“煙囪”技術(shù)在胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療體會(huì)重慶市血管外科中心趙渝成軍劉楊東

主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）是指血液沖破內(nèi)膜，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將主動(dòng)脈壁撕裂成為內(nèi)、外兩層的一種疾病胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

（TEVAR）2AD的分型主要采用Stanford標(biāo)準(zhǔn)StanfordA型：AD累及升主動(dòng)脈而不論遠(yuǎn)端累及范圍StanfordB型：AD累及左鎖骨下動(dòng)脈（leftsubclavianartery，LSA）以遠(yuǎn)降主動(dòng)脈31992年首先報(bào)道采用腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）1997年大動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)在國內(nèi)開展，目前難點(diǎn)集中于大動(dòng)脈弓部或內(nèi)臟動(dòng)脈累實(shí)時(shí)，大動(dòng)脈分支血管重建的問題5“開窗”（Fenestration）技術(shù)2007“豁口”（Scollop）技術(shù)

“煙囪”（Chimney）技術(shù)2009分支支架（Branch）技術(shù)20106煙囪技術(shù)是指在被支架型人工血管覆蓋的大動(dòng)脈分支血管和近端大動(dòng)脈間，應(yīng)用覆膜支架或裸支架與大動(dòng)脈移植物并排錨定，可達(dá)到隔斷動(dòng)脈瘤并保留分支血管的目的。7.LCCA-LSA旁路

Chimney技術(shù)保留

LSA

9Chimney技術(shù)由Greenberg等在2003年首先提出，開始是應(yīng)用于修復(fù)近端瘤頸不足的腹主動(dòng)脈瘤時(shí)保留腎動(dòng)脈，而后逐漸應(yīng)用到胸主動(dòng)脈病變。102009年SugiuraK等報(bào)道了11例TEVAR術(shù)治療胸主動(dòng)脈病時(shí)應(yīng)用Chimney技術(shù)的患者，其中3例通過chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技術(shù)成功率100%，平均隨訪20月時(shí)chimney支架的通暢率100%，有2例近端內(nèi)漏發(fā)生，一例術(shù)后通過傳統(tǒng)手術(shù)方法處理，1例隨訪。

——SugiuraKTheapplicabilityofchimneygraftsintheaorticarch[J].JCardiovascSurg,2009,50(4):475-481.11病例（一）13治療方案胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤TEVARthoracicendovascularrepair

美敦力Valiant?胸主動(dòng)脈覆膜支架胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端先置入限制支架左頸總動(dòng)脈煙囪支架

巴德公司（覆膜支架）FluencyPlus14右肱動(dòng)脈穿刺左頸總動(dòng)脈（切開）穿刺151736.31mm26.00mm18胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端先置入限制支架直徑28mm1921222325病例（二）患者男，59歲，以雙側(cè)大隱靜脈曲張收入院CT檢查發(fā)現(xiàn)：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤雙髂動(dòng)脈瘤肺動(dòng)脈栓塞26肺動(dòng)脈栓塞29雙髂動(dòng)脈瘤

30治療方案胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤TEVAR美敦力Valiant?胸主動(dòng)脈覆膜支架左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架巴德公司（覆膜支架）FluencyPlus雙髂動(dòng)脈瘤EVAR美敦力Talent?腹主動(dòng)脈覆膜支架肺動(dòng)脈栓塞下腔靜脈濾器置入

Cordias

TrapEase腔靜脈濾器31左鎖骨下動(dòng)脈插管造影—左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)32主體支架置入——封堵LSA33左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)煙囪支架34DSA——雙髂動(dòng)脈瘤353637雙髂動(dòng)脈瘤——EVAR38肺動(dòng)脈栓塞——下腔靜脈濾器置入39病例（三）患者男性，46歲，突發(fā)胸痛2天轉(zhuǎn)入本院既往有高血壓病史，未正規(guī)服藥CT檢查發(fā)現(xiàn)：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤40左鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架41幾點(diǎn)體會(huì)選擇合適的主體支架直徑放大10%置入煙囪支架的分支動(dòng)脈一定預(yù)留導(dǎo)絲或?qū)Ч芨材ぶЪ軐?dǎo)入鞘8-10F，對(duì)肱動(dòng)脈可能損傷，建議導(dǎo)絲引導(dǎo)直接導(dǎo)入支架輸送系統(tǒng)頸動(dòng)脈需要切開穿刺導(dǎo)入動(dòng)脈鞘并注意空氣栓塞，拔鞘后縫合穿刺點(diǎn)42幾點(diǎn)體會(huì)選擇合適的煙囪支架直徑放大<10%置入煙囪支架的頭端超過主體支架覆膜端約

5-10mm43較大直徑的“煙囪”支架有導(dǎo)致I型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，因此“煙囪”技術(shù)能否成功，關(guān)鍵取決于“I型內(nèi)漏”和“爭奪錨定