本文格式為Word版，下載可任意編輯——護理文書書寫規范其次稿

護理文書書寫規范

拜城縣人民醫院護理部2023年11月其次次修訂

根據國家衛生部發出的通知，要求從2023年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的“病歷書寫規范〞，根據文件精神，護理部于2023年3月20日修訂完善了《護理文書書寫規范》，于2023年11月10日經過地區專家的督導檢查，專家建議我院進一步完善病重病例的護理記錄，根據專家的建議，護理部于2023年11月20日修訂完善了《護理文書書寫規范》，請大家認真執行。

護理文書書寫的基本要求

1、符合衛生部新公布的《病歷書寫基本規范（試行）》要求。2、使用國家統一的劑量單位及24小時時間制。在書寫過程中，遇到時

間達到0:00則開始寫明次日的日期。

3、記錄的內容應當尊重事實、客觀詳實、及時確鑿，納入病案資料統一

管理。

4、版面整齊，字跡工整，語句通順，用詞確鑿，內容簡明扼要，正確使

用醫學術語，不得使用省略語及習慣用語。

5、書寫過程中出現錯別字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄明了

可辨，并注明修改時間，修改人簽名，要求一頁中修改不得超過3處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、無證護士書寫的護理記錄，應當由執業護士的修改，并在書寫者前方

畫一斜線后簽名。民族護士可以不簽父姓；護士簽名時，常用名與身份證名一致，如有同名，必需加以區別，例：阿曼古.米；阿曼古.衣；

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張玉蘭（大）；張玉蘭（小）。

7、因搶救危重患者，沒能及時記錄的護理文書，應在搶救終止后6小時

內據實補記，并注明搶救時間和補記時間。

8、上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，注明修改日期，

修改人員用藍黑墨水修改簽名，并保持原記錄明白可辨，關鍵詞語不得修改。

護理文件書寫具體要求

一、體溫單書寫要求

1、眉欄項目均用藍黑墨水書寫

（1）病人姓名填全名，入院日期表示為“2023-3-15〞。

（2）科別、床號靠左寫，如：內二、35，不能寫成“內2科、35床〞，

以便轉科、轉床之用，轉科、轉床用“→〞表示。

（3）住院日期首頁第一天需寫月、日，跨年度第一天需寫年、月、日，

每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填日。（4）“住院日數〞欄，自入院日起連續寫至出院日。

（5）“產后、術后日數欄〞，手術（或分娩）當日填寫“0〞，次日為術

后（或分娩）第一天填寫“1〞，依次填寫至14天為止。如在14天內行其次次手術，則將其次次手術作為分母，其次次手術日數作為分子填寫。用0/2、1/2表示，分母2代表其次次手術，分子0代表其次次手術當天，分子1代表其次次手術的第一天，以此類推。2、40℃至42℃之間欄用藍黑墨水書寫

（1）在40℃至42℃之間相應時間欄內用藍黑墨水縱行填寫入院、手術、

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分娩、轉入、死亡、出院等，一字一格填寫，除手術、死亡不寫時間，其余均寫時間，具體到分。如“入院十六時整〞“入院十二時四十分〞。

（2）轉科由接收科室在42℃以下相應的時間欄內寫“轉入時間〞，同時

在體溫單眉欄處注明所轉科室、床號，例內二→外二、3→15。3、體溫繪制

（1）體溫繪制將所測體溫用圖章或藍色筆芯繪于體溫單上，相鄰兩次溫

度用藍線相連。

（2）體溫≥39℃（或T

7、臨時醫囑的藥物過敏試驗，陰性用藍黑筆在括號內書寫“—〞，陽性用紅筆書寫“+〞，并及時告知病人。

8、醫生當日開出的臨時醫囑，次日（0點）執行時必需簽署執行日期及時間，以免造成糾紛。

三、危重護理記錄單

1、使用藍黑筆書寫，記錄時間具體到分鐘。

2、醫囑下達病危通知后，護士在醫囑下達后6小時之內完成首次護理記

錄；醫囑開病危，必需記錄出入量；各班交班前，應將病人的病情、治療和護理措施，作一簡明扼要的小結。

3、首次記錄要求：記錄入院時間、入院方式、入院診斷、入院原因、通

知醫生時間、生命體征、與疾病相關的典型專科病癥和體征、護理級別、治療護理措施，實施狀況及效果，重要的告知項目及效果。4、住院過程的記錄要求：記錄生命體征、主訴；護理查體獲得的陽性體

