神經病學第九章中樞神經系統感染性疾病主要內容第一節概述第二節病毒感染第三節細菌感染第四節真菌感染第五節朊蛋白病第六節寄生蟲感染第七節神經系統螺旋體感染第八節艾滋病地神經系統損害第一節概述中樞神經系統感染性疾病是病原微生物侵犯中樞神經系統（centralnervoussystem,S）地實質,被膜及血管等引起地急性或慢性炎癥性疾病,少數疾病在病理上表現為非炎性改變中樞神經系統感染性疾病?病毒?腦膜?細菌病原體?腦實質?真菌?脊髓S?寄生蟲?脊髓膜?螺旋體?血管?立克次體?朊蛋白?其它感染途徑?血行感染:病原體→血液→顱內或經胎盤→胎兒?直接感染:病原體蔓延至顱內?神經干逆行感染:病原體→神經末梢→神經干→顱內臨床分類根據發病\病程急性亞急性慢性根據感染部位腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎血管炎第二節病毒感染病毒感染?單純皰疹病毒性腦炎?巨細胞病毒腦炎?病毒性腦膜炎?亞急性硬化性全腦炎?進行性多灶性白質腦病概述?病毒進入中樞神經系統及有關組織引起地炎癥性疾病即為中樞神經系統病毒感染?據發病緩急及病情進展分為:ü急性病毒感染ü慢性病毒感染概述?據病毒核酸特點分:üDNA病毒:單純皰疹,帶狀皰疹,巨細胞病毒üRNA病毒:脊髓灰質炎病毒,柯薩奇病毒?病毒進入中樞神經系統可引起:ü急性感染:ü復發性與慢性感染:病毒潛伏,持續感染單純皰疹病毒性腦炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）概述?單純皰疹病毒感染引起急性S感染性疾病?侵犯顳葉,額葉與邊緣系統?腦組織出血性壞死,變態反應性腦損害概述?流行病學:國外發病率(4～8)/10萬,患病率10/10萬;國內尚缺乏?任何年齡,無性別差異,無季節性?最常見:占腦炎5%～20%;占病毒性腦炎20%～68%?病死率:20世紀70年代前高;20世紀90年代后明顯下降病因與發病機制主要傳染源:HSV--嗜神經DNA病毒(2種血清型)?患者?HSV-I感染成人占90%?健康帶毒者?HSV-II感染性器官占10%主要傳播途徑:?密切接觸或飛沫?母嬰病因與發病機制隱伏與再感染(>50%)?原發感染(口腔或呼吸道),復制(口咽部黏膜),逆行并潛伏(三叉神經節)?應激或免疫功能降低,病毒被激活,到達顱底腦膜,引起顳葉與額葉眶回壞死病因與發病機制?原發感染(25%)ü病毒經嗅球與嗅束直接入腦ü病毒經三叉神經入腦?HSV-2感染:新生兒通過產道時感染病理?常見部位:顳葉內側,額葉眶回,島葉,可累及枕葉;?雙側受累,不對稱?早期:炎癥反應,腫脹,腦回增寬,腦溝變窄,腦膜充血,滲出,甚至壞死軟化(<1周)?出血壞死期:腦實質出血,壞死（本病重要病理特征）圖片來源于網絡病理?灶性出血?炎癥性反應?血管袖套改變,神經細胞變性壞死,小膠質細胞增生,小膠質結節與噬神經細胞現象;神經細胞,膠質細胞核內嗜酸性包涵體電鏡下:皰疹病毒顆粒與抗原圖片來源于網絡臨床表現I型皰疹病毒性腦炎:?原發感染潛伏期:2～21天,平均6天。前驅期:發熱(38～40℃),咽痛,咳嗽,惡心,嘔吐,肌痛,疲乏及全身不適?急性起病,病程數日至1～2個月,25%有口唇皰疹史臨床表現?首發癥狀:精神行為異常,人格改變;其后認知障礙?神經功能受損,多不對稱;可有錐體外系表現?癲癇發作?顱高壓?意識障礙?查體:認知,精神行為障礙,局灶體征,腦膜刺激征Ⅱ型皰疹病毒性腦炎:多見于1歲以下嬰兒輔助檢查?血常規:白細胞輕度增高?腦電圖檢查ü顳,額區:彌漫性高波幅慢波（單或雙側）ü顳區:尖波與棘波輔助檢查頭顱CT:?一側或兩側顳葉/額葉低密度灶(50%患者),邊界不清,占位效應,低密度灶中有點片狀高密度出血灶?最初4～5天,頭顱CT可能正常輔助檢查頭顱MRI?顳葉內側,額葉眶回,島葉與扣帶回局灶性水腫,T1低信號,T2,FLAIR明顯高信號?發病1周內90%出現上述改變,1周內正常不能排除圖片來自鄭州大學張杰文教授輔助檢查頭顱MRI出血壞死病灶:T,T與FIAIR均以高信號為主地混雜信號,SWI明顯低信號。T加權像增強可不強化,也可表現為點狀,條索狀,片狀,環狀甚至彌漫性強化圖片來自鄭州大學張杰文教授輔助檢查腦脊液常規檢查?顱內壓:正常或輕,中度增高,個別明顯增高?白細胞:正常或輕度增高,(50～100)×106/L,個別達1000×106/L,淋巴細胞為主,早期多形核粒細胞優勢,隨后淋巴細胞優勢?紅細胞數可增多（除外腰椎穿刺損傷）?蛋白質正常或輕,中度增高,多＜1.5g/L;糖,氯化物正常輔助檢查腦脊液病原學檢查?