第十五章移植與顯微外科

主講：松滋市人民醫(yī)院普外一科何錢章現(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期四

教學(xué)重點：1掌握移植的分類、器官移植的步驟、移植排斥反應(yīng)及處理。2熟悉供者和受者的選擇、供移植用器官的保存、常用的免疫抑制藥物及顯微外科的常用器械。3了解顯微外科的訓(xùn)練方法及顯微外科的應(yīng)用范圍。現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期四移植的概念移植是將某一個體的細胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移至另一個體或自體的某一部位，以恢復(fù)被破壞的解剖結(jié)構(gòu)和功能的一門醫(yī)學(xué)技術(shù)。移植物：移植的細胞、組織或器官；供者或供體：提供移植物的個體；受者或受體：接受移植物的個體。現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期四

移植術(shù)的發(fā)展史臨床移植簡史幻想階段實驗研究階段（20世紀初）臨床應(yīng)用階段（20世紀50年代）臨床穩(wěn)步發(fā)展階段（20世紀60年代）現(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期四幻想階段人體器官發(fā)生病變或功能障礙后，能否象機器零件壞了更換零件一樣，更換一個器官？這是人類自古以來的一種夢想，最早的傳說是我國春秋戰(zhàn)國時期的名醫(yī)扁鵲給兩個陰盛和陽盛的病人互換了心臟，恢復(fù)了陰陽平衡。現(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期四臨床應(yīng)用階段直到20世紀50年代美國科學(xué)家Murray第一個在同卵孿生子之間進行腎移植獲得成功，并使之長期存活，才使人類的這一夢想變成了現(xiàn)實。為表彰他劃時代的杰出貢獻，他獲得了1990年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。現(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期四臨床穩(wěn)步發(fā)展階段今天，器官移植已獲得了長足發(fā)展，各種器官移植，如腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植、胰腺移植、骨髓移植等，已成為治療相應(yīng)器官嚴重功能障礙及終末期病變的重要手段。現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期四責(zé)人現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期四移植的分類根據(jù)移植物的來源分類

自體移植：供者與受者為同一個體，不出現(xiàn)排斥反應(yīng)

同質(zhì)移植：同卵雙生

異體移植：

同種移植：同一種屬

異種移植：不同種屬現(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期四自體移植-——斷指再植現(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期四根據(jù)移植物的不同分類1、細胞移植：是將大量游離的某種具有活力的細胞，輸注到受體的血管、體腔和組織器官內(nèi)。例如輸注全血或濃縮紅細胞治療失血或貧血，輸注骨髓和造血干細胞治療遺傳性聯(lián)合免疫缺陷病、再生障礙性貧血、白血病等。2、組織移植：是將某一組織如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯(lián)合的幾種組織如肌皮瓣等，移植到受體的某一部位，以修復(fù)某種組織的缺損。3、器官移植：是將有活力、有功能的某一器官移植到受體，以治療受體原有器官的致命性疾病。包括腎臟、心臟、肝臟、肺、胰腺、腸、胃的移植等。現(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期四根據(jù)移植方法分類1、游離移植2、帶蒂移植3、吻合移植4、輸注移植根據(jù)移植物是否保持活力分類1、活體移植2、結(jié)構(gòu)移植現(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期四

器官移植的步驟①術(shù)前供、受者的選擇，即必須遵循不同移植物的各種免疫學(xué)和非免疫學(xué)特性，首先認識到術(shù)后發(fā)生免疫排斥反應(yīng)的強弱與供受者的配型關(guān)系，嚴格選擇。②器官切取和保存，從移植物切取前后直到移植手術(shù)完成，始終要確保移植物有活力。③器官移植技術(shù)的術(shù)式，使移植物在受者體內(nèi)能獲得充分的血液供應(yīng)以及存活必需的其他條件，并重建相關(guān)的結(jié)構(gòu)，使其發(fā)揮所需的生理功能。④盡可能使移植物在受者體內(nèi)長期存活并維持移植物功能。現(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期四

供者與受者的選擇1、供者的選擇：器官的捐獻活體器官（主要來源）尸體器官包括⑴免疫學(xué)選擇：①血型：ABO血型必須相同；②交叉配合與細胞毒試驗；③混合淋巴細胞培養(yǎng)；④人類白細胞抗原（HLA抗原）配型⑤：血小板補體結(jié)合試驗、花環(huán)試驗、花結(jié)抑制試驗等。

