導管相關性血行感染第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四ContentsCRBSI小結CRBSI防控策略CRBSI微生物及診斷標準CRBSI發病機制及危險因素CRBSI相關概念及流行病學第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI相關概念及流行病學第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四導管相關性血流感染概念導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。中心靜脈導管在臨床上應用廣泛，已成為重癥監護病房（ICU）不可或缺的醫療裝置，而伴隨的導管相關性血流感染也已成為一個不可忽視的并發癥，是ICU院內血流感染的首要原因。FrascaD,Dahyot-FizelierC,MimozO.CritCare2010;14:212第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四導管相關性血流感染相關概念導管病原菌定植：導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養,確認有微生物生長[>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)]。出口部位感染：是指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。血管內導管感染的預防和治療指南（2007）第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI流行病學美國每年有超過500萬例中心靜脈導管使用，每1000個中心靜脈導管日中約有2.7例CRBSI發生。國際醫院感染控制聯盟（INICC）2010年的數據統計顯示，發展中國家ICU的CRBSI發病率是美國ICU的3倍多，而兩者中心靜脈導管使用數量卻相當。近幾年國內報道，我國CRBSI的發病率5.1~10.2‰，但這個數據僅限于個別地區的小樣本研究，我國一直缺乏CRBSI發病率的大型研究數據。EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2009,73(4):323-330RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102管軍,張群,林兆奮.中華醫院感染學雜志2010,20(12):1692-1694耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.中華醫院感染學雜志2010,20(14):2030-2032

第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四上海地區CRBSI監測情況2009~2010年上海市65所醫院ICU導管相關性感染目標性監測分析示：CRBSI發病率為1.1%~3.1%,尤以綜合ICU為甚。周晴，胡必杰，高曉東，等.中華醫院感染學雜志2010,21（12）：2408-2410

第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四上海地區對CRSBI認知調查上海市ICU醫護人員對CRBSI現狀及控制目標的認識還有待提高，預防控制措施的推動重點在于2氯己定進行皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈留置，以及集柬化策略。張靜，高曉東，胡必杰，等.中華醫院院感染學雜志，2011,21（12）：2411-2413第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI影響美國ICU研究顯示，每發生1例CRBSI平均增加ICU留住時間2.4d，總住院時間7.45d。WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2006Aug;34(8):2084-9.

第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI影響每發生1例CRBSI增加住院費用11971美元WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2006Aug;34(8):2084-9.

第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI影響

CRBSI可能導致患者住院時間顯著延長及病死率增加等嚴重后果RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2010;38:95-104e102第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI發病機制及危險因素第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI發病機制腔外途徑污染：大多數CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致；細菌來自皮膚穿刺處周圍，因穿刺道毛細血管作用使細菌具有向體內滲入趨勢,靜電作用將細菌吸附在導管外壁；據報道，插管后7-9天內就可以有細菌移位生長。Raad,II,HannaHA.ArchInternMed2002;162:871-878第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四腔內途徑污染：血栓形成：導管植入后，體表創面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內壁沉積，細菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機體吞噬，形成血栓，發展為細菌移位生長和感染。接頭及液體污染：在臨床護理工作中，任何利用靜脈導管進行診斷、治療的無菌技術失誤，均可使病原菌通過污染的接頭或液體進入腔內定植。革蘭陰性桿菌、假單胞菌屬細菌的感染常與輸注溶液的污染相關。內源性污染：細菌來自體內其他部位的感染灶，細菌可經血流種植在管尖形成的纖維套中而導致感染，常見于ICU長期全胃腸外營養支持的患者。葉文,張建平,黃國良,等.中國急救復蘇與災害醫學雜志2008.3(8):505-507．第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI危險因素因素風險導管插入原因急救(emergency)>自選(elective)導管插入操作者的技術普通操作者>經過專門培訓的(general)>(specialized)插入部位腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮膚消毒劑70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰導管根數多根>單根導管使用時間時間越長風險越大隔離方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal 第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI決定性因素

導管的材料：聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導管更易于病原體的黏附。一些材料具有不規則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發的感染。因此，一些國家出售的大部分導管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI決定性因素感染病原菌的特性與毒力：

