早產兒營養管理

1主要內容3早產兒營養管理熱議話題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產兒院內營養管理策略早產兒院內營養管理新策略（腸內營養/腸胃營養）早產兒喂養不耐受處理方案1早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰2023/4/32早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰

3早產兒多數胎齡分布于32～36周，

體重在1500g以上比例(%)對16個省、自治區、直轄市的77所城市醫院2002-2003年6179名早產兒的高危因素、并發癥、轉歸情況進行回顧性調查比例(%)不同胎齡不同體重平均胎齡34.1土2.1周平均體重2315.65士590.63g收集全國23個省市自治區、52家醫院2010年5月1日到2011年12月31日的活產出生新生兒病例資料，共計106078例,對其中活產早產兒(出生胎齡小于37周)病例10498例進行分析<2828-3232-36<1000g1000-15001500-20002000<2023/4/34流行病學資料顯示早產兒生存率逐年增高2023/4/35早產兒胃腸道發育特點2023/4/36中國早產兒面臨的最大挑戰—營養管理早產兒供需矛盾突出早產兒發育不成熟，消化吸收功能弱宮內營養儲備不足出生后并發癥多，代謝消耗快速生長需要更多的能量和營養素2023/4/37住院早產兒體重增長落后于胎兒2023/4/38營養攝入不足，生長遲緩

可持續到早產兒的嬰兒期生長遲緩發生率(%)研究期間共收治早產兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產兒239例，評估早產兒宮內外生長遲緩發生率情況<30周30周31周32周33周34周35周36周2023/4/39營養攝入不足，體重增長緩慢

發生多種疾病的發病率較高√壞死性小腸結腸炎（NEC）√遲發性敗血癥√支氣管肺發育不良（BPD）

√增加神經系統預后差的機率（腦癱、MDI<70、神經發育損傷）

10營養攝入過多，體重增長過快

對早產兒遠期健康產生不利影響早產兒體重增長過多過快反而對遠期健康產生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風險.研究發現低出生體重兒、生后體重增長過快會損害心血管的健康，增加代謝綜合征的風險2023/4/311早產兒追趕性生長過程中營養攝入不足和過多

危害近期及遠期健康營養攝入不足生長遲緩神經認知發育障礙營養攝入過多遠期心血管疾病發生風險高遠期代謝綜合征風險高2023/4/312

早期營養決定生命質量早期營養不良生長發育遲緩營養債難以償還！神經預后不良成年慢性疾病2023/4/313不同胎齡早產兒均存在生長遲緩：

胎齡<32周早產兒生長問題突出比例(%)研究期間共收治早產兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產兒239例，評估早產兒宮內外生長遲緩發生率情況胎齡P=0.023P=0.023<32周33周34周35周36周2023/4/314營養管理需要個體化

——不同胎齡早產兒的并發癥存在差別對16個省、自治區、直轄市的77所城市醫院2002-2003年6179名早產兒的高危因素、并發癥、轉歸情況進行回顧性調查胎齡較大早產兒的并發癥低于胎齡小的早產兒2023/4/315不同體重早產兒出生長遲緩發生率存在差別

出生體重≤1500g早產兒尤為嚴重比例(%)研究期間共收治早產兒2604例，符合納入胎齡<37周、單胎、生后24h內入院、住院時間≥14d、出院后至少隨訪至校正年齡3個月的早產兒239例，評估早產兒宮內外生長遲緩發生率情況體重<1500g1500-18001800-20002000-2500>2500g2023/4/316營養管理需要個體化

——不同體重早產兒的并發癥也具有差異對16個省、自治區、直轄市的77所城市醫院2002-2003年6179名早產兒的高危因素、并發癥、轉歸情況進行回顧性調查體重較大早產兒的并發癥低于體重小的早產兒2023/4/317目前早產兒營養管理中存在的問題當早期早產兒需要的時候，我們給予他們的太少！當后期他們的需求減少的時候，我們給予的太多！2023/4/318主要內容3早產兒營養管理熱議話題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產兒院內營養管理策略早產兒院內營養管理新策略（腸內營養/腸胃營養）早產兒喂養不耐受處理方案1早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰2023/4/319早產兒院內營養管理策略腸內營養腸外營養

