急診高血壓管理專家共識第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四內容一、前言二、定義三、發病機制四、臨床表現五、臨床評估六、治療七、急診常見情況處理八、特殊人群高血壓急癥的處理九、總結

第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四一、前言——第一個共識多發病2006年我國高血壓人數已達2億約1%~2%的高血壓患者會發生高血壓急癥高血壓急癥的發病率約為1~2/百萬患者年危害大發病急，預后差嚴重的高血壓急癥患者12個月內死亡率達50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現多種類型缺乏統一的高血壓急癥的分級、綜合處理標準中國醫師協會急診醫師分會中國高血壓聯盟共同倡導撰寫中國急診高血壓管理專家共識第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

二、定義高血壓危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴重升高（BP＞180/120mmHg）伴發進行性靶器官損害的表現高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：靶器官損害是區別高血壓急癥與亞急癥的關鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥和高血壓亞急癥統稱為高血壓危象。需要提出的是，目前國內外尚存在一些其他高血壓急癥的相關術語如高血壓腦病、惡性高血壓等，其實質均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦病：高血壓腦病是由于過高的血壓突破了腦血流自動調解范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫所致的臨床綜合征。惡性高血壓：指動脈血壓嚴重升高(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網膜出血、滲出和／或視乳頭水腫。如無視乳頭水腫的表現，則稱為急進型高血壓。對于目前關于高血壓急癥相關的諸多術語，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國際上統一，以簡化臨床診斷及治療選擇，從而適宜于各學科與各級醫院。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

三、發病機制

各種高血壓急癥的發病機制不盡相同，某些機制尚未完全闡明，但均與下列共同機制有關。各種誘因如應激因素(嚴重精神創傷、情緒過于激動等)、神經反射異常、內分泌激素水平異常等作用下使交感神經張力亢進和縮血管活性物質(如腎素、血管緊張素II等)釋放增加，誘發短期內血壓急劇升高。同時全身小動脈痙攣導致壓力性多尿和循環血容量減少，反射性引起縮血管活性物質激活導致進一步的血管收縮和炎癥因子(如自細胞介素一6)的產生，形成病理性惡性循環。升高的血壓導致內皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發缺血、血管活性物質進一步釋放，繼而形成惡性循環，加重損傷。再加上腎素一血管緊張素系統、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導致了高血壓急癥時的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。遺傳背景也與我國漢族人群高血壓的發病相關。第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四四、臨床表現短時間內血壓急劇升高收縮壓210-240mmHg舒張壓120-130mmHg伴隨癥狀頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸氣急視力模糊第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四表1高血壓急癥靶器官損害臨床表現腦卒中顱內高壓癥候群腦膜刺激征定位癥狀/體征高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現神經精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現視乳頭水腫視網膜出血和滲出充血性心力衰竭發紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現心肌損害標志物陽性。急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四表2高血壓患者非靶器官損害臨床表現自主神經功能紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。

第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四需要特別指出的是：(1)在臨床上，若患者收縮壓≥220mIflHg和／或舒張壓≥140mmHg，則無論有無癥狀亦應視為高血壓急癥；

(2)對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；

(3)某些患者既往血壓顯著增高，業已造成相應靶器官損害，未進行系統降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時血壓未達到收縮壓(SBP)≥210～240mmHg和／或舒張壓(DBP)≥120～130mmHg，但檢查明確提示已經并發急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急癥。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床評估臨床評估包括以下三方面確定血壓水平及危險因素判斷高血壓的原因尋找靶器官損害以及相關的臨床情況目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

5.1病史

高血壓藥物治療血壓控制情況了解有無腎臟疾病家族史(多囊腎)，陣發性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細胞瘤)，陣發性肌無力和痙攣(醛固酮增多癥)等繼發性高血壓表現；明確有無非處方藥物如擬交感神經藥物或違禁藥物如可卡因等用藥史；心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經系統癥狀，如癲癇發作或意識改變（高血壓性腦病）

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血壓異常升高的常見原因既往降壓治療停止（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥品(可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命)驚恐發作服用限制降壓治療效果的藥物(非甾體類消炎藥，胃粘膜保護劑)尋找血壓異常升高的原因是臨床評估的重要環節