病原菌的黏附特性是導管相關性感染發病的重要機理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產生一種細胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細菌抵抗宿主的防御機制和降低對抗生素的敏感性來增強細菌的致病性。第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRSBI微生物及診斷標準第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2002年報道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為腸道革蘭陰性菌，再次是肺炎克雷伯和洋蔥伯克霍爾德菌。致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬12009年報道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。SafdarN,MakiDG.CritCareMed2002;30:2632-2635.MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2009;49:1-45第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI常見病原體（國外）耐藥菌在CRBSI的致病菌中占有較大比例，金黃色葡萄球菌感染引起的CRBSI中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占50%以上。而近年來，得力于CRBSI的積極預防，已使MRSA感染導致的CRBSI發生率呈下降趨勢，但產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌感染引起的CRBSI感染率卻在增加，同時，耐氟康唑的念珠菌引起的CRBSI感染率也有增加趨勢。O'GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34BurtonDC,EdwardsJR,HoranTC,etal.JAMA2009;301:727-736EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2009,73(4):323-330第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI常見病原體（國內）我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。2009年北京市導管尖端培養病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。——北京市醫院感染管理質量控制和改進中心第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四確診（導管能被證明為感染來源）至少包括以下各項中的一項：有1次半定量(每導管節段≥15CFU)或定量(每導管節段≥100CFU)導管培養陽性，從導管節段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者血培養菌落計數≥5：1；陽性時間差(例如中心靜脈導管血液培養陽性比外周血液培養陽性至少早2h);導管出口部位流出的膿液中培養出與外周血中同樣的細菌。血管內導管感染的預防和治療指南（2007）第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床診斷（導管極有可能為感染來源，但未達到確診標準）需要包括以下一或者兩條：導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性，臨床上表現為膿毒癥，除了導管外無其他感染來源，在拔除導管48小時內，并未用新的抗生素治療下，癥狀好轉；細菌血癥或真菌血癥：血管內導管留置的病人中有感染征象且至少有兩個血培養（包括一個來源于外周血）的陽性結果，為皮膚共生菌，但導管節段培養陰性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源（所謂的“原發性菌血癥”）導管相關血行感染。血管內導管感染的預防和治療指南（2007）第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四擬診（既不能確診也不能排除導管相關感染）需滿足以下之一：導管相關膿毒癥（臨床）：導管頭或導管節段定量或半定量培養陽性，有臨床膿毒癥表現并且除了導管無明顯感染來源，在導管拔除和抗生素使用后癥狀消退；細菌血癥/真菌血癥：血管內導管留置的病人中有感染征象（發熱、寒顫和/或低血壓）且有一個血培養（通過導管抽取或來源于外周均可）的陽性結果，為皮膚共生菌。但導管節段培養陰性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源。血管內導管感染的預防和治療指南（2007）第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四CRBSI防控策略CRBSI真的無法避免嗎？第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（一）留置導管：材質選擇導管材料按血栓形成難易程度從易到難依次排列為：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠，同時，聚氨基甲酸乙酯表面光滑最不易引起微生物黏附，是作為導管材料的良好選擇。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（一）留置導管：單腔VS多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.AnesthAnalg2004;99:177–82系統評價顯示，多腔導管較多腔導管可明顯降低CRSBI發生。第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（一）留置導管：位置選擇結果顯示鎖骨下靜脈置管的SRBSI發生率（0.97%）明顯低于股靜脈置管（8.34%）和頸靜脈置管（2.99%）。LorenteL,HenryC,MartinMM,etal.CritCare2005;9:R631-635第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四頸內VS股靜脈RCT：肥胖患者股靜脈置管有導管尖端細菌定植升高的風險。ParientiJJ,ThirionM,MegarbaneB,etal.JAMA2008;299:2413-2422第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四留置導管小結（指南）1.優先選擇聚氨基甲酸乙酯材料導管。2.盡量使用單腔導管。3.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發癥和增加機械損傷并發癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）4.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）5.當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。（ⅠB）2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（二）穿刺過程：手衛生和無菌操作對ICU人員定期針對手衛生進行強化教育后培訓后，手衛生依從性從35.1%明顯升高至60.7%，可顯著降低CRBSI的發生率。RosenthalVD.AmJInfectControl2008;36:S171e177-112第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（二）穿刺過程：最大無菌屏障研究顯示，最大無菌屏障明顯降低CRSBI發生的風險。亦有報道表明外科普通病房使用最大消毒屏障和標準消毒屏障CRSBI的發生率無明顯差異。但最大消毒屏障仍然是被接受，認為有效。LeeDH,JungKY,ChoiYH.InfectControlHospEpidemiol2008;29:947-950IshikawaY,KiyamaT,HagaY,etal.AnnSurg2010;251:620-623MorikaneK.AnnSurg2011;253:1234-1235;authorreply1235第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四RCT顯示，通過執行嚴格手衛生及最大無菌屏障，CA-BSI發生率由每1000個中心靜脈導管日中約14例逐漸將至1.4例。ApisarnthanarakA,ThongphubethK,YuekyenC,etal.AmJInfectControl2010;38:449-455第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四手衛生和無菌操作（指南）1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執行手衛生程序，可以是傳統的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進行插管和維護操作時須無菌操作。（ⅠB）3.進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC）4.進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）5.更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套。（Ⅱ）6.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四最大無菌屏障（指南）1.在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）2.肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。（ⅠB）2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四多數研究認為，氯已定能較好的預防CRSBI發生。有研究指出，使用0.5%和2%氯已定消毒皮膚，結果顯示兩者的感染率差異并無統計學意義，使用濃度尚存爭議。MilstoneAM,PassarettiCL,PerlTM.ClinInfectDis.2008Jan15;46(2):274-81.第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四插管部位皮膚準備（指南）1.在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進行清潔皮膚。（ⅠB）2.在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4.關于氯己定在<2月嬰兒中的應用安全性和有效性尚無推薦意見。（未明確）5.根據生產商的規定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（三）導管維護：敷料Meta分析顯示，浸透氯已定的海綿敷料可以降低導管細菌定值。Meta分析顯示，浸透氯已定的海綿敷料可以降低菌血癥發生。HoKM,LittonE.JAntimicrobChemother2006;58:281-287第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（三）導管維護：敷料在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數預防CRI。TimsitJF,SchwebelC,BouadmaL,etal.JAMA2009;301:1231-1241第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四敷料應用（指南）1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應更換。（ⅠA）4.除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導管及插管部位浸入水中。在做好防護措施后（例如導管與接口用防透水覆蓋），可進行淋浴。（ⅠB）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應每7天更換敷料。除非在兒科患者導管被掉出的風險超過敷料更換的益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四9.對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護理與插管材料相匹配。（ⅠB）11.所有肺動脈插管均應使用無菌套管。（ⅠB）12.對于>2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預防措施后，若導管相關血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）13.尚無其他類型氯己定相關敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發熱或其他表現提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）15.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（四）抗生素：抗菌藥或消毒劑涂層Meta分析顯示，抗菌涂層導管可預防SBI發生。