202010年歐洲指南推薦早產兒適宜能量110-135kcal/kg.d當P/E（蛋白能量比）適宜（3.2-4.1g/100kcal），攝入能量>100kcal/kg.d時可是體質成分接近宮內參照值。蛋白質攝入在3.5-4.5g/kg.d，體重增長速率與蛋白質攝入量成線性關系。蛋白質攝入量<3.5g/kg.d，而攝入能量很高，仍能保持宮內增重的速率，但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。故蛋白質攝入比熱量在體重增長、身長發育方面具有更重要的作用。

21早期營養與智力發展的研究結論1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，則18個月時MDI增加4.6分。2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白質，則18個月時MDI增加8.2分。3、生后第一周較高的蛋白質攝入有效降低以后身長<第10百分位的可能性。

22早產兒營養蛋白質推薦量<1000g4.0-4.5g/kg.dP/E3.6-4.1g/100kcal1000-1800g3.5-4.0g/kg.dP/E3.2-3.6g/100kcal

23腸內營養

24喂養禁忌征先天性消化道畸形等原因導致的消化道梗阻懷疑或真的NEC血流動力學不穩定：如需要液體復蘇或血管活性藥物多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要藥物治療或手術結扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養

25喂養的注意事項無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學相對穩定者應盡早開奶。出生體重>1000g者于生后12小時內開始喂養。有嚴重圍產窒息（阿氏評分5分鐘<4分）、臍動脈插管、出生體重<1000g可適當延遲至24-48小時開奶。

262015年加拿大極低出生體重兒喂養指南推薦2023/4/327權威指南推薦早產兒首選母乳喂養2023/4/328WHO2011年低-中等收入國家低出生體重兒喂養指南強烈推薦：低出生體重兒，包括極低出生體重兒應母乳喂養不能母乳喂養的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應給予捐贈的人乳喂養能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩定就立即讓其接觸母親的乳房進行吸吮低出生體重兒純母乳喂養應持續到6個月2023/4/329早產兒母乳喂養母乳喂養對早產兒尤其重要，其營養價值和生物學功能更適合早產兒的需求蛋白質含量高；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補充早產兒的丟失母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用為早產兒提供最理想的免疫防御和免疫調節富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產兒中樞神經系統和視網膜的發育有積極的意義2023/4/330早產兒母乳喂養的優越性近期益處促進胃腸功能成熟、降低院內感染、NEC和ROP患病率遠期益處促進神經運動發育和減少代謝綜合征的風險這些益處影響早產兒的健康和遠期預后，是任何配方奶所不能替代的2023/4/331生后一周：初乳喂養階段生后一個月：從初乳到成熟乳過渡階段出院后：奶瓶喂養到直接哺乳階段早產兒母乳喂養的關鍵時機2023/4/332指南推薦早產兒使用母乳營養補充劑強化母乳2023/4/333強化母乳喂養幫助早產兒理想安全生長體重增長：公斤體重/天(g)強化母乳喂養早產兒體重增長高于相同孕期的宮內嬰兒感染發生率(%)降低50%P=0.021來自北京協和醫院、復旦大學附屬兒科醫院、北京大學第三醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院125名胎齡≤34周，出生體重≤1800g的早產兒納入研究強化母乳喂養使早產兒的院內感染率降低50%2023/4/334母乳強化劑對于胎齡<34周、出生體重<1800-2000g或有營養不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養不能滿足其營養需求，生長速度慢。母乳內鈣磷含量較低，礦物質不足刺激骨的重吸收，以保證血清鈣濃度的正常，會造成早產兒發育不良和代謝性骨病的危險。

35母乳強化劑添加時間：當早產兒耐受60-80（100）ml/kg.d的母乳喂養之后。標準配制的強化母乳可使熱卡密度至80-85kcal/100ml，蛋白能量比為3.0g/100kcal。