⑵非免疫學(xué)選擇：年齡、健康狀況、組織配型等。2、受者的選擇：①符合器官移植適應(yīng)證；②年齡≤60歲；

③其他重要器官功能良好，一般情況好，無全身或局部感染性疾病。現(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期四

器官的切取和保存1、器官切取：盡量減少供體器官的熱缺血時間；盡量減少移植器官的機械損傷及重要結(jié)構(gòu)的破壞。熱缺血時間：是指從供體器官血液供應(yīng)停止到冷灌洗開始所間隔的時間。一般不應(yīng)超過10分鐘。冷缺血時間：是指從供體器官冷灌洗到移植后血供開放前所間隔的時間。其中包括器官保存階段。2、器官灌洗：是通過重力或壓力將冷灌洗液經(jīng)器官的血管系統(tǒng)進行灌注，使器官的中心溫度快速降到0~4℃左右，從而盡量減少器官的熱缺血時間。現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期四3、器官保存⑴原則：①低溫保存：0~4℃；②維持合適的滲透壓；③減少缺血-再灌注損傷。⑵方法：①單純低溫保存法：最常用；②持續(xù)低溫機械灌流法；③深低溫冷凍保存法。⑶常用器官保存液：①仿細胞內(nèi)液型：UW液；②仿細胞外液型：Hartmann液；③非細胞內(nèi)液非細胞外液型：HTK保存液。現(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期四

移植排斥反應(yīng)根據(jù)排斥反應(yīng)（rejection）發(fā)生時間、機制、臨床表現(xiàn)及組織學(xué)表現(xiàn)不同，分為如下幾種類型：1、超急性排斥反應(yīng)：（hyperacuterejection）是移植物的抗原和受者血液中已存在抗體之間發(fā)生的體液性免疫反應(yīng)。發(fā)生在移植術(shù)后24小時內(nèi)，甚至幾分鐘、幾小時內(nèi)，移植器官功能迅速衰竭。發(fā)生原因：①供、受者ABO血型不合；②多次妊娠、輸血或有器官移植病史，受者血清內(nèi)已有抗體形成；③異種移植。現(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期四2、急性排斥反應(yīng)：（acuterejection）是移植器官細胞的HLA抗原和受者的致敏淋巴細胞之間發(fā)生的特異性免疫所致。一般在移植后4天至兩周左右出現(xiàn)，80-90%發(fā)生于移植后1個月內(nèi)，并往往在幾周乃至術(shù)后一年內(nèi)多次重復(fù)出現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)有：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，移植物腫脹引起局部脹痛，一般情況隨之變差，移植器官功能減退，如腎移植時出現(xiàn)尿量減少，血肌肝和尿素氨升高，肝移植時有明顯的黃疸加深，血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅質(zhì)迅速上升。現(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期四3、慢性排斥反應(yīng)：（chronicrejection）主要表現(xiàn)為移植器官的功能進行性減退以致喪失。發(fā)生在移植術(shù)后幾年中。其機制尚不清楚，可能是多因素復(fù)雜過程。如腎移植患者逐漸出現(xiàn)腎功能減退，高血壓、水腫、蛋白尿乃至腎衰竭。現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期四

常用免疫抑制劑1、皮質(zhì)類固醇激素：氫化可地松、甲基強的松龍、強的松2、增殖抑制藥物：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯3、鈣神經(jīng)素抑制劑：環(huán)孢素A、他克莫司（FK-506）4、抗淋巴細胞制劑：①單克隆抗體：主要為OKT3、②多克隆抗體：抗淋巴細胞球蛋白、抗胸腺細胞球蛋白5、其他：如西羅莫司、15-DSG、leflunomide、FTY720、反義核酸等現(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期四