特異性IgG與IgM抗體:雙份血與腦脊液抗體有增高趨勢,滴度>1:80,病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加,血及腦脊液抗體比值<40,均可確診?腦脊液PCR:HSV-DNA可早期診斷,可假陽性輔助檢查腦活檢?細胞核內出現嗜酸性包涵體?電鏡示:細胞內病毒顆粒診斷診斷依據:?上呼吸道感染癥狀:發熱,咳嗽等,有皰疹病史?起病急,病情重?精神行為異常,認知功能下降,癲癇,意識障礙診斷?腦脊液:白細胞正常或輕度增多,糖,氯化物正常,有灶性出血時紅細胞數增多?腦電圖:顳,額葉損害為主彌漫性異常及癲癇樣放電?影像學:顳葉,額葉及邊緣葉炎癥性異常信號,灶性出血時混雜性高信號診斷確診檢查:??腦脊液PCR檢測:病毒DNA?腦組織活檢:組織細胞核內嗜酸性包涵體,電鏡發現HSV病毒顆粒?腦組織或腦脊液標本HSV分離,培養與鑒定鑒別診斷其它病毒性腦炎(乙型病毒腦炎,腮腺炎病毒腦炎,麻疹病毒腦炎,巨細胞病毒性腦炎等):?HSE起病急,進展迅速;臨床特點相似?地理特征,發病季節,特殊病毒接觸,基礎疾病不同?依靠血清/腦脊液病毒抗原,抗體檢查鑒別鑒別診斷抗NMDA受體抗體腦炎?常見年輕女性?精神癥狀,癇性發作,運動障礙,意識水平降低,多伴卵巢畸胎瘤?腦脊液/血清抗NMDA受體抗體陽性鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎?感染/疫苗接種后?急性發病?腦實質,腦膜,腦干,小腦與脊髓等部位受損地癥狀與體征?影像學:皮質下白質多發灶性病變,可累及白質與白質內核團?病毒學與有關抗體檢查陰性治療?抗病毒治療?免疫治療?對癥治療治療抗病毒治療阿昔洛韋(acyclovir,ACV):又名無環鳥苷,首選?機制:抑制病毒DNA合成,強烈抑制HSV-1與HSV-2。藥物濃度:腦脊液/血=50%?用法:15～30mg/(kg·d),iv,3次/d,14～21d。病情重:延長時間或重復一個療程?不良反應:惡心,嘔吐,轉氨酶升高,皮疹,譫妄,震顫等治療抗病毒治療更昔洛韋(ganciclovir):?機制:側鏈多一個羥基,強烈抑制病毒DNA合成;對阿昔洛韋耐藥地突變株亦敏感?用法:5～10mg/(kg·d),iv,2次/d,14～21d?不良反應:腎功能損害與骨髓抑制,與劑量有關,停藥后恢復治療腎上腺皮質激素?有爭議?控制炎癥反應與減輕腦水腫?對腦水腫嚴重,不適合腰穿地患者酌情使用治療對癥支持治療?高熱,抽搐,精神癥狀或顱內壓增高,予降溫,抗癲癇,鎮靜與脫水降顱壓治療?昏迷:保持呼吸道通暢,維持水,電解質平衡,營養代謝支持,加強護理,預防壓瘡,呼吸道與泌尿系感染等?恢復期理療,按摩,針灸等幫助肢體功能恢復預后?未抗病毒,治療不及時或不充分及病情嚴重者,預后不良,死亡率:60～80%?及時足量抗病毒藥物治療,多可治愈?仍有10%患者遺留不同程度認知障礙,癲癇,癱瘓等后遺癥第三節細菌感染概述?細菌侵犯神經系統所致地炎癥性疾病?較常見?侵犯軟腦膜,腦,脊髓實質,或其它鄰近組織主要內容?化膿性腦膜炎?結核性腦膜炎化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）概述?化膿性細菌引起地急性腦與脊髓地軟腦膜,軟脊膜,蛛網膜及腦脊液地炎癥,常合并化膿性腦炎或腦膿腫?極為嚴重?嬰幼兒,兒童與老年人更易患此病病因與發病機制常見致病致病特點:?肺炎鏈球菌:鄰近及遠隔部位感染者,免疫力低下或缺陷者,腦外傷顱骨骨折合并腦脊液漏?腦膜炎雙球菌:兒童及青年人?流感嗜血桿菌腦膜炎:6歲以下嬰幼兒病因與發病機制?常見:腦膜炎雙球菌,肺炎球菌與流感嗜血桿菌B型,占化膿性腦膜炎80%?其次:金黃色葡萄球菌,鏈球菌,大腸桿菌,變形桿菌,厭氧桿菌,沙門菌,綠膿桿菌等?肺炎球菌:美國,歐洲排名第一?我國:疫苗廣泛應用,腦膜炎雙球菌腦膜炎發病率明顯下降病因與發病機制常見致病致病特點:?大腸桿菌,B組鏈球菌:新生兒?革蘭陰性桿菌(克雷白氏桿菌,大腸埃希氏菌,綠膿桿菌等),金黃色葡萄球菌腦膜炎:腦外傷,腦脊液引流與腦外科手術后病因與發病機制感染途徑:?血行感染:菌血癥或其它部位化膿灶?直接侵犯:中耳炎或鼻竇炎,顱骨骨髓炎,開放性腦外傷,顱骨骨折或先天性竇道如神經管閉合不全?顱內病灶直接蔓延:腦膿腫破入蛛網膜下腔或腦室?醫源性感染:腦脊液引流,腦外科術后,腰椎穿刺,概率為數萬分之一病因與發病機制機制?血管內皮細胞炎性激活,大量中性粒細胞侵入,釋放炎癥介質,血腦屏障破壞?細菌繁殖,自溶→細菌毒素→損傷線粒體→神經元及小膠質細胞凋亡?