36母乳不足時的喂養方案推薦ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:85–91《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫學會兒科學分會新生兒學組.早產兒管理指南.中國新生兒營養支持臨床應用指南.中華小兒外科雜志.2013;34(10):782-787JPediatr2013;162:S17-25JPediatr2013;162:S90-100GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-4422023/4/337微量喂養

38早產兒小腸動力紊亂胃十二指腸結合部足月兒早產兒（32周）胃十二指腸結合部近端十二指腸十二指腸中段遠端十二指腸2023/4/339消化道不成熟的臨床表現胃排空延遲和無規律胃排空能力受體位影響大十二指腸返流（黃色潴留物）易患NEC胎糞排除延遲排便無規律

40微量喂養的益處增加腸道組織細胞的發育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性。促進胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進腸蠕動和膽紅肝素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環

41微量喂養<10-20ml/kg.d的奶量均分為6-8次，適用于早產兒尤其基地出生體重兒在轉變期的喂養。母乳或早產配方奶，奶液不必稀釋。在正式喂養開始之前可持續數日至2周。

42超低和極低出生體重兒腸內喂養的合理策略2023/4/343不同體重早產兒的微量喂養及增量方法2023/4/344喂養方式的選擇吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育成熟至關重要直接哺乳：胎齡>34周、病情穩定、呼吸<60次/分的早產兒。管飼法：胎齡<34周的早產兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養者A、胃管---首選的方法B、經胃管十二指腸置管---用于胃食道反流嚴重者管飼喂養時首選間歇推注法

45非營養性吸吮促進胃腸動力及胃腸功能的成熟促進早產兒胃腸激素的分泌改善早產兒的生理行為。

46推薦的喂養策略早開奶微量喂養母乳喂養非營養性吸吮逐漸增加奶量不輕易禁食保持排便通暢目標：

腸外過渡至腸內

管飼過渡至經口

47腸外營養（TPN)

481、所有出生體重<1800g的嬰兒、早產兒（>1800g的選擇性應用）需腸外營養

2、腸內營養未達到全量的90%時不要停止

49腸內營養喂養耐受性較差的早產兒，

要同時輔以腸道外喂養當新生兒不能或不能完全耐受經腸道喂養時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持方式出現下列情況慎用或禁用腸外營養休克，嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調，未糾治時，禁用以營養支持為目的的補液重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者減少脂肪乳劑劑量血漿TG>2.26mmol／L時脂肪乳劑減量，如TG>3.4mmol／L暫停使用脂肪乳劑，直至廓清血漿間接膽紅素>170μmmol／L時減少脂肪乳劑劑量嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸2023/4/350早產兒腸外營養的組成及每日需要量(一)2023/4/351早產兒腸外營養的組成及每日需要量(二)2023/4/352標準全腸外營養液配制方法PN期間必須認真細致的監測，對于保證合理營養供給、避免PN相關并發癥至關重要監測實驗室檢測指標可保證水、電解質平衡及肝和腎功能正常2023/4/353極低出生體重兒初始全腸外營養液配制方法*葡萄糖輸注速度最低要保證在6~8mg/kg/min;#

存在窒息的患兒總液體量要相對減少,總液體量要包括經口進乳量,極低出生體質量兒需要量會更多些2023/4/354靜脈營養監護身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度，估計生長發育。血糖、酸堿平衡、電解質、BUN在開始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達足量以前每日測1次，達到全量代謝穩定后每周查1次。鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功能、白蛋白、甘油三酯每周測1次。

55早產兒營養狀況的評估指標體格發育指標恢復出生體重時間，體重增加速度，階段性體重、頭圍、身長增長，體格發育指標在生長曲線中百分位數水平及其變化，體重Z評分變化，等采用生長發育曲線評估代謝評估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等2023/4/356啟示國內外臨床指南均提示對于早產兒應按照“積極的營養策略”進行營養支持母乳、強化母乳、早產兒配方粉是早產兒適宜的胃腸道內營養配方在胃腸道內營養不足時應給予積極的胃腸道外營養國內外的各指南提供了標準化的營養支持策略，但對于每個早產兒個體，還應注意營養方案的個體化2023/4/357ELBW/VLBW推薦的營養支持策略：1）第一天開始腸外營養：氨基酸~3g/Kg/d，脂肪~1g/Kg/d(縮短恢復出生體重的時間)2）6-8小時開始腸內營養：ELBW:0.5ml/kg/h逐漸增加(初乳、母乳、強化的母乳)至15-25ml/kg/hVLBW:1ml/kg/h逐漸增加至