第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四5.2體格檢查

準確測量血壓仔細檢查心血管系統、眼底和神經系統，關鍵在于了解靶器官損害程度測量雙側上臂血壓警惕主動脈夾層眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應側重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等；神經系統檢查應評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評估有無繼發性高血壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四5.3實驗室檢查

常規檢查血常規尿常規心電圖和血生化（電解質、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血氣分析必要時超聲心動圖CT、MRI第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

高血壓急癥危險程度

需評估以下三項指標基礎血壓值：

臟器的（受損）耐受性取決于自動調節的能力，自動調節的能力比基礎血壓升高程度意義更大。急性血壓升高的速度和持續時間：

血壓緩慢升高和／或持續時間短的嚴重性較小，反之則較為嚴重。影響短期預后的臟器受損的表現：

肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經系統功能障礙等。5.4高血壓急癥危險程度評估第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四目前高血壓急癥的1年生存率達到了90%~95%，生存情況主要取決于年齡和確診高血壓急癥時的合并癥情況。急診醫學是癥狀學科，多數病人就診時診斷尚不明確，遇到血壓顯著升高的患者時，首先要做的并不是盲目給予降壓處理，而是要通過病史采集，在盡短時間內，合理、有步驟的進行體格檢查及必要的實驗室檢查對患者進行評估，確認是否有急性靶器官損害、損害部位及損害程度。醫生評估風險越及時，越準確，病人獲益越大!部分病人有典型的癥狀及體征，如典型的缺血性胸痛表現(ACS)，撕裂樣疼痛，雙側血壓不對稱(主動脈夾層)、意識障礙，雙側瞳孔不等大(腦卒中)等，僅需要少數檢查，甚至無需檢查即可列為高危患者；部分病人癥狀不典型，就要求醫生有系統的思路評估風險，本共識建議按照以下程序評估風險，見圖1：第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四圖1急診高血壓風險評估臨床思路收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>120mmHg有無靶器官損害臨床表現胸痛、心臟雜音、雙肺羅音喘憋、奔馬律、雙肺羅音尿少、浮腫頭昏、頭痛、視物模糊心電圖動態缺血改變心肌酶譜動態升高超聲心動室壁運動異常增強CT主動脈夾層心電圖動態缺血改變心肌酶譜動態升高BNP升高，胸片心影擴大肺水腫尿常規異常肌酐進行性升高超聲心動圖EF尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等神經系統查體異常實驗室降壓治療后是否有癥狀第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

六、治療6.1基本原則及時準確評估病情風險血壓控制節奏和目標高血壓急癥的最終目標是減少臟器功能受損高血壓亞急癥的初始治療應在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。急性期的后續管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.2高血壓亞急癥的治療原則休息、監測逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數天內將血壓逐漸控制。休息可以使血壓下降，因此在初始(起始數小時)內應以動態監測為主。監測中，如果血壓數值仍然維持較高，且出現靶器官損害征象，需要對高血壓進行處理；驟然降壓可導致嚴重的神經系統并發癥和臟器缺血。尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它無法控制降壓的程度，并繼發交感神經興奮，可能導致冠狀動脈、腦和視網膜血管的竊血現象，因而產生臟器缺血；嚴重高血壓患者需要請專科醫生會診，以查明病因并優化治療第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.3高血壓急癥的治療基本原則

目的：迅速恰當地將患者血壓控制在目標范圍內防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害早期進行評估做出危險分層制訂個體化的血壓控制目標和用藥方案第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.3高血壓急癥的治療迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創性血壓監測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發現有重要器官的缺血表現，應適當調整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時間內達到最大作用作用持續時間短停藥后作用消失較快不良反應心率、心輸出量和腦血流量影響小第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.4高血壓急癥的降壓目標降壓治療第一目標：30~60min降至安全水平依據：基礎血壓水平、合并的靶器官損害程度。由于患者基礎血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據患者的具體情況決定。