器官移植腎移植（renaltransplantation）與透析療法相結(jié)合已成為治療不可逆的慢性腎功能衰竭的有效治療方法，在各種器官移植中腎移植開展得最早、最多、效果最佳。至1999年全球已有47萬余人接受腎移植，最長尸體腎移植，移植腎有功能存活24年。1年成功率85%-95%，5年移植腎存活率60%以上。現(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期四適應(yīng)癥：1、各種終末期腎病都是腎移植適應(yīng)癥，腎小球腎炎占70%-90%。2、慢性腎盂腎炎，糖尿病腎病3、遺傳性腎炎、囊性腎炎、血管腎病年齡：12-50歲，近年來年齡擴大至60歲以上。禁忌證：1、合并惡性腫瘤、艾滋病2、肝炎、潰瘍、經(jīng)過免疫抑制治療可能引起全身情況惡化的患者（相對禁忌證）現(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期四腎移植現(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期四腎移植現(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期四肝移植適應(yīng)證終末期肝病（良性病變和惡性腫瘤）術(shù)式原位肝移植和異位肝移植經(jīng)典肝移植背馱式肝移植減體積肝移植劈離式肝移植活體親屬供肝移植效果一年生存率80%~90%五年生存率70%~80%最長存活時間30多年目前全球開展最多的使同種異體原位肝移植術(shù)，即通常意義上的肝移植：切除患者病肝后，按照人體正常的解剖結(jié)構(gòu)將供體肝臟植入受者（患者）原來肝臟所處的部位。

現(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期四肝移植現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期四肺移植適應(yīng)證終末期肺病，如慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、支氣管擴張癥等。術(shù)式單肺移植雙肺移植心肺移植活體肺葉移植效果

一年生存率80%~90%五年生存率40%~50%

現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期四

胰腺移植適應(yīng)證糖尿病單獨胰腺移植同期胰腎聯(lián)合移植腎移植后胰腺移植外分泌引流方式:胰腺空腸胰腺膀胱胰管阻塞

現(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期四

胰腺移植現(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期四心臟移植適應(yīng)證晚期充血性心力衰竭和嚴重冠狀動脈疾病術(shù)式雙腔靜脈法效果

一年生存率80%五年生存率64%十年生存率45%影響術(shù)后存活原因慢性排斥致冠脈硬化

現(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期四什么是顯微外科：研究利用光學(xué)放大設(shè)備精細手術(shù)的學(xué)科顯微外科器材現(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期四

一、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用范圍

1、斷肢(指)再植.2、吻合血管的組織移植(1)吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植；(2)吻合血管神經(jīng)的肌移植；(3)吻合血管的骨和骨膜移植；(4)吻合血管的大網(wǎng)膜移植。現(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期四

一、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用范圍

3、吻合血管的足趾移植再造拇指或手指4、吻合血管的空腸移植重建食管5、周圍神經(jīng)顯微修復(fù)6、顯微淋巴管外科7、小管道顯微外科8、吻合血管的小器官移植現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期四

二、顯微外科的發(fā)展史1921年Nylen首次使用手術(shù)顯微鏡進行內(nèi)耳手術(shù)，1950年手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于角膜縫合，1960年在手術(shù)顯微鏡下對直徑1.6-3.2mm的小血管吻合成功，使顯微外科進入了嶄新的發(fā)展階段。現(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期四

三、我國顯微外科的成就1963年我國在世界上首次報告斷肢再植成功，1966年又取得斷指再植成功，使再植外科得到了突破性進展。1966年楊東岳成功地進行了世界首例第二足趾移植再造拇指，使顯微外科進入了重建外科的階段。特別是1972年以來，吻合血管的游離皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神經(jīng)移植相繼成功，使組織移植迅速全面的發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍日趨擴大。我國學(xué)者為顯微外科的發(fā)展作出了重大貢獻，我國的顯微外科在國際上一直處于領(lǐng)先水平。現(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期四四、顯微外科手術(shù)必備的工作條件1、光學(xué)放大設(shè)備2、顯微外科手術(shù)器械及顯微縫合針線3、具備顯微外科技能（訓(xùn)練）的人現(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期四光學(xué)放大設(shè)備包括手術(shù)顯微鏡和手術(shù)放大鏡（適用于手外科、整形外科、骨科的手術(shù)顯微鏡應(yīng)具備以下要求）