至20-30ml/kg/h

必要時添加強化奶粉達到20-30ml/kg/d3）減少感染、NEC的發生，監測生長情況4）監測發育情況及神經認知情況

58早產兒喂養不耐受表現及處理方案

59早產兒喂養不耐受的常見表現為

胃潴留、腹脹和嘔吐最主要表現為胃潴留，但在小的早產兒，胃潴留可以是胃腸道發育未成熟的表現腹脹和嘔吐也是喂養不耐受的表現在無創通氣的早產兒喂養不耐受最常見的臨床表現是腹脹，且VLBW早產兒出生后的第一周內通常會出現膽汁樣潴留2023/4/360早產兒喂養不耐受的原因：

與胃腸道發育未成熟有關早產兒對食物的喂養耐受性決定于其胃腸道發育成熟程度孕20周時胃腸道解剖上發育完成，但腸管長度增長和微絨毛生長需要妊娠后期完成食管：26周運動功能發育完善，但吞咽動作與食管下端括約肌運動不協調胃：GA25-30周早產兒，胃排空時間與胎齡成反比（線性關系），與喂養物質有關胃腸道功能在妊娠后期逐漸成熟出生后影響胃腸道功能的因素：出生后日齡、藥物、喂養物質、腸道微生物菌群2023/4/361早產兒喂養不耐受的原因：

與氧化應激狀態有關監測臍血及唾液、尿液皮質醇及8-羥基脫氧鳥苷水平反應早產兒應激水平及氧化狀態早產兒應激水平和氧化/抗氧化平衡與喂養不耐受有關引起應激和氧化應激的因素包括產前、出生時及出生后因素2023/4/362早產兒喂養不耐受的原因：

與NEC等疾病有關單純腹脹、胃潴留顏色或形狀等表現非特異性胃潴留突然增加可能是NEC或感染的早期表現特殊消化道疾病與喂養不耐受相關食物蛋白誘導的腸炎綜合征（foodprotein-inducedenterocotitissyndrome,FPIES）嗜酸細胞胃腸炎2023/4/363一旦懷疑或確定早產兒發生喂養不耐受

需注意個體化調整營養方案，全面臨床評估當懷疑或確定喂養不耐受之后，應根據各患兒的具體癥狀對喂養方案進行個體化調整觀察是否有其他臨床表現：當出現明顯胃腸道異常表現（嘔吐、嚴重的腹脹、伴有腸形、便血）時，或胃腸道表現與窒息、心動過緩、低灌注和或血液動力學不穩定等全身癥狀同時發生，應考慮NEC或感染可能，需對患兒進行全面臨床評估2023/4/364根據臨床評估結果