目標：1-2小時內平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調節的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外降壓治療第二目標在達到第一目標后，應放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續的2~6h內將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平。第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四合并不同靶器官損害者降壓目標見表疾病種類降壓目標腦卒中腦出血SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，應考慮持續靜脈用藥積極降壓：如SBP>190mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內壓升高的證據，可間斷或持續靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60~80mmHg：如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg。無顱內壓升高證據，可間斷或持續靜脈給藥適度降壓(MAP=ll0mrnHg或目標：SBP160／90mmHg)蛛網膜下腔出血推薦短效、能持續靜脈滴注的藥物缺血性卒中SBP>220mmHg或DBP>120rnmHg：或伴嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；或SBP≥185mmHg或DBP≥l10mmHg準備血管內溶栓者，才考慮降壓急性肺水腫在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對容量負荷重者可合并使用利尿劑惡性高血壓在數日內將血壓降至160／100mmHg，以尿量、腎功能為指標，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平主動脈夾層迅速將收縮壓降至loommHg左右(90～110／60--70mmHg)，心率60--80次／min子癇SBP_應控制在140-160mmHg，DBP90～105mmHg第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

注意事項

迅速而適當的降低血壓，去除引起急癥的誘因：靜脈外給藥起效慢且不易于調整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平；加強一般治療：吸氧、臥床休息、心理護理、環境安靜、監測生命體征，維持水、電解質平衡、防治并發癥等。避免使用的藥物：應注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開始時不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數高血壓時交感神經系統和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內循環血容量減少，強力利尿是危險的。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.5高血壓急癥的藥物選用原則對于多數高血壓急癥，通常需持續靜脈使用降壓藥物；遵循個體化、小劑量開始、依據目標調整降壓的原則；有計劃、分步驟地快速平穩降低血壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.6高血壓急癥的治療-藥物選擇

根據高血壓急癥類型選則藥物急性主動脈夾層：可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯用艾司洛爾、美托洛爾高血壓腦病：選用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱壓）、尼卡地平、非諾多泮、等腦卒中：急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等急性缺血性腦卒中：選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等；急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應注意避免長期使用β-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能圍手術期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等急進型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾嗜鉻細胞瘤選用尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.7高血壓治療藥物-硝酸甘油主要擴張周圍靜脈、周圍小動脈及冠狀動脈時效：起效靜脈滴注2~5min消失：停藥后5~10min強度：呈劑量相關性用法：5~10μg/min靜滴3~5min增加5~10μg/min極量為100μg/min，合并肺水腫者可達200μg/min適應癥：合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥禁忌：顱內高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用不良反應：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等應用注意事項因此合并有肺部疾病時應慎用連續給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.7高血壓急癥的治療-鈣拮抗劑藥名心腦作用利尿起效使用劑量禁忌癥注意尼卡地平無明顯負性肌力作用中度5~10min1~4h0.5μg/kg/min靜脈滴注，逐步增加劑量到6μg/kg/min重度主動脈狹窄，顱內出血尚未完全止血口服治療應在靜脈給藥停止前至少1小時開始，以便保持序貫治療的連續性尼莫地平腦動脈血管痙攣-嚴重肝功能損害、腦水腫和顱內壓地爾硫卓負性心率作用-5~15μg/kg/min病態竇房結綜合征、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、嚴重充血性心力衰竭心動過緩、浮腫、頭痛、皮疹第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.7高血壓急癥的治療-

周圍α受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意烏拉地爾不引起反射性心動過速5min內起效初始速度為2mg/min主動脈峽部狹窄或動靜脈分流1）不提倡與ACEI類藥物合用；2）靜脈給藥患者應臥位，療程一般不超過7天酚妥拉明靜脈注射后1～2分鐘內起效，持續10～30min5~10mg/次靜脈注射，20~30min后可按需要重復給藥，或予0.5~1mg/min靜脈滴注嚴重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征體位性低血壓第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.7高血壓急癥的治療-