征、針對病情變化采取的治療護理措施及效果；重要操作的告知；健康教育的內容（對常規的宣教可以不記錄具體的宣教內容只寫宣教項目，特別宣教項目須記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目把握狀況）。

5、術前一日的記錄要求：手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備、

術前指導和部分術后指導訓練。病人主訴睡眠、情緒和要求。6、手術的記錄要求：手術名稱、麻醉方式、回病房后的狀況，如生命體

征變化、傷口敷料有無滲出、輸液引流狀況、鎮痛藥使用狀況及患者自訴的感覺等。

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7、術后記錄要求：記錄意識及精神、飲食、睡眠、體位、床上或下床活

動狀況，傷口、引流、疼痛、排氣、排泄的狀況，專科疾病及治療方面的主要觀測項目、特別醫囑、護理指導的具體內容。

8、轉科記錄：轉出科室記錄患者當時的一般轉科狀況，如生命體征、主

訴不適病癥，將轉入的科室名稱。轉入科室記錄內容同首次記錄內容。9、出入量記錄：（1）入量包括飲食、飲水、輸入液體、藥物、血制品等，

所有入量的計量單位均應注明，如ml、g、mg、ug等，食物換算成含水量ml，并在病情記錄欄內注明用法。（2）出入量做動態記錄，每個班匯總出入量，24小時總結一次，同時將出入量總結結果轉抄在體溫單相應的欄目內。（3）每班做出入量小結時，應在病情記錄終止的那一行開始總結，具體格式為在“時間〞與“皮膚〞項目的對應處之間用藍黑筆劃一橫線，在橫線下相對應的“時間〞項目處寫明“幾小時總量、24小時總量〞，并在對應欄目處簽名。

10、病重病歷的記錄：護士用《危重護理記錄單》每班記錄1次，若有特

殊治療、護理及病情變化應及時記錄。記錄數據性內容時，根據醫囑要求進行記錄，如醫囑“一級護理、心電監護24小時、記錄出入量等〞，則心電監護數據每小時記錄一次；出入量做動態記錄。如醫囑“一級護理、病重〞，則每班記錄出體溫單上的常規護理數據，如T、P、R等。

11、非病危、病重的病例：若護士需要做特別說明或其它提醒，則應在記

事本上做出記錄。四、生命體征單

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1、所有項目均用藍黑筆書寫。

2、根據醫囑記錄數據性內容，如醫囑開具測q2h、q4h、q6h、q8h的BP，

首次測量記錄的時間為醫囑開具的時間，其次次以后測量記錄的時間統一調整為：q2h：記錄為0:00、2:00、4:00；q4h：0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00；q6h：0:00、6:00、12:00、18:00；q8h：0:00、8:00、16:00；Bid為上午、下午各測量1次記錄在體溫單上。五、記事本書寫要求：

（1）眉欄部分要填寫全面，第一頁未寫完時，護士應在相應欄目的最終一

格中部進行簽名，然后換其次頁繼續寫病情，并簽名及填寫眉欄上部的日期，其次頁的眉欄部分不需要填寫。

（2）當班書寫的項目順序為：出院、入院、病危、病重、（分娩）、臥床、

明日手術、今日手術、病情變化或特別治療護理。以上前6項只寫明床號；明日手術的要寫明床號、姓名、手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備、術前指導和部分術后指導訓練。病人主訴睡眠、情緒和要求；今日手術要寫明床號、姓名、手術名稱、麻醉方式、回病房后的狀況，如生命體征變化、傷口敷料有無滲出、輸液引流狀況、鎮痛藥使用狀況及患者自訴的感覺等。