針對不同原因導致的喂養不耐受進行處理仔細臨床評估評估未發現異常根據臨床情況決定是否重新開始喂養重新開始喂養減少喂養（減少20%）延長喂養間隔時間（Q6如Q8）幫助排大便使用特殊配方（血便但一般情況好）發現異常檢查感染的方法：血常規，CRP，血培養檢查NEC的方法：腹部X線禁食24小時從半量重新開始喂養臨床密切觀察需要排除感染和NEC考慮NEC或感染禁食并進行積極治療X線正常X線異常2023/4/365早產兒喂養不耐受的處理策略判斷是否有病理性因素喂養方法喂養物質促胃腸動力藥物益生菌非營養性吸吮促進胃腸道功能成熟早期微量喂養有助于建立腸內營養目前的研究未顯示間隙喂養與持續喂養哪種方式更好，但在ELBW早產兒，持續喂養可能較好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液態奶2023/4/366處理早產兒喂養不耐受過程中的一些細節措施由于不當體位導致胃食管反流:喂養時嬰兒頭部抬高≥30度，右側臥以促進胃排空持續呼氣末正壓通氣(CPAP)可能導致胃腸膨脹(被吞下的空氣)：CPAP的患兒可經幽門喂養或經口胃管小量喂養并在喂養前1h開放胃管將氣體放出過量喂養(≥175mL/kg-1?d-1)可能導致嘔吐或腹瀉和殘留量：減少喂養量2023/4/367主要內容3早產兒營養管理常見問題：益生菌,DHA,血糖紊亂2早產兒院內營養管理策略早產兒院內營養管理新策略（腸內營養/腸胃營養）早產兒喂養不耐受處理方案1早產兒特殊營養需求和面臨的挑戰2023/4/368益生菌既往指南中對益生菌僅作小篇幅介紹，2013年早產兒營養管理國際共識對益生菌進行了詳細的闡述嬰幼兒配方奶粉中具有益生菌活性的成分可能存在多種作用機制，這些機制通過保護宿主減少腸道疾病和全身性感染2023/4/369為什么早產兒需要補充益生菌？雙歧桿菌益生菌，如：乳酸菌腸道菌群與消化、免疫功能相關益生菌有助于早產兒建立腸道菌群益生菌給早產兒在院內和院外均帶來獲益選擇適合早產兒的益生菌非常重要2023/4/370益生菌可改善早產兒的胃腸道功能胃排空率(%)空腹胃竇面積(cm2)配方奶+益生菌母乳喂養配方奶+安慰劑配方奶+益生菌母乳喂養配方奶+安慰劑一項隨機雙盲研究，納入30例出生3-5天的適于胎齡早產兒，10例早產兒母乳喂養，另外20例隨機分為配方奶+益生菌組和配方奶+安慰劑組，探討益生菌對配方奶喂養早產兒喂養耐受性和胃腸蠕動的影響與未補充益生菌的安慰劑組相比，補充益生菌早產兒的空腹胃竇面積更小，胃排空率更高，胃腸蠕動模式與母乳喂養早產兒類似2023/4/371益生菌改善早產兒喂養不耐受早產兒消化道癥狀情比例(%)

###與對照組同期比較，#P＜0.05將39例早產兒隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規人工喂養，治療組加服益生菌(雙歧三聯活菌散劑)14d，探討益生菌對早產兒胃腸動力及免疫功能的影響2023/4/372益生菌預防早產兒NEC2023/4/373益生菌提高早產兒的免疫能力T淋巴細胞亞群水平**#*#**#與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01;與對照組同期比較，#P＜0.05將39例早產兒隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規人工喂養，治療組加服益生菌(雙歧三聯活菌散劑)14d，探討益生菌對早產兒胃腸動力及免疫功能的影響2023/4/374國內臨床應用益生菌的菌株種類繁多國內兒科臨床使用的益生菌制劑2023/4/375并非所有益生菌菌株都安全腸球菌是條件致病菌，

也是引起院內感染的主要致病菌，并且具有耐藥性，

耐藥性是質粒傳遞，

兒童應用潛在危害巨大，

目前聯合國糧農組織和世界衛生組織已經不建議益生菌制劑中含腸球菌國外已有與使用益生菌相關聯的糞鏈球菌、枯草桿菌感染的報道還有文獻報道布拉氏酵母曾引起8月齡嬰兒發燒2023/4/376益生菌制劑中菌株存在的問題在我國，益生菌產業起步較晚、發展較快，但益生菌的基礎研究與發達國家相比差距明顯國內市場上益生菌相關的食品、藥品近年來不斷出現，國內自行篩選和外來菌株均在國內市場上普遍應用，但也存在一些問題影響安全性菌株不純的現象普遍存在，其中的“雜菌”可能產生的副作用是無法預料的從益生菌產品中分離得到的微生物的鑒定結果與產品標簽上標注的信息并不完全相符，有研究者發現國內生產的某些添加了益生菌的發酵乳制品及藥品中，有出現產品實際所含菌種與外包裝標明菌種不符以及產品申報菌株與實際應用菌株不符的現象2023/4/377需要選