病原體表達有關分子模式被免疫識別→激活信號通路→級聯式炎癥反應→腦水腫,顱內壓增高,神經細胞損傷病理軟腦膜炎,腦膜血管充血,炎性細胞浸潤?早期:軟腦膜,腦表面血管充血,擴張,蛛網膜下腔膿性滲出物覆蓋腦表面,沉積于腦溝及腦基底池,也可見于腦室內?后期:蛛網膜纖維化,蛛網膜粘連→腦脊液吸收及循環障礙→交通性或非交通性腦積水?兒童常見硬膜下積液,積膿,偶見靜脈竇血栓形成,腦膿腫病理?并發腦動脈炎可見腦梗死或腦軟化?鏡下:腦膜炎性細胞浸潤ü早期:中性粒細胞為主ü后期:淋巴細胞與漿細胞為主,成纖維細胞增多ü發現致病菌ü室管膜及脈絡膜炎性細胞浸潤;腦膜及腦皮質血管充血,血栓形成;腦實質偶有小膿腫臨床表現?暴發性或急性起病?感染癥狀:發熱,寒戰或上呼吸道感染癥狀等?腦膜刺激征陽性,但新生兒,老年人或昏迷患者腦膜刺激征不明顯?顱內壓增高,可伴意識障礙。腰椎穿刺測顱內壓升高臨床表現?局灶癥狀:皮層定位癥候,如癲癇,單癱等?特殊特征:腦膜炎雙球菌所致菌血癥出現出血性皮疹,開始為彌散性紅色斑丘疹,迅速轉變成皮膚瘀點,瘀斑;主要見于軀干,輔助檢查?血常規:白細胞及中性粒細胞明顯升高?腦電圖:無?頭MRI:增強掃描可見幕上溝回表面蛛網膜及軟腦膜彌漫性強化,腦膜增厚,伸入腦溝內,呈條索狀或線狀圖片來自鄭州大學張杰文教授輔助檢查腦脊液:?壓力增高,200～500mmH2O?外觀渾濁或膿性;白細胞總數增多,(1000～10000)×106/L,中性粒細胞占優勢?蛋白增高,糖降低,腦脊液糖/血清糖<0.4,氯化物降低,乳酸>0.3g/L?細菌涂片與（或）細菌培養可檢出病原菌?血細菌培養:常檢出致病菌診斷?急性起病?高熱,頭痛,嘔吐,抽搐,意識障礙,腦膜刺激征陽性?腰穿:顱內壓增高,白細胞明顯升高,中性粒細胞為主,糖:腦脊液/血清<0.4,腦脊液乳酸>0.3g/L,蛋白增高?影像學:幕上溝回表面腦膜彌漫性線狀或條索狀強化?腦脊液細菌涂片見病原菌,細菌培養陽性可確診鑒別診斷病毒性腦膜炎:?病情相對較輕?腦脊液:白細胞<100×106/L,糖及氯化物正常或稍低,細菌涂片或細菌培養結果陰性?腦脊液糖與血清糖比值,腦脊液乳酸可幫助鑒別?頭MRI增強掃描:幕上腦膜輕微強化或正常鑒別診斷結核性腦膜炎:?亞急性起病,腦神經損害常見?腦脊液:白細胞↑,糖,氯↓,蛋白↑(糖降低,蛋白增高不如化膿性腦膜炎明顯,氯降低更明顯)?頭MRI增強掃描:顱底腦膜及側裂池呈點狀或團塊狀強化,伴有腦積水鑒別診斷隱球菌腦膜炎:?隱匿起病,病程遷延,視神經損害常見?腦脊液:白細胞<500×106/L,淋巴細胞為主,墨汁染色可見新型隱球菌,乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌抗原治療病原學治療與對癥支持治療?針對病原菌:足量敏感抗生素?對癥支持:防治感染性休克,維持血壓,防止腦疝治療抗菌治療原則?及早,足量,足療程?病原菌確定之前使用廣譜抗生素,明確病原菌選用敏感抗生素治療未確定病原菌:?首選頭孢曲松或頭孢噻肟,對腦膜炎雙球菌,肺炎球菌,流感嗜血桿菌及B型鏈球菌療效肯定?用法:頭孢噻肟8～12g/日,每4～6小時1次;頭孢曲松4g/日,每12小時1次。至少7日?美羅培南效果與預后與頭孢噻肟或頭孢曲松相似,作為替代藥物治療確定病原菌:選擇敏感抗生素?肺炎球菌:青霉素:成人(2000～2400)萬U/天,兒童40萬U/kg/天,分次靜滴;青霉素耐藥,頭孢曲松或頭孢噻肟,必要時聯合萬古霉素。2周為一療程,治療后24～36小時復查腦脊液,評價療效?腦膜炎雙球菌:首選青霉素或氨芐西林,耐藥選用頭孢噻肟或頭孢曲松,治療確定病原菌:選擇敏感抗生素?流感嗜血桿菌性:選擇與β-內酰胺酶有關地抗生素;陰性選氨芐西林,陽性選三代頭孢菌素?金黃色葡萄球菌:甲氧西林敏感株選用奈夫西林或苯唑西林,多耐藥。耐甲氧西林株及表皮葡萄球菌選萬古霉素,可聯合利福平?革蘭陰性桿菌:銅綠假單胞菌可使用頭孢吡肟或頭孢它啶,應聯合氨基糖苷類。其它革蘭陰性桿菌可用頭孢曲松,頭孢噻肟或頭孢它啶,療程為3周治療對癥支持治療?腎上腺皮質激素?抑制炎性細胞因子釋放,穩定血腦屏障,減少腦膜粘連,降低聽力損害?肺炎球菌與B型流感嗜血桿菌腦膜炎?病情較重且沒有明顯禁忌證可應用,地塞米松10～20mg/d,iv,3～5d,與抗生素同步應用治療對癥支持治療?顱內壓增高予甘露醇脫水降顱壓?高熱予物理降溫或使用退熱劑?驚厥者予以抗癲癇藥物?化膿性腦膜炎易發生低鈉血癥,應注意水與電解質平衡預后?病死率:15%?與病原菌,機體狀況與及早有效地抗生素治療密切有關?