CaseyAL,MermelLA,NightingaleP,etal.LancetInfectDis2008;8:763-776第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（四）抗生素：封管Meta分析顯示，抗生素封管可減少CRSBI的發病率。

SnaterseM,RügerW,ScholteOpReimerWJ.JHospInfect.2010May;75(1):1-11.Epub2010Mar15.第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四早期使用抗生素封管在清除導管相關性菌血癥，改善癥狀，避免更換導管方面具有優勢，但不能降低6周內再次發生導管相關性菌血癥的概率及生存率OnderAM,ChandarJ,BillingsAA,etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:1048-1056第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四新近研究表明，短期中心靜脈置管使用銀離子和氯已定封管并不能降低導管定植率和感染率

。ArvanitiK,LathyrisD,Clouva-MolyvdasP,CritCareMed.2012Feb;40(2):420-9.

第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四抗生素使用（指南）對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環素/利福平包裹的CVC。綜合措施應包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護導管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（ⅠA）對于長期置管患者，雖然最大程度地執行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）目前各種封管技術并沒有確切證據證明可降低CRSBI的發病率。因此在使用中需權衡利弊合理使用。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規全身預防性應用抗菌藥物。（ⅠB）在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發生反應）。（ⅠB）2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34）第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四（五）評估：導管留置情況1每天對置管部位情況進行評估，透過覆料來觸診置管部位，看是否存在壓痛，是否需要更換。若懷疑SRSBI，應盡快拔管。2每日評估患者是否仍需繼續使用中心靜脈導管，對不再需要導管的患者應盡早拔除，降低感染風險。3如果懷疑患者存在SRSBI，應該