手術室患者壓瘡預防第1頁/共26頁手術患者壓瘡的預防

第2頁/共26頁壓瘡的定義壓瘡的分類壓瘡發生的原因壓瘡的程度手術壓瘡的發生預防手術壓瘡的方法第3頁/共26頁壓瘡是壓力持續未緩解或有壓力時又遭遇摩擦或剪切而導致的任何一種皮膚或皮下組織損傷。當骨性隆起和外表面之間的軟組織遭受長時間壓迫后通常就會產生潰瘍。當人體組織受到損害，導致皮膚破損，就會發生壓瘡。監測并維持皮膚完整性是確定患者健康狀態并評價護理質量的主要內容。努力減少壓瘡的發生率，而且壓瘡發生后有效地予以治療是所有衛生保健提供者的職責。美國醫療保健改善學會已經啟動了一系列干預措施，目的是通過貫徹循證操作規范，幫助醫院降低壓瘡發生率，改善患者護理質量。第4頁/共26頁壓瘡的病因術中獲得性壓瘡與燒傷相似，所以通常記錄成燒傷。根據AORN《圍術期患者體位操作推薦規范》，術中獲得性壓瘡一般發生在骨隆起肌肉的外表上，有變色，略呈紫色。視患者皮膚顏色而定，軟組織受損后，皮膚局部會變成紫色或暗紅色，或出現充血水皰。

根據美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP），以及傷口造口失禁護理協會（WOCN），壓瘡發生有三個原因：壓力、外因和內因。第5頁/共26頁壓力可采用強度和持續時間進行定義。壓瘡是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之間的軟組織受到壓迫而引起的。當外部壓力超過正常毛血血管充盈壓力（約為32mmHg）時，局部血流減慢，導致組織局部缺血，進而導致皮膚和皮下組織壞死。肌肉比皮膚對壓力更敏感；皮膚表面出現損傷時，皮下組織可能已經壞死。組織損傷是分階段發生的（見表1）。組織損傷可能在術后幾小時內顯現，或長達3天也可能未表現出來。因此，手術導致的壓瘡可能直到患者進入恢復期才被發現。壓力持續時間和強度之間可能是反相關關系。與高強度壓力短時間持續一樣，低強度壓力長時間持續會啟動組織損傷過程。組織耐受性是皮膚及其支持結構的狀況或完整性，其影響皮膚耐受壓力的能力。皮膚損傷的壓力風險因素包括不能活動、感覺缺乏、精神狀態改變和“達到最低點”。不能活動是指患者重新就位的能力受到限制。感覺缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。這可能是由神經病變、脊髓損傷、中風、昏迷、藥物抑制造成的。精神和認知變化可能妨礙壓力敏感性。壓力第6頁/共26頁表1組織損傷階段損傷類型壓力持續時間救護充血發生在施加壓力30分鐘內1小時內救護缺血發生在未松解壓力后的2-6小時可能在最多48小時內救護壞死經受未松解壓力6小時后發展，伴隨微血管塌陷和血栓可能需要一個血管外科醫生和或創傷急救小組顧問潰瘍發生在壞死后的兩周可能需要一個血管外科醫生和或創傷急救小組顧問第7頁/共26頁外因外因包括剪切、摩擦和潮濕。剪切力的定義為“會導致物體平面產生相對平行滑動的外加力”。剪切力與施加的外力大小有關。多在較大的血管阻塞區內發生。一個例子就是將皮膚拉向一個方向，而將骨骼拉向另一個方向。摩擦力的定義為“直接作用在表皮的淺表性機械力”，這種力會使形成潰瘍的敏感度增加。例如，在重新就位的過程中患者被拖到床單的另一邊時或當患者自已重新就位時會發生這種情況。另一個外因發生則在皮膚層（例如角質層）變為過度水化合時發生，導致皮膚膠原或彈性衰弱。這導致皮膚被浸漬，進而導致組織損傷。