘡相關原因（尤其是感染，代謝紊亂，藥物不良反應）必須被排除在外大部分（40-50％）NPSLE發生在SLE初發時或診斷后前2-4年，常伴（50-60％）全身狼瘡活動如果神經精神性狼瘡的危險因素很明顯是需警惕NPSLEMRI可以幫助識別：缺血/血栓性病變T2加權白質病變：在無其他因素的情況下（年齡增加，長期存在的系統性紅斑狼瘡，動脈粥樣硬化的危險因素，心臟瓣膜病）可反映狼瘡中樞神經系統的活動（尤其是當數量≥5，面積≥6-8mm）如何治療神經精神性狼瘡控制導致病情加重的因素（如：感染，脫水，代謝異常，高血壓）控制癥狀（抗驚厥藥，抗抑郁藥，抗精神病藥）皮質激素/免疫抑制療法：急性精神錯亂狀態，無菌性腦膜炎，脊髓炎，視神經炎，難治性癲癇,周圍神經病變,嚴重的精神病控制（非CNS）全身狼瘡活動抗凝血/抗血小板療法APA相關的NPSLE（腦血管病變，缺血性視神經病，舞蹈病）或者目前正患有伴隨APS的血栓性病變現在是71頁\一共有85頁\編輯于星期三重癥SLE的治療血小板減少癥—

●與疾病活動相關：控制疾病活動

●與疾病活動無關

—PLT>5萬/mm3：無需治療—PLT<3萬/mm3：積極治療現在是72頁\一共有85頁\編輯于星期三難治性血小板減少性紫癜plt<5萬/mm3,常規激素治療無效（1mg/kg/d)骨髓象增生通常活躍，常有巨核成熟障礙（增生不良者，預后差）外周血可出現抗血小板抗體現在是73頁\一共有85頁\編輯于星期三難治性血小板減少性紫癜的治療加大激素用量：≥2mg/kg/dVcR1mg,ivgtt,qwk×3-6次IVIG400mg/kg/d×5d骨髓增生好，還可試用CTX/RTX其他：達那唑、三苯氧胺、VitC等，內科保守治療無效，可考慮脾切除現在是74頁\一共有85頁\編輯于星期