少數遺留智力減低,癲癇,腦積水等后遺癥結核性腦膜炎（tuberculousmeningitis）概述?由結核桿菌引起地腦膜非化膿性炎性疾病?占神經系統結核病70%?可伴或不伴全身結核如粟粒性肺結核,淋巴結核,骨關節結核等?好發兒童與青年人,冬春季多見?20世紀60年代后穩步下降,80年代又上升。近10年逐漸增高病因與發病機制?人型結核分枝桿菌:多;牛型結核分枝桿菌:少?結核桿菌細長而彎,屬需氧菌,不易染色,品紅加熱染色后不能被乙醇脫色,故稱抗酸桿菌?生長緩慢,需培養2～4周才可見菌落,抗結核藥物作用后,活力減弱,需6～8周,甚至20周病因與發病機制?結核桿菌入呼吸道,2～4周播散到全身器官,并激活細胞免疫反應?病原體可被激活地巨噬細胞消滅,形成結核肉芽腫,休眠數年病因與發病機制?機體免疫力降低時,肉芽腫中心形成干酪樣壞死,病原體迅速繁殖,致結核結節破裂,釋放結核桿菌至蛛網膜下腔,導致結核性腦膜炎?少數由顱骨,脊椎骨,乳突等鄰近組織地結核病灶直接侵入引發病理累及腦膜,腦血管,腦實質主要改變:顱底腦膜滲出性炎癥病理腦膜彌漫性滲出性炎癥:?早期腦底部蛛網膜下腔（腳間池,交叉池,環池等）內大量灰黃色或淡黃色渾濁膠樣滲出物,沿外側裂向上蔓延,達大腦凸面,形成散在白色,半透明粟粒狀結節（粟粒狀結核病灶）?可蔓延至脊髓膜及脊髓實質,造成神經根脊髓炎,浸出物機化可形成蛛網膜粘連,造成椎管梗阻?光鏡下:滲出物由單核細胞,淋巴細胞與纖維蛋白素組成;典型粟粒狀結核灶中心為干酪樣壞死組織,周邊由上皮細胞與朗格漢斯巨細胞環繞病理血管炎:?血管內膜增厚→閉塞(頸內動脈末端及大腦前,中動脈近端常見)?顯微鏡下:血管外膜大量滲出物,結核結節,干酪樣壞死,有時可見結核桿菌菌落;血管內層發生纖維蛋白樣透明變性,反應性內皮下細胞增生,堵塞管腔病理腦積水:另一病理特征?滲出物沉積于大腦導水管或孟氏孔→腦脊液循環不暢→繼發腦室擴大與阻塞性腦積水?滲出物在顱底粘連累及腦膜→腦脊液循環障礙,牽拉腦神經(展神經,動眼神經,滑車神經,面神經等)臨床表現隱襲,急性或?結核菌毒血癥狀:低熱,盜汗,食欲減退,全身倦怠,精神萎靡持久存在?顱內壓增高:頭痛,惡心,嘔吐,視乳頭水腫?腦膜刺激征:頸項強直,Kernig征,Brudzinski征陽性臨床表現?腦神經受損:單側或雙側,展神經多見,其次動眼神經,滑車神經,面神經,可漸加重?結核性閉塞性動脈炎:血管逐漸狹窄甚至閉塞并出現相應癥狀?腦實質損害:早期未及時治療,出現腦實質損害癥狀,嚴重時去大腦,去皮層強直輔助檢查?常規檢查:血常規正常或白細胞輕度增高,血沉增快。低鈉,低氯血癥（抗利尿激素分泌綜合征）?核菌素試驗陽性提示活動性結核,曾卡介苗接種或感染過結核;影像學檢查?胸部X線或胸部CTü結核性腦膜炎常為全身性結核地一部分,可有肺部粟粒性結核ü胸部X線示陳舊結核病灶與鈣化,活動期病灶不如胸部CT?頭顱CT示:腦室擴張,腦室旁低密度,增強CT示顱底基底池,外側裂及腦干周圍腦膜強化影像學檢查頭顱MRI?非干酪樣結核球:T1↓,T2↑,T1增強掃描病灶呈均一增強?干酪樣壞死結節:T1↓或等信號,T2↓或等信號,邊緣強化?液化地干酪樣壞死灶中心區:T1↓,T2↑,邊緣強化,與膿腫信號一樣影像學檢查頭顱MRI:基底池及外側裂異常信號,T稍↑,T↑;增強掃描見顱底腦膜及側裂池不規則條狀,結節狀強化;腦神經增粗圖片來自鄭州大學張杰文教授影像學檢查頭顱MRA與CTA示:頸內動脈遠端及大腦前,中動脈近端狹窄。MRIDWI可顯示合并腦梗死圖片來自鄭州大學張杰文教授腦脊液檢查腦脊液常規檢查?無色透明或毛玻璃狀,放置數小時可有薄膜?顱內壓常≥400mmH2O?細胞數:(50～500)×106/L,未經治療中性粒細胞為主,恢復期淋巴細胞為主?糖與氯化物↓,腦脊液葡萄糖/血糖<0.5,氯化物降低較其它腦膜炎明顯,蛋白1～2g/L腦脊液檢查腦脊液涂片與培養?抗酸染色涂片陽性與腦脊液培養出結核桿菌可確診?鏡檢陽性率低,分離培養需大量腦脊液與數周時間?經Triton-100預處理可提高↓腦脊液細胞圖片來自第四軍醫大學趙鋼教授腦脊液檢查?腦脊液核酸檢測üPCR:分枝桿菌DNA片段,快速診斷ü缺點:假陽性?腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）ü與機體細胞免疫活性有關地核酸代謝酶,催化腺嘌呤核苷生成次黃嘌呤核苷üADA增高有助于診斷,特異性低診斷?既往結核病史或接觸史?急性或亞急性起病,慢性遷延性病程?顱內壓增高癥狀與腦膜刺激征?腰椎穿刺:壓力↑↑,淋巴細胞↑,氯化物,糖↓,蛋白1～2g/L?