手足口病講座之四第1頁/共26頁實驗室檢查末梢血白細胞：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查（神經系統受累時）：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。第2頁/共26頁實驗室檢查病原學檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規范留取標本，并盡快送檢。血清學檢查急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

第3頁/共26頁病人類型種類采集時間和頻次采集方法保存條件備注一般病例全血1、入院后立即采集；2、間隔3－5天采集一次；3、逝前采集一次。真空采血管無菌采集血清分裝2管血塊單獨保存低溫保存，-70℃最佳，-20℃亦可血塊用于細菌檢測抗凝血入院后立即采集真空抗凝采血管無菌采集最好在使用抗生素前采血同上傳染病所要求如5天內能送達實驗室，可0℃~10℃保存，如否，可低溫冷凍保存咽拭子入院后立即采集塑料桿拭子擦拭雙側咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭分別浸入含3ml病毒或細菌采樣液的螺口塑料管中同上詳見表下注。漱口液入院后立即采集10ml不含抗菌素的采樣液漱口，無菌螺口塑料管收集同上詳見表下注。尿標本1、入院后立即采集；2、臨床檢查采集標本時留樣無菌管采集中段尿標本10ml同上詳見表下注。便標本1、入院后立即采集；2、臨床檢查采集標本時留樣無菌管采集糞便標本同上詳見表下注。下呼吸道標本氣管插管時采集采集呼吸道抽取物或分泌物同上詳見表下注。痰液有痰液時采集同上詳見表下注。有出疹癥狀病例皰疹液有皰疹時無菌采集低溫保存，-70℃最佳，-20℃亦可腦炎癥狀病例腦脊液急性期無菌采集同上死亡病例尸檢標本2份同上，1份福爾馬林充分固定后，4℃保存標本采集和保存技術要求第4頁/共26頁物理學檢查胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。第5頁/共26頁診斷臨床診斷病例在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。極少數重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實驗室和物理學檢查進行臨床診斷，或結合病原學或血清學檢查進行實驗室診斷。第6頁/共26頁診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學或血清學陽性可確診，陰性不能排除！第7頁/共26頁鑒別診斷口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為飲用未經消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。潛伏期2至18天，一般3至8天發熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現小水皰和潰爛，有癢痛感，有時也出現于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。第8頁/共26頁鑒別診斷水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結痂疹可同時存在。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。第9頁/共26頁鑒別診斷重癥病例其他病毒所致中樞神經系統感染的表現可與重癥手足口病的中樞神經系統癥狀相似，但罕見同時伴有神經原性肺水腫、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。第10頁/共26頁鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現。循環障礙為主要表現者應與暴發性心肌炎、感染性休克等鑒別。第11頁/共26頁重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環不良。高血壓或低血壓。外周血白細胞計數明顯增高。高血糖。第12頁/共26頁接診病人的處置流程接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患兒家長在病情變化時隨診。第13頁/共26頁接診病人的處置流程3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在4天以內應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。留觀期間出現符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內病情好轉可解除留觀。第14頁/共26頁接診病人的處置流程具備以下情況之一者應住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發熱程度不相稱）、末梢循環不良。具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。第15頁/共26頁治療按臨床表現分4個階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經系統受累心肺衰竭恢復期第16頁/共26頁重癥手足口病診治的關鍵點及早發現危重癥的早期癥候高水平的救治手段第17頁/共26頁治療（手足口病期）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態、心率、呼吸以及神經系統受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發熱、嘔吐等給予中西醫結合對癥治療。可試用利巴韋林等抗病毒治療。：利巴韋林，10-15mg/（kg·d），口服或靜滴。更昔洛偉，5mg/（kg），口服或靜滴無細菌感染之證據不應使用抗菌素。第18頁/共26頁治療（重癥病例）嚴密監測，動態觀察,注意嚴重并發癥!生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環/毛細血管再充盈有條件CVP、ABP監測白細胞計數快速血糖/血氣＋電解質胸片/MRI第19頁/共26頁治療（神經系統受累）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情應用靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。第20頁/共26頁治療（心肺衰竭）此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量（有條件者根據中心靜脈壓測定調整液量）。第21頁/共26頁治療（心肺衰竭）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。

抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。繼發肺臟等部位細菌感染時應用有效抗生素。

第22頁/共26頁治療（恢復期）做好呼吸道管理，避免并發呼吸道感染支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物功能康復治療或中西醫結合治療第23頁/共26頁小結初期：手足口；一般治療（大部分病例）。腦炎期：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質激素減輕炎癥反應及應用球蛋白（少數病例）。呼吸循環衰竭期：ICU對癥處理（個別病例）。影響病情愈后的關鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現中樞性呼吸、循環衰竭，救治成功率較低。早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復期。第24頁/共26頁手足口病的報告發現手足口病患者時，要在《中華人