周圍α和β受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意拉貝洛爾起效較迅速（5~10min），降壓作用溫和，持續時間較長（3~6h）首次緩慢靜脈注射25~50mg，以后20~80mg/10min靜脈注射，總劑量不超過300mg，或0.5~2mg/min靜脈滴注重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯、竇性心動過緩尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓艾司洛爾靜脈注射后1～2min起作用，5min后達最大效應，單次注射持續時間為10~30min1mg/kg，在30秒內靜脈注射，繼之以0.15mg/kg/min靜脈滴注，最大維持量為0.3mg/kg/min支氣管哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.7高血壓急癥的治療-其他利尿劑促進水、電解質排泄和擴張血管劑量：建議注射呋塞米20~40mg（布美他尼0.5~1mg，托拉塞米10~20mg），呋塞米總劑量應保持在第一個6h內＜100mg，第一個24h內＜240mg高劑量的利尿劑可能導致低血壓、低鈉血癥中樞性降壓藥中樞α2受體激動劑適用于除腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征的患者緩慢靜脈注射后10min內產生降壓作用，30~60min達高峰，持續3~7h常用劑量為0.15mg緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時內總量不宜超過0.75mg非諾多泮：強效血管擴張劑和選擇性DA1激動劑劑量為0.1μg/kg/min靜脈滴注，在達到降壓目標前，每15~20min增加0.05~0.1μg/kg/min，有效劑量為0.1~0.6μg/kg/min肝硬化、門脈高壓、心動過速、不穩定性心絞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神經節阻滯劑，可直接擴張血管和阻滯神經節，已經不用于通常的降壓治療鎮靜劑第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四藥名劑量起效持續不良反應適應癥禁忌癥硝普鈉0.5-10mg/kg.min立即1-10min惡心、嘔吐。肌肉震顫、出汗適用于大多數高血壓急癥，尤其是合并心衰患者代償性高血壓（如伴動靜脈分流或主動脈縮窄的高血壓）。小兒、孕婦、冠狀動脈或腦血管供血不足、甲狀腺功能不全者、肺功能不全、嚴重肝腎功能不全患者硝酸甘油5-100mg/min2-5min5-10min頭痛、眩暈、皮膚潮紅主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合癥的高血壓急癥顱內高壓、青光眼、肥厚梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用酚妥拉明5-10mgiv1-2min或0.5-1mg/min靜滴1-2min10-30min心動過速、頭痛、顏面潮紅適用于嗜鉻細胞瘤診斷及其引起的高血壓危象、高血壓合并心力衰竭嚴重動脈硬化、肝腎功能不全、急性冠脈綜合癥、心肌梗死、胃十二指腸潰瘍以及對本品過敏者禁用尼卡地平5-15mg/h或0.5-6ug/kg.min靜滴5-10min1-4h心動過速、頭痛、潮紅、乏力、轉氨酶升高用于多數高血壓急癥及手術時異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動脈供血不足者或者二尖瓣關閉不全及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者重度主動脈狹窄，顱內出血尚未完全止血，腦卒中顱內壓增高者禁用地爾硫卓10mg緩慢靜注或5-15Gkgmin靜滴低血壓、心動過緩高血壓、冠心病并發哮喘患者，肥厚性心肌病、流出道狹窄者病態竇房結綜合癥、II度以上房室傳導阻滯、嚴重充血心衰者禁用拉貝洛爾25-50mg于5-10min內靜注，或100mg靜滴5-10min8-12h低血壓、心動過緩、尿潴留、麻痹性腸梗阻適用于除急性心衰外的大多數高血壓危象，特別適用于妊娠高血壓、老年人嗜鉻細胞瘤危象及高血壓腦病等對于急性心力衰竭、支氣管哮喘、心臟傳導阻滯的患者應慎用或禁用艾司洛爾1mg/kg靜注，此后0.1-0.3mg/kg.min靜滴即刻10-30min低血壓、惡心適用于除合并心衰肺水腫外的大多數高血壓急癥，尤其適用于圍手術期包括麻醉過程中的血壓控制支氣管哮喘、嚴重慢阻肺、竇緩、II-III房室傳導阻滯、難治性心衰、心源性休克及對本品過敏者禁用烏拉地爾10-50mg靜注，后100mg靜滴5min4-6h頭暈、惡心、心悸適用于大多數高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病，急性左心衰、主動脈夾層的患者主動脈狹部狹窄或動靜脈分流患者禁用二氮噙0.2-0.4g/次靜注，0.5-3h可重復1min2-12h水鈉潴留、體位性低血壓、心動過速、消化道癥狀、血糖升高適用于惡性高血壓、高血壓危象。幼兒特發性低血糖癥及胰島素細胞瘤引起的嚴重低血糖充血性心衰、糖尿病、腎功能不全、妊娠、哺乳期婦女、功能性低血糖、伴主動脈狹窄或動靜脈分流患者禁用利血平0.5-1.0mg肌注或靜注，每3-12h給予2-4mg1-2h4-6h倦怠、頭痛、陽痿、性欲減退、乏力、精神抑郁、注意力不集中、神經緊張、焦慮、多夢或清晨失眠、食欲減退、惡心嘔吐高血壓危象（不推薦為一線藥）活動性潰瘍、潰結、抑郁癥和妊娠婦女禁用拖拉塞米20-80mg/d10min起效5-8h不良反應輕微，以消化道反應、低血鉀常見原發性高血壓危象、心力衰竭及MOSF等急癥的搶救無尿、嚴重排尿困難、低血容量、低鉀低鈉及肝性昏迷者可樂定0.15mg，IV，24h總量不宜超過0.75mg10min起效，最大作用出現在30-60min3-7h口干、嗜睡、頭昏、鎮靜、虛弱、神經質和情緒激動、惡心、嘔吐、性欲減退適用于大多數高血壓急癥（作為二三線降壓藥）腦血管病、冠脈供血不足、竇房結或房室結功能低下及外周血管疾病患者慎用第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四6.8高血壓急癥的后續降壓管理達到目標值，且靶器官功能平穩后過渡到口服用藥重疊使用保持靜脈通道嚴密監測各項生命體征及靶器官功能變化具體治療流程見圖第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥診治流程圖2～6h內將血壓降至約160/100～110mmHg心衰CSSSSS是S主動脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監護血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評估相應靶器官受損情況病因及誘因治療基礎病，去除誘因靶器官損害的專業治療1h內使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入治療藥物治療脫水+手術降顱壓24～48h逐步降低血壓達到正常水平血壓監測2～3天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預防子癇必要時終止妊娠第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

