原發型肺結核

Primarypulmonarytuberculosis

鄒艷西南醫科大學附屬醫院兒科

結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病。

可累及全身各個器官，以肺結核最為多見。

隨著HIV的流行和AIDS的出現，多耐藥性

結核菌株的產生，加之對結核病人管理不善，

防治措施不力，結核的發病有所回升。概述全球結核感染人數約20億2014罹患結核病人數為960萬2014死于結核病人數為150萬2014年，估計有100萬名兒童罹患結核病，有14萬名兒童死于結核病。

（WH02015全球結核病控制報告）全世界概述

中國

目前結核感染人數5.5億現有活動性結核病人數＞500萬目前結核病年發病人數130萬（14.3%）每年因結核病死亡人數13萬

0～14歲兒童結核感染率6％～9％

（全國第5次結核病流行病學調查2011）概述1993年WHO宣布全球結核處于緊急狀態(globalemergency)

1995年WHO首次提出新的“WHO結核病控制戰略”即“控制傳染源”和“直接督導治療+短程化療”

(directlyobservedtherapyshort

course，DOTS）1997年將3月24日定為

世界結核病日2002年WHO認定全世界22個國家為結核病高發國家，我國即在其中。

WHO《2008年全球結核病控制報告》中，列出了全球22個結核病高負擔國家，中國名列第二。

2011年6月3日任命為“抗擊結核病和艾滋病親善大使”

原發型肺結核為結核桿菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是原發性結核病中最常見者，為小兒肺結核的主要類型。包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。一、定義典型的原發綜合征：

雙極啞鈴型改變原發綜合征：啞鈴狀雙極影支氣管淋巴結結核結核病致病菌——結核桿菌

(RobertKoch,1882)

屬分枝桿菌屬，抗酸染色為紅色-抗酸桿菌（人型結核桿菌）&（牛型結核桿菌）是對人類致病的最主要的兩型結核桿菌二、病因抗酸染色為紅色--抗酸桿菌AFB三、病理

病變部位：右肺多見。右肺上葉的底部

和下葉的上部近胸膜處

基本病變：

1、滲出:纖維蛋白滲出,炎性C,巨噬C浸潤

2、增殖:結核結節和結核性肉芽腫

3、壞死:干酪樣改變結核結節（肉芽腫）結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的

上皮樣細胞，其內散在Langhans巨細胞。結核結節巨噬細胞類上皮細胞Langhans巨細胞演變融合分裂Langhans巨細胞干酪性壞死三種病變同時存在于一個患者身上，根據機體狀態不同以其中某一種病變為主。病理轉歸

（一）癥狀

1、結核中毒癥狀

低熱，盜汗，乏力，納差，消瘦等

2、呼吸系統本身癥狀

干咳，呼吸困難

3、過敏癥狀

皮膚結節性紅斑，一過性關節炎，皰疹性眼結膜炎

4、壓迫癥狀

四、臨床表現四、臨床表現（二）體征

周圍淋巴結腫大。肺部可無明顯體征。原發病灶較大，叩診可呈濁音，聽診

呼吸音減低或有少許干濕羅音。

五、診斷

（一）、病史①臨床癥狀；②卡介苗接種史；③結核接觸史；④其他傳染病史

（二）、體格檢查

發生機制：遲發性變態反應（4-8周）

方法：皮內注射0.1ml含5個結核菌素單位

的純蛋白衍化物（PPD）。

部位：左前臂掌側面中下1/3交界處皮內，

使之形成直徑為6～10mm的皮丘。

判斷時間：48－72小時后

（三）結核菌素試驗

結核菌素試驗

結果

臨床意義（一）（1）未感染過結核＜5毫米（2）感染結核4-8周內（3）機體免疫功能低下或受抑制（4）技術誤差或藥物失效（+）（1）接種卡介苗后

5-9毫米（2）年長兒無臨床表現，PPD（+）（++）表示曾感染過結核10-19毫米（3）＜3歲，未接種卡介苗，PPD（+）（+++）表示體內有新的結核病灶。≥20毫米（4）+++以上者，體內有活動性結核病

（++++）（5）由(-)轉(+)或增幅＞6毫米，有新近感染

接種卡介苗與自然感染結核陽性反應的主要區別*

接種卡介苗§自然感染結核者硬結直徑*多為5～9mm§多為10～15mm硬結顏色*淺紅§深紅硬結質地*較軟，邊緣不整§較硬，邊緣清楚陽性反應持續時間*較短，2～3天即消失§較長，可達7～10天以上陽性反應的變化*有較明顯的逐年減弱

