病理生理學第一章應(yīng)激目的要求

掌握應(yīng)激、應(yīng)激原、全身適應(yīng)綜合征的概念。應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和細胞體液反應(yīng)。

熟悉應(yīng)激時機體的功能代謝變化；應(yīng)激與疾病的關(guān)系。了解應(yīng)激防治和護理的病理生理學基礎(chǔ)。概述應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)應(yīng)激與疾病應(yīng)激防治和護理的病生基礎(chǔ)應(yīng)激（stress）應(yīng)激（stress）的概念

是指機體在受到強烈的內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，又稱應(yīng)激反應(yīng)（stressresponse）應(yīng)激—概述補充資料Cannon發(fā)現(xiàn)動物在格斗-逃跑反應(yīng)（fightandflightresponse)時血中sympathin（后來證實是腎上腺素和去甲腎上腺素的混合物）增多，提出emergencytheory。Selye是提出應(yīng)激和應(yīng)激原概念的第1人，1936年在Nature發(fā)表論文，描述可由多種刺激引起的病理三聯(lián)癥（腎上腺腫大、胃腸潰瘍、胸腺淋巴結(jié)退化），稱之為generaladaptationsyndrome(全身適應(yīng)綜合征)。也是提出良性應(yīng)激和劣性應(yīng)激的第1人。應(yīng)激原（stressor）

1、概念：能引起應(yīng)激反應(yīng)的各種因素。2、分類：

外環(huán)境因素

機體的內(nèi)在因素：自穩(wěn)態(tài)（homeostasis）失衡

心理、社會環(huán)境因素應(yīng)激—概述基本組成單元應(yīng)激時的基本效應(yīng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的有利方面交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的不利方面應(yīng)激—LC-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)藍斑（LC）-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)基本組成單元：去甲腎上腺素能神經(jīng)元（主要位于藍斑）和交感-腎上腺髓質(zhì)邊緣系統(tǒng)和邊緣皮層藍斑脊髓側(cè)角應(yīng)激時的基本效應(yīng)：中樞效應(yīng)：興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應(yīng)

外周效應(yīng)：血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度迅速↑應(yīng)激—LC-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)上行下行應(yīng)激—LC-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)外周效應(yīng)：1、對心血管的興奮：興奮心臟，升高血壓，心、腦和骨骼肌血管擴張。2、對呼吸的影響：支氣管擴張。3、對代謝的影響：升高血糖，增加組織供能。4、其他：促進ACTH、GH、腎素、促紅細胞生成素、甲狀腺素等的分泌。中樞效應(yīng)—中樞介質(zhì)CRH和ACTH的釋放CRH的功能：（1）CRH→ACTH分泌→GC分泌（2）調(diào)控應(yīng)激時的情緒反應(yīng)：適量的CRH↑→促進適應(yīng)，機體興奮或有愉快感；大量的CRH↑→適應(yīng)障礙，有焦慮，抑郁等（3）促進內(nèi)啡肽釋放;與LC-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)交互影響應(yīng)激

—下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA）外周效應(yīng)—GC分泌增多1、應(yīng)激時GC增加對機體的保護作用

升高血糖抑制白三烯、前列腺素、5-HT、細胞因子穩(wěn)定溶酶體膜

維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的正常反應(yīng)性應(yīng)激

—下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA）應(yīng)激

—下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA）2、慢性應(yīng)激—GC持續(xù)增加對機體的不利影響明顯抑制免疫炎癥反應(yīng)影響生長發(fā)育抑制性腺軸抑制甲狀腺軸引起系列代謝改變應(yīng)激—其他內(nèi)分泌改變β-內(nèi)啡肽↑ADH（加壓素）↑促性腺激素釋放激素↓，LH↓生長素急性應(yīng)激↑，慢性應(yīng)激↓催乳素↑TRH、TSH、T3、T4均↓胰高血糖素↑，胰島素↓

1、概念：如果劣性應(yīng)激原持續(xù)作用于機體，應(yīng)激可表現(xiàn)為一個動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病。

2、分期：（1）警覺期：以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮為主，伴有腎上腺皮質(zhì)激素增多；（2）抵抗期：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的反應(yīng)逐漸消退，以腎上腺皮質(zhì)激素增多為主；

（3）衰竭期：警覺期的反應(yīng)可再現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高，糖皮質(zhì)激素受體的數(shù)量和親合力↓，機體內(nèi)環(huán)境失衡，應(yīng)激反應(yīng)的負效應(yīng)出現(xiàn)。應(yīng)激—全身適應(yīng)綜合征（GAS）熱休克蛋白（heat-shockprotein，HSP）

HSP的概念

HSP的基本結(jié)構(gòu)

HSP的功能急性期反應(yīng)蛋白（acutephaseprotein，AP）

AP的概念

AP的主要構(gòu)成和來源

AP的生物學功能應(yīng)激—應(yīng)激的細胞體液反應(yīng)應(yīng)激—熱休克蛋白熱休克蛋白（HSP）的功能：

（1）結(jié)構(gòu)性HSP：是細胞的結(jié)構(gòu)蛋白，正常時就存在于細胞內(nèi)。是一類重要的“分子伴娘”，能夠幫助肽鏈正確折疊、移位、修復(fù)或降解。