所有這些外部因素都會導致組織損傷，特別是對于老年患者，患有痙攣癥的患者，以及使用背帶或會摩擦皮膚用具的患者。第8頁/共26頁內因做過手術的許多患者，特別是老年人，均存在許多可能導致壓瘡的風險因素。導致皮膚損傷的內在風險因素影響皮膚及其皮下組織響應壓力和剪切力的能力。內在因素包括高齡、厭氧廢物、營養不良，以及服用影響膠原合成和降解的類固醇藥物。影響組織灌注的其它因素包括某些藥物（例如類固醇、血管活性藥物）；存在其它基礎疾病（例如，癌癥、心血管及其外圍血管缺失、糖尿病、神經疾病或呼吸道疾病）；體外循環；體溫調節功能受損；骨折；血紅蛋白和血細胞比容水平低；營養缺乏；肥胖癥；血清蛋白低（即前清蛋白或總白蛋白+球蛋白）；抽煙；第9頁/共26頁體位體位是手術護理的關鍵部分。外科手術的體位取決于外科醫生的偏好、麻醉師的需要、要進行的術式、手術部位暴露的需要，以及患者發病誘因條件。體位被公認為是患者身體上能夠承擔和生理上能夠耐受之間的一個平衡。患者身體必須在手術床上充分定位，必須使身體維持適當的位置，以減少皮膚損傷的潛在風險。鎮靜和定位前，術前訪談要考慮的因素包括：先前存在的狀況；減少的運動范圍；以前做過的外科手術；是否有人工關節；骨折；和患者的年齡、身高和體重。第10頁/共26頁手術患者在手術過程中應適當定位，以減少可能的損傷。在手術過程中可能發生短期（即24-48小時消解）或長期生理損傷。有些損傷是可緩解的，有些則不是?？稍谔峁┲潦中g部位、患者氣道、靜脈注射部位和監測設備的通道的同時，通過在手術過程中保持適當的體位，減少不利生理反應的可能性來降低可緩解損傷的發生率。維持最佳生理狀態能夠減少術中和術后并發癥的風險。當患者動脈血流不足時，體位不適當會導致與血壓有關的并發癥，減少組織灌注和靜脈回流，導致血栓形成。當患者體重在手術床上分配不均或組織灌注較差時，皮膚出現組織損傷的風險加大。安全是確定患者手術體位要考慮的首要因素。人員和設備的數量必須充足，以便在術中或術后能夠安全地移動或使患者就位。移動患者應采用橫向移動裝置（例如，滑板、氣動轉運裝置）完成，以減少摩擦力和剪切力。圍手術期手術組成員應根據體位情況，在患者身體周圍布置適當的襯墊，以幫助防止皮膚破損，特別是高風險區域（見表2、3、4、5和6）。當患者必須保持一種體位數小時時，應采用壓力釋放裝置減少壓力可能造成的局部缺血性改變。不要在壓力釋放裝置下面使用卷起來的床單和毛巾。這降低了壓力釋放裝置的效能，產生壓力。監測患者身體上面或下面放置的襯墊、毛毯和加熱毛毯的數量是一項重要工作。使用過多的襯墊或毛毯可能導致毛細血管壓力升到32mmHg以上，這使壓力承受區組織灌注變差的風險增大，導致患者面臨發生壓瘡的風險。如果患者在手術過程中發生皮膚損傷的風險過高，則應重新就位。例如，截石位患者在經過長時間手術后可能必須重新就位。AORN《圍術期患者體位操作推薦規范》建議：患者應每兩小時重新就位一次，防止在壓力點上連續施加，有助于減少不良生理反應的風險。第11頁/共26頁表2常見手術體位-仰臥說明適用術式易受損傷部位?患者仰躺著，面部朝向天花板。?腳踝不交叉。?中立位時兩側手臂下填塞襯墊，或手臂安置在加墊的臂板上（臂板與身體小于90度），掌心向上。?頭部和上身與臀部成一直線。?兩腿平行。?如病人懷孕，應在病人右側底部放置一個墊子，使子宮轉向右側，并且緩解主動脈和下腔靜脈于：《術中標準和的壓力》。?前胸（例如心外手術）?腹部?骨盆?面部、頸部和口部?四肢?枕部?肩胛骨?手臂?肘部?胸椎?腰區?骶骨和尾骨?