傾向，一般3-5y消失

§短時間內反應無減弱傾向，

可持續若干年，甚至終身

1.原發綜合征：啞鈴狀雙極影。

2.支氣管淋巴結結核：最常見（1）炎癥型：肺門區密度增高陰影，邊緣模糊。（2）結節型：肺門區域圓或卵圓形致密陰影，界清。（3）微小型：特點為肺紋理紊亂，肺門形態異常。

（四）X線檢查

（炎癥型）

（結節型）支氣管淋巴結結核

支氣管淋巴結結核（五）ＣＴ檢查（六）纖維支氣管鏡檢查（七）實驗室檢查

查找結核桿菌血清學檢查血沉

六、鑒別診斷上感、支氣管炎、百日咳、風濕熱鑒別；各種肺炎、支擴鑒別；縱隔良性及惡性腫瘤鑒別；肺不張、肺氣腫與異物吸入相鑒別；鑒別方法：

尋找結核菌、結核菌素實驗、x片

動態觀察及淋巴結活檢等

七、治療

1、一般治療：營養休息環境避免傳染病.2.抗結核治療(化療）:治療目的：

殺滅病灶中的結核桿菌，防止血行播散治療原則：

早期，適量，聯合規律，全程，分段

常用抗結核藥

1.全殺菌藥:異煙肼(INH),利福平(RFP)

對細胞內外處于生長繁殖期的細菌

和干酪病灶內代謝緩慢的細菌均有殺滅

作用。不受環境影響。

2.半殺菌藥:鏈霉素(SM):堿性環境C外的細菌.

吡嗪酰胺(PZA):酸性環境C內的細菌.

乙胺丁醇（EMB）：延遲耐藥性。殺菌藥:抑菌藥:治療方案：1.標準療法：用于無明顯自覺癥狀的原發型肺結核用INH，RFP和（或）EMB9-12個月2.兩階段療法：用于活動性原發型肺結核，急性粟粒性肺結核，結腦。

*強化治療：用3-4種殺菌藥。(長:3-4月。短:2月)

INH：10-20mg/kg/日RFP：10-15mg/kg/日

PZA：20-30mg/kg/日SM：15-20mg/kg/日

*鞏固治療：2種藥,殺滅持續存在的細菌,防止復發。（長程:12-18個月。短程:4個月)

短程療法：重大進展，1995年WHO推薦

DOTS(直接督導治療加短程化療）機制：快速殺滅體內處于不同繁殖速度的細胞內外結核菌群,使痰菌早期轉陰并持久陰性，且病變吸收消散快,遠期復發少。常用：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR

2EHRZ/4HRDOTS——即直接面視下督導短程化療，對病人來說，就是每次服藥都要在醫護人員

的直接觀察下進行。

DOTS是一種策略，它包括：給病人提供最有效的藥物，醫生“送藥到手，看服到口，服下再走”，病人堅持“定期隨訪，定期取藥，定期查痰”，確保按規定服藥，直至痊愈。

結核性腦膜炎

tuberculousmeningitis

在結核原發感染后一年內發生，尤其初染結核3-6月最易發生。3歲內嬰幼兒占60%，是小兒結核病中最嚴重類型。早期診斷和合理治療是改善本病預后的關鍵。概述1、全身粟粒性結核病的一部分，通過血行播散。2、腦實質或腦膜的結核病灶破潰入蛛網膜下腔。3、極少數見于脊椎，顱骨或中耳與乳突的結核

病灶直接蔓延。發病機理＊腦膜病變：彌漫充血，水腫，炎性滲出，形成

結核結節；炎性滲出物聚集腦底＊顱神經損害：炎性滲出物包繞顱神經，導致

ⅢⅥⅦⅫ對顱神經障礙的癥狀。

病理ⅢⅥⅦⅫ＊腦部血管病變：早期為急性動脈炎，晚期為

栓塞性動脈內膜炎；腦缺血，梗塞致偏癱＊腦實質：腦炎，局灶性癥狀病理＊脊髓：脊膜，脊神經根被炎性滲出物包圍，出現截癱或括約肌功能障礙等。＊室管膜，脈絡叢：腦室管膜炎，腦室擴張，