（2）誘導性HSP：由各種應(yīng)激原誘導細胞生成，與應(yīng)激時受損蛋白質(zhì)的修復(fù)或移除有關(guān)。（3）增強機體對多種應(yīng)激原的耐受、抵抗能力，在分子水平上起保護作用。急性期反應(yīng)蛋白（AP）的概念

應(yīng)激時由于感染、炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)，這些蛋白質(zhì)稱為急性期反應(yīng)蛋白，屬于分泌型蛋白質(zhì)。AP主要由肝細胞合成，單核吞噬細胞、成纖維細胞可產(chǎn)生少數(shù)AP應(yīng)激—急性期反應(yīng)蛋白應(yīng)激—急性期反應(yīng)蛋白成分增加程度C反應(yīng)蛋白1000倍血清淀粉樣A蛋白1000倍α1－酸性糖蛋白2－3倍α1－抗糜蛋白酶2－3倍結(jié)合珠蛋白2－3倍纖維蛋白原2－3倍銅藍蛋白50％補體成分50％

C反應(yīng)蛋白的作用：（1）與細菌細胞壁結(jié)合，起調(diào)理作用。（2）激活補體經(jīng)典途徑（3）促進吞噬細胞的功能（4）抑制血小板的磷脂酶，減少其炎癥介質(zhì)的釋放。

C反應(yīng)蛋白的升高程度常與炎癥、組織損傷的程度呈正相關(guān)，臨床上常作為炎癥和疾病活動性的指標。應(yīng)激—急性期反應(yīng)蛋白應(yīng)激—應(yīng)激時機體的功能代謝變化1.CNS2.免疫系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)

4.消化系統(tǒng)：神經(jīng)性厭食，或食欲增加

5.血液系統(tǒng)：急性應(yīng)激非特異性抗感染能力↑，凝血能力↑，血粘度↑，血沉↑。慢性應(yīng)激則貧血。6.泌尿系統(tǒng)

7.生殖系統(tǒng)：GnRH↓，月經(jīng)紊亂，乳汁↓。心血管系統(tǒng)—交感-腎上腺髓質(zhì)↑心臟↑（心率↑，心肌收縮力↑，BP↑）總外周阻力↓或↑冠狀動脈血流量↑（精神應(yīng)激有時使其痙攣）強烈的精神應(yīng)激可導致心室纖顫→猝死應(yīng)激—應(yīng)激時機體的功能代謝變化泌尿系統(tǒng)：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮RAAS的激活A(yù)DH分泌↑→水的重吸收↑應(yīng)激—應(yīng)激時機體的功能代謝變化GFR↓尿量↓，尿比重↑，水鈉排泄↓應(yīng)激—應(yīng)激與疾病應(yīng)激與軀體疾病

應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激與心血管疾病

應(yīng)激與免疫功能障礙

應(yīng)激與內(nèi)分泌功能障礙應(yīng)激與心理、精神障礙

應(yīng)激的心理性反應(yīng)及異常創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙應(yīng)激—應(yīng)激與軀體疾病應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制：

①胃粘膜缺血（基本條件）

②胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)反向彌散（必要條件）

③其他酸中毒時血流對粘膜內(nèi)H+的緩沖能力降低；膽汁逆流損害粘膜的屏障功能，H+反向逆流增多。CG升高使PGE2減少。

應(yīng)激與心血管疾病

（1）原發(fā)性高血壓及AS：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮HPA軸激活GC↑→膽固醇↑GC↑→血管平滑肌對升壓因素敏感

遺傳易感性的激活

應(yīng)激—應(yīng)激與軀體疾病應(yīng)激—應(yīng)激與軀體疾病（2）冠心病，心律失常：

①b-受體興奮，室顫閾值↓②心肌電活動異常

③a-受體興奮，冠狀動脈收縮痙攣

④急性期反應(yīng)使血液粘稠度↑，凝固性↑→血栓形成→心肌缺血→心肌梗塞冠狀動脈內(nèi)血栓應(yīng)激與免疫功能障礙

（1）自身免疫病：類風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（2）免疫抑制：對感染抵抗力下降，特別是呼吸道感染，如感冒、結(jié)核等。

機制：嚴重精神創(chuàng)傷后短期內(nèi)，HPA軸持續(xù)興奮，導致GC過多。

持續(xù)應(yīng)激時，胸腺、淋巴結(jié)有萎縮現(xiàn)象。應(yīng)激—應(yīng)激與軀體疾病應(yīng)激與內(nèi)分泌功能障礙

（1）生長：慢性應(yīng)激時GH↓，可引起“心理社會呆小狀態(tài)”。甲狀腺軸受抑，生長發(fā)育障礙。

（2）性腺軸抑制：GnRH↓，F(xiàn)SH、LH、E水平偏低；靶組織對性激素產(chǎn)生抵抗。使月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。應(yīng)激—應(yīng)激與軀體疾病應(yīng)激—應(yīng)激與心理、精神障礙應(yīng)激的心理性反應(yīng)及異常：

（1）應(yīng)激的認知功能改變

（2）應(yīng)激的情緒反應(yīng)

（3）應(yīng)激的社會行為反應(yīng)如911