影像學:?抗酸染色與分子生物學檢測特異性核酸或抗原有助于明確診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎?起病急,高熱?腦脊液開放(外傷或手術),支持化腦診斷?化膿性腦膜炎腦脊液:混濁或米湯樣,白細胞>1000×106/L,中性粒細胞為主,糖降低明顯?結核性腦膜炎腦脊液:無色透明或微黃,白細胞<1000×106/L,淋巴細胞為主,氯化物降低明顯?頭顱MRI增強:兩者病變部位及病變特征不同鑒別診斷新型隱球菌性腦膜炎?慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷病史?慢性隱匿起病?劇烈頭痛,視力下降為主,視神經受累常見;結核性腦膜炎以展神經受累常見?腰椎穿刺:顱內壓更高,常規檢查與結核性腦膜炎類似,墨汁染色及MGG染色檢鑒別診斷病毒性腦膜炎?急性起病,為良性自限性?無腦神經受累與腦積水等表現?腦脊液淋巴細胞輕度增高,蛋白含量輕度增高,糖與氯化物含量正常鑒別診斷腦膜癌病?惡性腫瘤轉移?中老年,慢性起病;結核性腦膜炎青年人多發,起病較腦膜癌病急?均有腦膜刺激征與顱內壓增高癥狀?腦脊液糖及氯化物均可偏低,腦膜癌病明顯偏低?顱外癌性病灶有助于診斷?腦脊液發現腫瘤細胞可確診鑒別診斷肥厚性硬腦膜炎?持續性頭痛,II～VII對腦神經病變,小腦性共濟失調?無發熱,盜汗等中毒癥狀?腰椎穿刺壓力升高或降低,常規及生化學檢查多正常?頭顱CT及MRI:沿顱頂或顱底內層以及小腦幕,大腦鐮分布地硬腦膜局部或彌漫性增厚;增強可見強化。結核性腦膜炎主要侵犯軟腦膜及蛛網膜,增強后可見其卷入,貼近腦回,或在基底池周圍顯影治療?藥物治療,全身支持,并發癥防治及對癥治療?抗結核治療是中心環節?臨床表現,體征及實驗室檢查高度提示本病,抗酸染色等檢查陰性亦立即抗結核治療治療抗結核治療原則:早期,聯合,足量與長期用藥?早期:增加藥物敏感性,容易滲入病灶?聯合:三種以上聯合增強藥效,防止與延緩耐藥?足量:血液與病灶中有較高藥物濃度?長期規律用藥:保證與鞏固療效治療?一線藥物:異煙肼,利福平,吡嗪酰胺,鏈霉素,乙胺丁醇?副作用:ü乙胺丁醇→兒童視神經毒性ü鏈霉素→胎兒聽神經→孕婦不選治療主要一線抗結核藥物地用法藥物成人日常用量每日用藥次數兒童日用量用藥途徑用藥時間異煙肼600mg110～20mg/kg靜脈及口服1～2年利福平450～600mg110～20mg/kg口服6～12月吡嗪酰胺500mg320～30mg/kg口服2～3月乙胺丁醇750mg115～20mg/kg口服2～3月鏈霉素750mg120～30mg/kg肌注3～6月抗結核藥物異煙肼?抑制結核桿菌DNA,破壞菌體內酶活性,對細胞內外,靜止期或生長期均有殺滅作用?易通過血腦屏障,腦脊液藥物濃度/血藥濃度=90%?不良反應:末梢神經炎,肝損害等?同時給予維生素B6,預防藥物導致地周圍神經病抗結核藥物利福平?與細菌RNA聚合酶結合,干擾mRNA合成,抑制細菌生長繁殖,致細菌死亡。對細胞內外均有殺滅作用?不能通過正常腦膜,部分通過炎性腦膜?毒副作用較少,主要有肝毒性,過敏反應等抗結核藥物吡嗪酰胺?酸性環境對細胞內細菌有殺滅作用,對半休眠菌群更有效,對細胞外細菌無效?能自由通過正常與炎性腦膜?不良反應:肝損害,血尿酸增加,關節酸痛,腫脹,強直,活動受限等抗結核藥物鏈霉素?氨基糖苷類抗生素,僅對吞噬細胞外結核菌有殺滅作用,半效殺菌藥?能通過部分炎性血腦屏障?主要不良反應:耳毒性與腎毒性抗結核藥物乙胺丁醇?抑制細菌RNA合成而抑制其生長。對生長繁殖狀態結核桿菌有作用,對靜止狀態細菌無影響?單獨用產生耐藥緩慢,聯合用藥防止耐藥菌產生?不良反應:視神經損害,末梢神經炎,過敏反應等抗結核藥物分初始強化期與鞏固期?WHO建議:初始至少三種藥物聯合,常用異煙肼,利福平與吡嗪酰胺,輕癥治療3月后停用吡嗪酰胺,繼續使用異煙肼與利福平7個月?耐藥菌株加用第四種藥物如鏈霉素或乙胺丁醇?利福平不耐藥菌株,總療程9個月;利福平耐藥菌株需連續治療18～24個月抗結核藥物?中國人:異煙肼快速代謝主張成年600～1200mg/日?利福平,異煙肼與吡嗪酰胺:肝毒性,監測肝酶;肝酶水平輕度升高,無肝臟受損表現,繼續堅持治療治療糖皮質激素?減輕中毒癥狀,抑制炎性反應,腦水腫,降低顱內壓與抑制腦膜纖維化,防止粘連?指征:①明顯顱內壓增高;②合并腦積水,血管炎;③腦脊液蛋白濃度較高,可能形成凝塊造成椎管堵塞?早期,小劑量,短程應用;成人潑尼松龍4mg/(kg·d)或地塞米松0.4mg/(kg·d),2～4周逐漸減量,總療程可8周治療對癥治療?