腦積水病理側腦室室間孔第Ⅲ腦室第Ⅳ腦室中腦水管腦脊液產生、循環途徑脈絡叢正中孔外側孔蛛網膜粒上矢狀竇【蛛網膜下腔】脈絡叢脈絡叢

起病緩慢，以下為未經治療的自然發展，分三期：

1、早期（前驅期）:歷時1-2周

性格改變是特征。如少言、懶動、煩躁、易怒。可有結核中毒癥狀。年長兒述頭痛，嬰兒表現皺眉，凝視，嗜睡等。臨床表現2、中期（腦膜刺激期）:歷時1-2周

顱內高壓：頭痛，噴射性嘔吐，煩躁或嗜睡，

驚厥等。

腦膜刺激征，小嬰兒前囟膨隆，顱縫裂開。

顱神經障礙：面癱，眼球活動障礙等。

腦炎體征：定向障礙，運動、語言障礙等。

脊髓受累癥狀：截癱，感覺障礙，括約肌障礙等。3、晚期（昏迷期）歷時1-3周上述癥狀加重，頻繁驚厥，進入昏迷，出現水、電解質紊亂，終因顱內高壓，腦疝死亡。

不典型性結腦（占6.2%）

1.起病急，進展快，以驚厥為首發癥狀；

2.早期出現腦實質損害：舞蹈癥或精神障礙；

3.早期出現腦血管損害：肢體癱瘓；

4.合并腦結核瘤類似顱內腫瘤表現；

5.顱外表現極重，掩蓋腦膜炎癥狀；

6.治療過程中發生結腦表現為頓挫型。最可靠診斷依據是從腦脊液中查見結核桿菌。

(一)病史

1、結核接觸史：63%有.尤其家中開放性結核

2、卡介苗接種史:92%未接種卡介苗

3、既往結核病史

4、近期急性傳染病史為結核惡化的誘因。

(二)臨床表現

(三)腦脊液檢查

診斷

幾種腦膜炎的腦脊液改變項目

壓力

KPa外觀白細胞數

×106/L蛋白定量

g/L糖mmol/L氯化物mmol/L其他正常值

新生兒0.29-0.78

兒童0.69-1.96清亮

嬰兒

0-20

兒童

0-10

新生兒

0.2-1.2

兒童

0.2-0.4

嬰兒3.9-5.0

兒童2.8-4.5

嬰兒110-122

兒童117-127化膿性腦膜炎增高渾濁到

膿樣數百-數千多核為主

增高

降低降低涂片，培養證實細菌結核性腦膜炎增高微渾毛玻璃樣數十-數百淋巴為主增高降低

降低抗酸染色培養或接種病毒性腦膜炎輕度增高

清亮正常-數百淋巴為主輕度增高

正常

正常分離出病毒

CSF:蜘蛛網狀薄膜

(四)Ｘ線檢查

85%的結腦患兒有肺結核病變，胸片證明有

血行播散性結核對確診有意義。

(五)腦CT或磁共振（MRI）掃描腦室擴大、腦積水或腦梗塞，基底節、腦池改變等。

(六)PPD試驗

陽性有意義，50%的患兒陰性。

（一）化腦：急性起病，發熱、反復驚厥、意識障礙、顱壓增高、腦膜刺激征(+)；（二）病腦：急性起病，臨床表現多種多樣，病程自限，2-3周；

※除結核接觸史、結核菌素試驗及肺部X線檢查外，重要的是腦脊液檢查及細菌學檢查。鑒別診斷

起病更慢，病程更長多長期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑

顱內高壓為主，頭痛劇烈

常有視力障礙和視乳頭水腫墨汁染色可找到厚莢膜圓形發亮菌體

（三）隱球菌腦膜炎：兩個重點環節：抗結核

降顱壓（一）一般治療：

營養，休息，環境，避免傳染病.治療（二）抗結核治療：

1.強化治療階段：

INH15～25mg/kg/日；RFP10～15mg/kg/日

PZA20～30mg/kg/日；SM15～20mg/kg/日

（療程：3～4月）

2.鞏固治療階段：INH，RFP或EMB（9-12月)

總療程大于12個月或腦脊液恢復正常

后繼續治療6個月。

（三）降顱壓治療：

1.脫水劑：20%甘露醇0.5-1g/kg/次,q4-6h。

2～3天逐漸減量，7-10天停用。

2.利尿劑：乙酰唑胺（醋氮酰胺）

（三）降顱壓治療：3.側腦室穿刺引流4.腰穿減壓和鞘內注射5.小腦延髓池分流術側腦室穿刺術小腦延髓池穿刺術腰穿減壓和鞘內注射：適應癥：①顱壓高，應用甘露醇和激素效果差，不急需側腦室穿刺者。②腦膜炎癥狀重，顱內壓難于控制者。③腦脊液蛋白量超過3g/L。

方法：適量放腦