足跟枕部肩胛骨手臂和肘部胸椎腰區骶骨和尾骨足跟第12頁/共26頁表3常見手術體位——俯臥說明適用術式易受損傷部位?開始處于仰臥位。?麻醉誘導后，將患者翻轉為俯臥位（即面部向下）。?可將患者安置在體位保持裝置上。?頭部安置在帶墊的頭枕上。?使頭部與頸部成一直線。?手臂放在患者兩側，或放在帶墊的手臂板上（臂板與身體小于90度）。?可采用胸部卷形墊物，以適應胸部運動，降低腹部壓力。?為患者額部、眼睛、下頜、乳房、生殖器、膝部和脛部提供保護。?允許足趾伸展到床端，或在脛部下面用墊子將足趾墊高，使足趾離開床面。?背部和脊柱?小腿后側?前額，眼睛，耳朵和下頜?前肩

?乳房?髂嵴?生殖器?膝部?脛部?腳背?腳趾第13頁/共26頁表4常見的手術體位—克萊斯克/杰克刀式描述適用術式易受損傷部位?開始于仰臥位。?麻醉誘導后，病人呈滾軸轉動到俯臥位。?然后把手術臺彎曲至90度。?頭部和頸部保持一致。?用一個軟墊頭枕和胸卷。?兩臂平放于兩側或小于90度放于臂板上。?腳趾可以伸出床尾或墊起脛骨抬起腳趾。?直腸。?肛門。?前額，眼睛，耳，頦部?前肩?乳房?髂嵴?生殖器?膝蓋?脛骨?足背部?腳趾前額眼睛、耳朵、下頜前肩乳房（女性）髂嵴生殖器（男性）脛部腳趾腳背膝部第14頁/共26頁表5常見手術體位-截石位描述適用術式易受損傷部位患者開始處于仰臥位，然后兩腿同時緩慢地提起置于高度一致的鐙形夾或小腿夾中。小腿與鐙形夾柱不接觸?；颊咄尾刻幱谑中g床的打折處。手臂放在手臂板上（角度小于90度），掌心向上。只有手術必要時手臂才摺起放在兩側。足跟處于可能最低位置。手術完成后，將患者的兩腿同時緩慢地放下來。?產科和婦科手術?泌尿科手術枕部?肩部?肩胛骨?臀部?骶骨/尾骨?腿的外側?足跟枕部臀部骶骨和尾骨腿的外側足跟肩和肩胛骨第15頁/共26頁表6常見手術體位——側位說明適用術式易受損傷部位患者開始處于仰臥位，然后借助定位裝置將患者翻到非手術側上。應避免使用固體定位裝置（例如豆袋），因為它們有損循環，增大了潰瘍形成風險。患者的從腿彎曲，上面的腿保持順直，兩腿間夾個墊子（例如枕墊）。使脊柱保持直線。患者頭部墊以頭枕或枕頭。從手臂放在帶墊的手臂板上。上臂放在帶墊的臂板上，或用墊子支撐，兩臂之間放置一個枕頭。?胸部?肺部?腎?臀部?面部和耳部從屬側?從屬肩?手臂?從屬腋部?從屬臀部?腿部?從屬膝部?踝部?足部注：本插圖中床位是針對腎臟手術的。手臂面部和耳部從屬側從屬肩部和腋部從屬臀部腿部從屬膝部踝部和足部第16頁/共26頁體位和麻醉一起將患者置于一種受損狀態。麻醉方式影響患者應采取的體位。其還阻止了患者對疼痛和壓力的敏感性，導致組織脆弱，易于損傷。麻醉使用的所有藥物都會抑制植物神經系統，導致一定程度的血管擴張，血壓降低可反映這一點，而血壓降低會導致組織灌注減少。麻醉和冷手術床的綜合作用導致灌注減少。根據Lindgren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身麻醉的患者更可能出現壓瘡。該研究確定的其它作用因素為體重輕、營養狀態不良、白蛋白水平低和血壓低?；颊咛幱诼樽頎顟B時改變其體位（與使用何種血管活性藥物無關），會降低患者血壓，使患者皮膚完整性面臨風險。麻醉第17頁/共26頁大部分組織只能承受短時的超壓。長期暴露于壓力會引起組織局部缺血事件，導致組織缺氧和壞死。在急性和慢性手術環境中，建議每兩小時對固定不動的患者翻轉一次。手術持續時間是組織損傷的重要指標。在術中很少能夠對手術患者除足跟、手臂和頭部以外的部位重新就位.