顱內壓增高選用滲透性利尿劑:20%甘露醇,甘油果糖或甘油鹽水等,及時補充丟失地液體與電解質?癲癇發作予以抗癲癇藥物治療對癥治療?抗結核與激素治療無效地腦積水可外科治療?交通性腦積水:先予速尿,乙酰唑胺等藥物治療,或反?引流管反復阻塞可行內鏡第三腦室底造瘺術預后?取決于病情輕重,治療是否及時,徹底?發病時昏迷是預后不良地重要指標?臨床癥狀體征完全消失,腦脊液細胞數,蛋白,糖與氯化物恢復正常提示預后良好?嬰幼兒與老年人預后較差第五節朊蛋白病（priondisease）概述?是由朊蛋白引起地中樞神經系統變性疾病,亦稱朊病毒病,蛋白粒子病,感染性海綿狀腦病,亞急性海綿狀腦病等?朊蛋白病是一種人畜共患,中樞神經系統慢性非炎性致死性疾病人朊蛋白病?Creutzfeldt-Jakob病?Gerstmann-Straussler-Scheinker病?Kuru病?致死性家族性失眠癥Creutzfeldt-Jakob病（CJD）概述是指由朊蛋白感染而表現為精神障礙,癡呆,帕金森樣表現,共濟失調,肌陣攣,肌肉萎縮等地慢性或亞急性,進展性疾病,又稱為皮質-紋狀體-脊髓變性,亞急性海綿狀腦病等病因與發病機制病因可分為外源性朊蛋白感染與內源性朊蛋白基因突變病理大體病理?呈海綿狀變性?皮質,基底節與脊髓萎縮變性病理鏡下?神經元丟失,星形膠質細胞增生,海綿狀變性?發現異常PrP淀粉樣斑塊?電鏡可見神經元囊性擴張與神經膜地局灶性壞死臨床表現?早期:以精神與智力障礙為主?中期:以進行性癡呆,肌陣攣,精神異常,錐體束征與錐體外系表現為最常見?晚期:出現二便失禁,無動性緘默,昏迷或去皮質強直狀態輔助檢查?血常規,腦脊液常規生化檢查均正常?CSF檢查14-3-3蛋白陽性1.實驗室檢查2.腦電圖特異性周期性同步放電輔助檢查?頭CT?頭MRI:"飄帶征"或"花邊征"3.影像學檢查4.腦活檢CJD患者DWI示"花邊征"診斷?在2年內發生地進行性癡呆?肌陣攣,視力障礙,小腦癥狀,無動性緘默四項中具有其中兩項?腦電圖周期性同步放電地特征性改變?具備以上三項可診斷為很可能CJD?僅具備①②兩項,不具備第③項診斷為可能CJD?如患者腦活檢發現海綿狀變性與PrP者,則為確診地CJD鑒別診斷?本病精神與智力障礙要與Alzheimer病,額顳葉癡呆,路易體癡呆及帕金森病伴發地認知障礙相鑒別?錐體外系損害需與肝豆狀核變性,震顫麻痹,多系統萎縮,遺傳性進行性舞蹈病鑒別治療?本病無有效地治療方法?CJD患者一經確診,首先應進行隔離第六節腦寄生蟲感染腦寄生蟲感染?腦囊蟲病?腦型血吸蟲病?腦型肺吸蟲病?腦型瘧疾腦囊蟲病（cerebralcysticercosis）概述?是鏈狀絳蟲(豬絳蟲)地幼蟲寄生于人腦所引起地疾病,是我國最常見地中樞神經系統寄生蟲病之一?60%-96%地囊蟲寄生于腦內。也可寄生于身體其它部位?主要流行于我國華北,東北,西北地區,農村多于城市病因與發病機制絳蟲卵進入消化道后,經血液循環寄生于人體各組織,發生囊蟲病。囊蟲寄生于腦內,稱腦囊蟲病病因與發病機制感染方式:1.內在自身感染2.外源自身感染3.外源異體感染病理根據囊蟲寄生地部位不同,腦囊蟲可分為:?腦實質型?腦室型?蛛網膜型?混合型病理根據囊蟲在腦內地存活情況可分為三個期:?存活期?變性死亡期?鈣化期臨床表現?頭痛?癲癇發作?顱內壓增高表現?局灶癥狀?精神癥狀與智能障礙?腦膜刺激征?神經系統之外表現輔助檢查?血常規與便常規:嗜酸性粒細胞增高;大便檢查發現絳蟲卵?腦脊液:壓力正常或升高,白細胞可輕度增高,蛋白定量正常或輕度增高?免疫學檢查:血清或腦脊液中囊尾蚴地特異性抗體輔助檢查?小腿X線片:鈣化地囊尾蚴結節?頭顱CT:?頭顱MRI:診斷及鑒別診斷腦囊蟲病地診斷需綜合流行病學,臨床表現及實驗室檢查等多種因素需與以下疾病相鑒別?腦腫瘤?蛛網膜囊腫?各種腦膜炎治療?藥物驅蟲治療ü吡喹酮ü阿苯達唑?對癥治療?手術治療腦型血吸蟲病（brainschistosomiasis）概述?是由于血吸蟲蟲卵異位于腦而引起地損害?腦型血吸蟲病主要流行于長江中下游流域等南方地農村地區病因與發病機制人接觸疫水后,血吸蟲地尾蚴經皮膚黏膜進入體內,寄居于人腸系膜上,下靜脈與門靜脈。雌性成蟲在腸壁黏膜下層產卵,蟲卵經大便排出,或經門靜脈循環至肝臟,部分蟲卵異位沉積于腦時,即可引起中樞神經系統病變日本血吸蟲病理?蟲卵為中心地肉芽腫性炎性病變,多分布于大腦中動脈供血區?急性期,蟲卵地可溶性抗原引起機體急性炎癥反應?慢性期,大量蟲卵沉積與異物反應,形成蟲卵肉芽腫,假結核結節與瘢痕結節臨床表現?急性型腦膜腦炎癥狀?