(1)放大倍數(shù)在6-15倍，個別情況要求25~30倍，可隨意變換倍數(shù)。

(2)工作距離在20-30cm，以適應(yīng)深部手術(shù)操作的需要，可根據(jù)需要進行調(diào)整。

(3)有主、副兩套雙筒雙目鏡，能各自調(diào)節(jié)屈光度和瞳孔間距，視野較大。

(4)鏡內(nèi)有同軸照明的冷光源，光亮度大，可調(diào)節(jié)。(5)圖像清晰，機械部分靈活可靠，電動系統(tǒng)穩(wěn)定精確。

(6)具有連接參觀鏡、照相機和攝像機的功能。現(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期四手術(shù)顯微鏡現(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期四現(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期四

顯微外科手術(shù)器械及顯微縫合針線

顯微手術(shù)器械要求:1)小型、輕巧(長14-16cm，彈簧式手柄)2)尖、細3)不反光4)無磁性常用手術(shù)器械：微血管鉗、顯微鑷子、剪刀、持針器、止血夾、縫合針線、雙凝電極、合攏器、血管擴張器、微型平頭針等。現(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期四

常用顯微手術(shù)器械現(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期四全套顯微手術(shù)器械現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期四顯微縫合針線

不同規(guī)格的縫合針線,適用于不同口徑的血管.7-0吻合口徑>3mm的動、靜脈,神經(jīng)8-0吻合口徑1-3mm的血管.9-0吻合口徑1-3mm的血管.11-0吻合口徑<1.0mm的血管、淋巴管.現(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期四無損傷縫合線現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期四

五、顯微外科的基本技術(shù)訓(xùn)練

顯微外科技術(shù)訓(xùn)練的重點：是手術(shù)者從肉眼手術(shù)到顯微手術(shù)的適應(yīng)過程。顯微外科的基本手術(shù)技術(shù)包括：顯微血管、神經(jīng)、淋巴管和肌腱的吻合或縫合。顯微外科手術(shù)兩個特點:(1)光學(xué)放大可使肉眼看不清的細小組織清晰可見，提高手術(shù)準(zhǔn)確性。但需要配合。(2)視野小，操作時手的活動幅度稍大，器械就會超出視野，偏離焦距，則會模糊不清。現(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期四

顯微外科基本手術(shù)技術(shù)包括微小血管顯微外科（手術(shù)）神經(jīng)系統(tǒng)顯微外科（手術(shù)）淋巴管系統(tǒng)顯微外科（手術(shù)）小管道系統(tǒng)顯微外科（手術(shù)）小器官移植顯微外科（手術(shù)）微小血管顯微血管吻合最常用，要求最高。現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期四顯微血管吻合

血管端端吻合的基本原則:(1)嚴守?zé)o創(chuàng)技術(shù).(2)徹底清創(chuàng)血管.(3)切除血管外膜.(4)血管沖洗擴張.現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期四顯微血管吻合

具體的操作原則1、多銳性分離，少鈍性分離。2、鉗夾血管外膜，不夾持內(nèi)膜。3、管腔中沖洗水流要勻、低壓。4、縫針要順其針弧行針。5、打結(jié)要輕、柔、攏合管壁為佳，見結(jié)圈。現(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期四具體的操作注意事項1、兩端要在合攏器固定后減張下吻合。2、剝離血管外膜盡量少或不剝。3、兩端的口徑務(wù)求相等。4、恰當(dāng)選用細號的顯微縫合針線、5、一律選用間斷縫合法。6、注意掌握好針距和邊距。7、打結(jié)要在鏡下用鑷子操作，以外科結(jié)為好現(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期四血管端端吻合的方法:

(1)縫合針數(shù)要求，在達到不漏血的情況下,盡量減少縫合針數(shù).(2)邊距與針距根據(jù)口徑、管壁的厚度和管腔的血壓而定。邊距與針距，動脈：邊距=2倍血管壁厚度，針距=2倍邊距；靜脈：邊距比動脈稍大。(3)進針與出針進針盡量與血管壁垂直，出針時應(yīng)順縫針的弧度拉出。現(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期四(4)打結(jié)應(yīng)將縫線輕輕上提，使管壁輕度外翻。(5)縫合順序常用180兩定點法。(6)縫合完畢放松血管夾，血流通過吻合口，如有噴血，應(yīng)補加縫合。顯微血管吻合除縫合法外，還有套接法、非縫合法如激光焊接、電凝、粘合等，但尚處于實驗研究階段。現(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期四微小血管端端吻合現(xiàn)在是54頁\一共有63頁\編輯