O'Connell證明手術時間超過4小時，組織損傷的風險將增加兩倍。如果手術時間超過4小時，即使是健康患者，也有可能造成組織損傷。手術持續時間并不總是產生壓瘡的首要預示。手術持續時間第18頁/共26頁65歲或65歲以上的患者壓瘡發生率最高。手術患者壓瘡的發生率為45%。對于老年患者，術前變量（即外在和內在因素）發生率更高，導致皮膚發生生理變化，最終導致壓瘡。在術中（包括患者的在床時間），低血壓和手術類型增加了患者出現壓瘡的敏感度。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因為老人的皮膚彈性更差，真皮更薄，膠原、肌肉和脂肪組織更少。這些特性使得老年患者不僅對皮膚壓力敏感，而且對擦傷、皮膚撕裂、感染、體溫調節受損和愈合緩慢更敏感。易受損傷的手術患者第19頁/共26頁支撐表面使壓力再分布，而不是使壓力減小和釋放。這些裝置用來防止發現壓瘡或有助于減小接觸面組織壓力。有幾種壓力再分布支撐表面可供使用。一種是覆蓋墊，即直接放置在床墊上或床架上，替代標準泡沫手術床墊。泡沫、靜態空氣、凝膠和動態空氣是常見的覆蓋墊類型，所有這些均不含乳膠成份。泡沫覆蓋墊有多種尺寸、厚度、密度和構造。靜態空氣覆蓋墊能夠在患者躺在其上時通過多個腔室交換空氣。這種覆蓋墊必須定期再充氣。凝膠覆蓋墊（即粘彈性聚合物）能夠防止剪切作用，支撐體重，防止觸底。如果被刺，凝膠覆蓋墊能夠自我修復。一項研究發現，凝膠覆蓋墊有助于防止老年人群出現皮膚變化和壓瘡，包括慢性合并癥或心血管疾病患者和手術時間延長（即超過2小時）的患者。手術壓力再分布第20頁/共26頁動態空氣覆蓋墊有一個交替充氣和放氣的機械泵。這些類型的覆蓋墊包括交替壓力墊、低氣損床和空氣流化床墊。交替壓力床墊在患者和床墊之間產生交替高低壓，高壓期逐漸減少。低氣損床墊是空氣囊，熱空氣從這些空氣囊中通過?？諝饬骰矇|包含硅酮涂層小球；有壓熱空氣使得這些小球處于運動之中，促進循環和均勻分配重量。動態空氣覆蓋墊并不經常在術中使用，原因是身體可能運動、電氣問題和無菌操作的問題。

Mackey綜述了三個手術室試驗，這些試驗表明在手術床上使用空氣和凝膠壓力覆蓋墊可能有助于降低高風險手術患者壓瘡發生率。Reddy等綜述了59個隨機對照試驗，這些試驗解決了移動損傷、皮膚完整性和與發生壓瘡有關的營養問題。解決移動損傷的對策是使用支撐表面，在手術床的床墊上增加覆蓋墊，使用專用泡沫覆蓋墊和專用羊皮覆蓋墊。Reddy的綜述再次證實，在手術床上增加床墊覆蓋墊，結合合理增加營養，濕潤皮膚，術中重新就位等措施可降低術后壓瘡發生率。需要更多最新和不含偏見的研究來解決手術壓力再分配支撐表面的有效性和不足問題。手術壓力再分布（續）第21頁/共26頁由于手術時間不可控制，以及麻醉會影響患者血液動力狀態，再加上術中會使用血管活性藥物，所以所有手術患者均應視為存在發生壓瘡的風險。將所有手術患者歸為“壓瘡風險”是有助于成功降低壓瘡發生率的一項適當術前干預措施。術前評價應包括患者皮膚狀態詳細說明，以及壓瘡風險評價報告，該報告應根據建議手術、內在和外在因素作出患者是否屬于壓瘡高風險人群的結論。圍手術期護士應根據患者狀況、手術類型和時長、需要的手術定位裝置，以及風險因素編制護理準則、規程和個性化護理計劃。手術考慮事項和建議第22頁/共26頁圍手術期護士應對每位手術患者進行完整的皮膚評價。這確立了術前基線，以便與患者術后狀態進行比較。術前護士應徹底檢查患者是否存在皮膚并發癥（例如，皮疹、浸軟、感染、破裂、皮炎、失禁、淋巴水腫），查看是否存在靜脈功能不全的跡象（例如，疼痛、痛性痙攣、疼痛、疲勞，以及站立或行走時加重、休息和抬高緩解的腿部感覺異常）。可采用布雷登或諾頓標度驗證患者的皮膚完整性，并比較術前和術后皮膚狀態。這兩種標度可在術前根據被評價的參數，測定患者是否屬于壓瘡高風險人群。這些評價可提供證據表明是否需要在術前采取主動步驟，以幫助防止可能的組織損傷和壓瘡。壓瘡不一定在手術室中開始。許多會使組織變得脆弱的因素在術前就開始起作用了。因此，應當在進行術前身體檢查（例如，營養、水合作用）和實驗室試驗（例如，血紅蛋白、總白蛋白、前清蛋白）時應徹底評估患者的皮膚狀況，所有這些對于評價皮膚完整性都是重要的。例如，如果患者在術前不能移動或對缺血性疼痛無反應，則發生皮膚破損的風險大增。圍手術期護士應重視在術前評價皮膚完整性。需要進行更多的研究，以支持手術患者皮膚評價術前術后用途和有效性。皮膚評價第23頁/共26頁支持表面方面要考慮的事項應對所有患者使用壓力再分配裝置。業已證明，使用壓力再分配支持表面對于減少壓瘡形成（特別是在高風險人群中）是有效的。就手術而言，研究支持在手術室中使用靜態空氣床墊。凝膠覆蓋墊被證明能夠減少壓力，但是不如空氣床墊有效。有待進行更多的研究，以幫助鑒別預防性技術、供應品和設備。護理管理人員應評估整個醫院使用的支持表面，包括急診科（ED）