慢性型ü癲癇型ü腦瘤型ü腦卒中型?全身表現腹痛,腹瀉及肝脾腫大輔助檢查?血常規:嗜酸性粒細胞增多?便常規:血吸蟲地蟲卵?腦脊液檢查:白細胞可輕度增高,蛋白定量正常或輕度增高?免疫學檢查:血吸蟲抗體陽性輔助檢查?頭部CT:急性型表現為腦實質內大小不一,程度不同地低密度水腫區,邊緣模糊;慢性型呈局限性肉芽腫?頭部MRI:皮層及皮層下多發病灶,以多發結節狀病灶最多見診斷及鑒別診斷?在血吸蟲流行地區居住,有血吸蟲感染或疫水接觸史;大便檢查發現蟲卵與血免疫學檢查陽性提示血吸蟲病診斷。腦脊液中發現蟲卵或免疫學檢查陽性可以診斷腦型血吸蟲病?急性型應與病毒性腦膜腦炎,中毒性腦病,腦血管病鑒別。慢性型應與腦膿腫,腦結核瘤,腦腫瘤,原發性癲癇鑒別治療?病因治療吡喹酮是目前公認地首選藥物?對癥治療ü脫水治療ü抗癲癇治療腦型肺吸蟲病（cerebralparagonimiasis）病因與發病機制?衛氏并殖吸蟲等寄生于腦內所引起地疾病?食用生地或未煮熟地水生貝殼類后被感染?蟲體在腦內移行時可直接引起腦組織地損害,蟲體所產生地代謝產物大量沉積,可導致組織地異物反應病理?組織破壞期:蟲體移行破壞組織而引起線狀出血或隧道損傷,周圍少量炎細胞浸潤?肉芽腫或囊腫期:蟲體與蟲卵沉積引起肉芽腫,周圍有結締組織增生與炎細胞浸潤?纖維瘢痕期:壞死區物質吸收,蟲體死亡,鈣化,囊壁增厚,纖維化,鈣化臨床表現多先出現咳嗽,咳鐵銹色痰等肺部癥狀,隨后出現神經系統表現?顱內壓增高癥狀?炎癥性癥狀?腦組織刺激性癥狀?腦組織破壞性癥狀輔助檢查?血常規:嗜酸性粒細胞增多?病原學檢查:肺吸蟲地蟲卵,幼蟲,成蟲?腦脊液檢查:白細胞可輕度增高,蛋白正常或輕度增高?免疫學檢查:肺吸蟲抗體陽性輔助檢查?顱骨平片腦內可見鈣化地囊壁?頭顱CT混雜密度地腫塊,周圍有水腫,增強掃描可見環狀或結節狀強化?頭部MRI可以顯示病變部位及范圍部分,病例可有"隧道征"診斷及鑒別診斷?有流行病史?有咳嗽,咳鐵銹色痰?顱內壓增高癥狀,癲癇發作及癱瘓?實驗室檢查發現病原體或免疫學試驗陽性?與蛛網膜下腔出血,腦膿腫,結核性腦膜炎,腦腫瘤,腦囊蟲病,原發性癲癇鑒別治療?病因治療ü吡喹酮ü阿苯達唑?手術治療對病變較大,重癥高顱壓者,用藥后病情繼續發展及已經形成包膜或囊腫者手術治療?對癥治療腦型瘧疾（cerebralmalaria）概述?是一種由惡性瘧原蟲感染引起地急性彌漫性腦病,是指高熱伴有中樞神經系統受損癥狀地兇險型瘧疾,死亡率達10%-50%?在我國,本病主要流行于廣東,廣西,云南,貴州,海南等地,多見于16歲以下青少年,四季均有,夏秋兩季多見病因與發病機制?瘧原蟲經按蚊叮咬傳播進入體內,并在肝與紅細胞中生長繁殖,破壞紅細胞,而引起瘧疾?各種瘧原蟲均可導致腦型瘧疾,以惡性瘧原蟲最為常見惡性瘧原蟲病理?肉眼可見軟腦膜高度充血,腦組織腫脹,腦回變平,腦溝變淺,腦白質內散在點狀出血?鏡下見腦內小血管充血,灰質血管內見大量含瘧原蟲地紅細胞相互凝聚或附著在血管壁上,血管內皮細胞腫脹,并有吞噬現象?Durck結節:圓形或橢圓形,中心結構一致地壞死區,周圍有小膠質細胞增生臨床表現?寒戰,高熱,肝脾腫大,不同程度地貧血等全身表現。?意識障礙,顱內壓增高表現及癲癇發作?可出現失語,失明,失聽,單癱,偏癱,腦膜刺激征等輔助檢查?血常規:白細胞總數與嗜酸性粒細胞偏高?病原體檢查:瘧原蟲?腦脊液:壓力增高,蛋白定量及細胞數增加?CT與MRI:多數患者無異常變化診斷?有流行病史?畏寒,發熱?意識障礙,癲癇發作,腦膜刺激征等?血涂片或骨髓涂片發現瘧原蟲鑒別診斷?中暑?鉤端螺旋體腦膜炎?敗血癥?各種腦炎治療?病因治療ü二鹽酸奎寧ü磷酸氯喹注射液ü蒿甲醚?對癥治療:腦型瘧疾常伴有腦水腫或顱內壓增高,高熱,癲癇發作,貧血,肺水腫等,對并發癥應給予及時處理第七節神經系統螺旋體感染概述?密螺旋體:梅毒?疏螺旋體:萊姆病?鉤端螺旋體:鉤端螺旋體病神經梅毒（neurosyphilis）概述?蒼白密螺旋體感染所引起地中樞神經系統疾病?神經梅毒是梅毒地晚期表現?神經梅毒侵犯地病變部位較廣,包括腦脊髓膜,血管與腦,脊髓實質等病理?分為間質型與主質型?間質型病理ü腦膜炎ü增生性動脈內膜炎ü梅毒性樹膠樣腫病理?主質型梅毒病理:額葉,顳葉與頂葉前部腦回萎縮。腦組織神經細胞彌漫性變性,壞死與脫失,伴有膠質細胞地增生及神經纖維地斑塊樣脫髓鞘?脊髓癆型神經梅毒還可見到脊神經后根與脊髓后索變性及萎縮,鏡下可見明顯地脫髓鞘,并以下胸段與腰骶段最為明顯臨床表現?無癥狀型神經梅毒?間質型:梅毒性腦膜炎ü血管型梅毒ü樹膠樣腫型神經梅毒?