七、急診常見情況處理第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7.1急性主動脈夾層主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫降壓原則保證臟器足夠灌注收縮壓降至100～120mmHg（理想血壓100mmHg）心率

60~80次/min]降壓藥物選擇：硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴降壓藥物之前聯合應用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7.2腦卒中“無害原則”，避免血流灌注不足。不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療保證腦灌注壓

CIP=平均動脈壓（？）-顱內壓（↑）＞70mmHg應用降血壓藥物的原則有效持久降壓不至于影響重要器官的血流量第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7.2缺血性腦卒中一般不予降壓治療降壓治療當收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等或收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，準備血管內溶栓者藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區應用較多）或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風險，應禁止使用急性期顱內壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7.2出血性腦卒中目的：在保證腦組織灌注的基礎上，避免再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動脈壓（MAP）＞150mmHg維持腦灌注壓＞60~80mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內壓升高的證據，可間斷或持續靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩降低血壓鈣拮抗劑能擴張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內壓，應慎重使用α受體阻滯劑往往出現明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應謹慎使用必要時應用硝普鈉第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

7.3急性心力衰竭急性心力衰竭（acutheartfailure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭決定藥物的使用原則收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴張劑收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無血容量的不足硝酸酯類藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四圖

急性心衰的初始治療流程

否是患者抑郁或疼痛肺淤血鎮靜、止痛藥物治療：利尿劑/血管擴張劑增加FiO2，考慮持續正壓通氣，非創性正壓通氣，機械通氣正常心率和心律動脈血氧飽和度＜95%是起搏，抗心律失常藥，電復律是即刻對癥治療第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7.4

急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標降低血壓減少心肌耗氧量改善預后治療藥物首選硝酸酯類藥物可早期聯合用藥具體藥物尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發揮降壓和保護心臟的雙重效果拉貝洛爾能同時阻斷α1和β受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發病的治療血壓控制目標ST段抬高的患者溶栓前應將血壓控制在160/110mmHg以下第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7.5圍手術期高血壓應積極解決血壓升高誘因術前血壓應控制在180/110mmHg以下推遲手術：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導致不可預見的術中低血壓應慎用術前應用硝普鈉可發生嚴重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮使用。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四7.6兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降壓藥物