危重癥患者腸內營養通道的

建立1現在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三1、危重癥患者腸內營養的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法2現在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三如腸道具有功能,應首選經胃腸喂養.3現在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三腸內營養優于腸外營養，因前者有助于保持腸道功能及結構完整、減少細菌移位進而減少感染并發癥。但由于不耐受經胃營養、以及返流和誤吸風險較高，高達60%接受腸內營養的患者不能達到其目標攝入量。4現在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三幽門后喂養的益處改善腸內營養的耐受性減少VAP等并發癥更易達到目標喂養量5現在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三幽門前與幽門后喂養生理學差異（1）機械方面的差異幽門后喂養明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養尤其如此。（2）神經激素分泌方面的差異；幽門前與幽門后喂養對胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運動作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養較經胃喂養有更強的胃腸道反應—刺激膽囊收縮、加速小腸轉運，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經空腸喂養不刺激胰腺分泌，而經胃和經十二指腸喂養則可。6現在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三鼻胃管和鼻空腸管喂養的區別

鼻胃管鼻空腸管適應證納差、吞咽困難、胃癱、胃出口梗阻、反復誤吸吞咽痛重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺誤吸高風險者（昏迷者）插管技術容易實施、不需內鏡或需內鏡或胃動力藥X線或藥物費用因所用導管便宜以及護士器械貴，需由醫生來操作，因而即可完成，因此費用低費用高

生理保持正常的胃腸運動及胃腸運動及激素分泌所受控制減少。激素分泌特性，更符合生理如導管尖于Trietz韌帶以遠對胰腺刺激減少7現在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三鼻胃管和鼻空腸管喂養的區別

(續)

鼻胃管鼻空腸管喂養方式快速推注或連續泵注。持續給予。多數情況下需用營養泵泵注泵注不是必須的誤吸風險有胃食道反流及吞咽功能誤吸不常發生但不能絕對防止。降低的患者為高風險者。管道堵塞由于管徑較大，發生率低較常發生8現在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三1、危重癥患者腸內營養的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法9現在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三

經口 經鼻胃 經鼻十二指腸/空腸 胃造口(手術,內窺鏡) 空腸造口(手術,內窺鏡)幽門前喂養與幽門后喂養實施腸內營養的給予途徑10現在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三幽門后喂養管放置1、X線透視下放置南京軍區總醫院,北京同仁醫院11現在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三幽門后喂養管放置2、內鏡輔助鼻腸管置管國外12現在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三幽門后喂養管放置3、螺旋型鼻腸管13現在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三4、電磁導航CORTRAK14現在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三

5、continuousstomach

electrocardiogram

(ECG)forpost-pyloricplacement.94%sensitivity

IntensiveCareMed(2004)30:103–107

15現在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三6.超聲引導GublerC,BauerfeindP,VavrickaSR,MullhauptB,FriedM,WildiSM.Bedsidesonographiccontrolforpositioningenteralfeedingtubes:acontrolledstudyinintensivecareunitpatients.Endoscopy.2006Dec;38(12):1256-60..16現在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三幽門后鼻飼管置管的傳統方法有內鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術對危重癥患者來講組織實施困難，需轉運到內鏡室或放射導管室而增加危重癥患者風險，以及射線或有創操作的風險，因組織實施困難進而延遲腸內營養的實施，且費用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設備,費用貴。17現在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三18現在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三建立更為實用的幽門后喂養途徑，目前仍是危重病醫學面臨的一個挑戰。19現在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三1、危重癥患者腸內營養的實施:益處及難點2、危重癥患者幽門后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門后置管方法20現在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三介紹一種床邊徒手幽門后置管方法置管原因1、需短期腸內營養但有誤吸高風險者（如昏迷病人、老年人）2、胃動力障礙,對促動力藥無反應3、SAP4、食道氣管瘺21現在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三介紹一種床邊徒手幽門后置管方法排除標準包括（1）遠端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。22現在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三介紹一種床邊徒手幽門后置管方法本置管技術涉及3個階段，即食管段、胃段、幽門后段導管的放置。操作成功的關鍵是在進入下一階段操作前要確認導管頭端到達指定位置。流程見圖1。23現在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三病人體位抬高30°~45°

食道管置管證實管尖位置胃段放置證實管尖位置幽門后段放置證實管尖位置開始鼻飼前腹部平片證實注入氣體聽氣過水聲導絲喉鏡氣過水聲及真空試驗導絲回抽液PH值氣過水聲及真空試驗導絲回抽液PH值否否是是24現在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三導管位置的確認聽診法吸引術：消化液pH值真空試驗導絲回抽試驗腹部平片25現在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三導管位置的確認聽診法氣過水聲最強點的變化26現在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三導管位置的確認吸引術：回抽消化液的顏色及pH值pH>7.0pH<5.027現在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三導管位置的確認真空試驗經導管注入100ml空氣，再回抽。如回抽量<20ml，為陽性。提示導管已過幽門進入腸道。28現在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三導管位置的確認導絲回抽試驗可判斷導管是否在胃內打卷29現在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三導管位置的確認腹部平片金標準30現在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三床邊鼻腸管放置：一種新方法結果：成功率高：成功率93%,到達空腸75%。平均置管時間15分鐘。從開始決定腸內營養到實施時間平均4小時。31現在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三32現在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三33現在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三注意事項管道維護：細，相對容易堵塞導管異位：進入氣道---胸腔氣胸34現在是34頁\一共有37頁\編輯于星期三