主質型:脊髓癆麻痹性癡呆臨床表現無癥狀型神經梅毒:患者無癥狀,極個別病例伴有瞳孔異常,輔助檢查僅腦脊液呈輕度炎性反應,梅毒血清反應陽性臨床表現間質型神經梅毒?梅毒性腦膜炎:起病較急,伴有明顯地頭痛,嘔吐及腦膜刺激征。偶可見意識障礙,譫妄,抽搐發作,精神異常與腦神經麻痹?血管型梅毒:多在感染后2-10年發病,神經癥狀緩慢出現或突然發生,體征取決于閉塞地血管臨床表現間質型神經梅毒樹膠樣腫型神經梅毒包括腦樹膠樣腫與脊髓樹膠樣腫,腦樹膠樣腫地表現類似于腦腫瘤,腦膿腫或腦結核病;脊髓樹膠樣腫即為脊膜肉芽腫主質型神經梅毒脊髓癆?起病隱襲,潛伏期長?感覺異常?感覺性共濟失調?內臟危象?原發性視神經萎縮?阿-羅瞳孔主質型神經梅毒麻痹性癡呆?多于初期感染后10-30年發病,發病年齡通常在40-50歲,男性多于女性。?臨床癥狀以進行性癡呆合并神經損害征象為主。?神經體征可見:震顫,言語含糊,腱反射亢進及病理征陽性輔助檢查?腦脊液:壓力增高,白細胞增多?頭CT,MRI:可以有多種影像學表現,但缺乏特異性特殊病原學檢查?非特異性螺旋體檢測試驗ü性病檢查試驗（VDRL）ü快速血漿抗體試驗（RPR）ü梅毒螺旋體凝集試驗（TPHA）?特異性螺旋體血清學試驗ü螺旋體固定術試驗（TPI）ü熒光螺旋體抗體吸附試驗（FTA-ABS）診斷及鑒別診斷神經梅毒地診斷依據為:?先天或后天梅毒感染史?有神經梅毒地臨床癥狀與體征?血清與腦脊液梅毒特異性試驗陽性與各種類型地腦膜炎,腦炎,腦血管病,各種原因引起地癡呆,脊髓或周圍神經疾病等相鑒別治療神經梅毒地治療首選大劑量青霉素,應及時,足量,足療程?驅梅治療ü水溶青霉素:為首選藥物ü普魯卡因青霉素ü頭孢曲松鈉?對癥治療萊姆病（Lymedisease）概述?由伯氏疏螺旋體感染導致地一種累及人體多個器官地螺旋體蟲媒傳染病?本病通過被感染地中間媒介蜱傳播?萊姆病地發病有一定地域性特點,多為潮濕山區,林區或濕潤地草地?我國在黑龍江,安徽與新疆有過小范圍地流行病因與發病機制?人體感染了由中間媒介蜱傳播地伯氏包柔螺旋體?伯氏包柔螺旋體進入血液,機體產生抗體,誘發機體地特異性免疫反應,并對人體神經,心臟,皮膚,關節等多系統造成損害伯氏包柔螺旋體病理?多系統地炎性改變:在皮膚,關節,眼部可見到充血,滲出等炎性改變,并可檢測到伯氏包柔螺旋體?鏡下可見腦與脊髓軸索與髓鞘破壞,細胞水腫,膠原纖維增生。病損區地血管與周圍組織有炎細胞浸潤,小血管管壁增生,增厚臨床表現臨床分期?第I期(全身感染期)?第II期(心臟,神經系統并發癥期)?第III期(關節炎期)臨床表現?皮膚表現:游走性環形紅斑?心臟表現:房室傳導阻滯最常見?眼部表現:結膜炎,角膜炎及虹膜睫狀體炎等皮膚表現臨床表現神經系統表現:以腦膜,顱神經神經根與周圍神經表現最常見,稱為萊姆病神經系統三主征?腦膜炎?面神經麻痹:多數為雙側受累?周圍神經病:為神經根病,多發單神經炎,多發神經炎,腕管綜合征等?急性,亞急性腦炎,腦脊髓炎癥狀輔助檢查?血常規:正常,血沉增快?腦脊液檢查:?免疫試驗:抗伯氏疏螺旋體抗體陽性?腦電圖,頭顱CT與MRI檢查多為正常診斷?病前在牧區森林生活史或逗留?慢性游走性紅斑伴頭痛,乏力等全身癥狀?典型地臨床癥狀與神經系統表現?血與腦脊液抗伯氏疏螺旋體抗體陽性,滴度在治療前后有變化?排除其它疾病鑒別診斷?本病地皮膚,關節,心臟等改變應該注意與風濕熱,類風濕病,膠原病,回歸熱,乙型肝炎等鑒別?神經系統改變應注意與腦膜炎,腦血管病,腦腫瘤,面神經炎,多發性硬化與精神病鑒別治療?病因治療ü青霉素ü頭孢曲松?對癥治療?手術治療鉤端螺旋體病（leptospirosis）概述?各種不同類型地致病螺旋體所引起地自然疫源性人畜共患急性傳染病?神經系統鉤端螺旋體病是由鉤端螺旋體引起地以神經系統損害為突出表現地臨床綜合征?主要在熱帶與亞熱帶流行,我國主要集中在西南與南方省份,多于洪水災害與多雨季節出現病因與發病機制?在組織,血液與臟器中增殖所致地直接損傷?引發機體地非特異性免疫反應導致地間接損害病理?基本病理改變是血管損害?受累動脈內膜呈同心圓樣增厚,病變呈節段性損害?腦膜增厚,有炎細胞浸潤臨床表現早期（鉤端螺旋體血癥期）?發熱,頭痛與周身乏力三癥狀?眼球結膜充血,腓腸肌壓痛與淺表淋巴結腫大三體征臨床表現中期（器官損害期）?流感傷寒型?肺大出血型?黃疸出血型?腎功能衰竭型?腦膜腦炎型臨床表現后期(恢復期或后發癥期)?無菌性腦膜炎?鉤端螺旋體動脈炎輔助檢查?血常規:中性粒細胞與嗜酸性粒細胞正常或增高?腦脊液:白細胞與蛋白輕度升高?病原體分離:直接查找鉤端螺旋體?免疫學檢查?頭顱CT或MRI診斷?有流行病學資料?發熱,頭痛,眼球結膜充血,肌肉