人感染禽流感診療與防控最新演示文稿現在是1頁\一共有40頁\編輯于星期三（優選）人感染禽流感診療與防控最新現在是2頁\一共有40頁\編輯于星期三*3粵港兩地形勢惠州病例（我省首例），7月27日發病，8月9日確診，已治愈東莞病例第1例，10月30日發病，11月4日確診，常規流感監測系統發現的輕癥病例，已治愈。第2例，12月6日發病，15日確診，ICU治療（危重）香港病例第1例，11月21日發病，12月2日確診，治療中。第2例，12月6日發病，6日確診，治療中。陽江病例12月11日發病，16日確診，治療中。（危重）12月18日，又發現1例。3現在是3頁\一共有40頁\編輯于星期三*4東莞新病例情況基本情況男，39歲。現住東莞鳳崗鎮，在深圳觀瀾從事家具加工發病就診經過4現在是4頁\一共有40頁\編輯于星期三*5陽江病例情況基本情況張某，女性，65歲，居住在陽江市江城區。發病就診經過5現在是5頁\一共有40頁\編輯于星期三*6風險評估今冬明春：我省發生散發人感染H7N9禽流感病例的風險極高，全省各地均隨時可能有病例發生，珠三角地區尤其需關注。浙江、廣東兩省相繼發生病例香港報告2例與深圳相關的人感染H7N9病例。我省H7N9禽流感病毒仍在自然界存在東莞、增城-雞中檢測陽性深圳環境，發現多點多份陽性禽類養殖、流通、交易方式和人-禽接觸（暴露）方式普遍未得到根本性改善。6現在是6頁\一共有40頁\編輯于星期三*7H7N9是禽流感的一種亞型流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常見，可廣泛流行及人畜（馬、豬、海豹）共患，例如1997年在香港肆虐的禽流感。A型病毒可再分為A1、A2型，并按結構再劃分，例如A型H5N1毒株(香港禽流感病毒)、A型H3N2(95年在武漢發生)、A型H1N1(95年在德國發生)等。病毒因不定時的基因突變而衍生新品種，是最危險和最普遍的流感病毒。B型流感病毒基因結構型與A型相似，但只感染人和海豹且致病性較低。C型：主要以散發病例出現；無再分亞型，可引起人和豬輕微的感染。甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細胞凝集素（H），一型為神經氨酸酶（N），H分15個亞型，N分9個亞型。因此，依據病毒特征可分為HxNx共135種亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可傳染給人，其中H5為高致病性。現在是7頁\一共有40頁\編輯于星期三*8甲型流感病毒現在是8頁\一共有40頁\編輯于星期三*9病毒特點禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在33℃以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真正熱起來，人感染H7N9病例會逐漸減少。現在是9頁\一共有40頁\編輯于星期三*10流行病學傳染源:可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑:經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。現尚無人際傳播的確切證據。高危人群：在發病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工業等人員。現在是10頁\一共有40頁\編輯于星期三*11北京佑安醫院發現

甲流重癥易感基因可做預判最近，北京佑安醫院與英國牛津大學分子醫學研究所合作研究獲得了突破性重大發現：人體第11號染色體的某個基因位點與人群感染甲型流感后易產生重癥密切相關。此基因位點稱作：干擾素誘導的跨膜蛋白-3基因，它的遺傳變異體有三種類型，分別是CC型、CT型和TT型。其中CC基因型與人群中重癥甲型流感密切相關。研究成果已發表在最新一期的《自然通訊》雜志上。北京佑安醫院目前已研制成功快速檢測重癥流感易感基因試劑盒，并獲得專利。現在是11頁\一共有40頁\編輯于星期三*12甲流重癥易感基因這種基因型在歐美白種人群中很罕見，而在中國漢族人群中較為常見。在2009年，甲型H1N1流感爆發流行時，在具有肺炎、呼吸或腎功能衰竭等嚴重并發癥的患者中，69%的人帶有這種易感基因。而在輕癥患者中，只有25%的人攜帶此基因型。分析顯示：CC基因型與CT和TT基因型相比，發生嚴重感染和器官功能衰竭的風險增加了6倍。更重要的是，由于該基因型在中國漢族人群中發生的頻率較高，導致中國人發生嚴重流感癥侯的群體風險度高達54.3％。相對其他人，具有這種遺傳易感基因型的人患流感后出現重癥的機率會明顯增高，因此這一人群應更積極地預防流感，同時一旦感染應更早接受診治。現在是12頁\一共有40頁\編輯于星期三*13人感染H7N9疫情分四級預警一般城市將人感染H7N9疫情分為四級預警，為A級（藍色）、B級（黃色）、C級（橙色）、D級（紅色）。醫療機構、疾病預防控制機構、衛生監督機構提供的監測信息，按照人感染H7N9流感發生、發展規律和特點，將疫情分為四級預警A級預警，本市尚未發現動物及人感染H7N9疫情，但其它省份已有動物或人感染H7N9疫情B級預警，本市發現動物禽流感疫情，但尚未發現人感染H7N9流感疫情C級預警，本市已出現人感染H7N9病例或疑似病例D級預警，本市發現人感染H7N9病例，并有擴散趨勢現在是13頁\一共有40頁\編輯于星期三*14臨床表現潛伏期:一般為7天以內流感樣癥狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發展迅速為重癥肺炎(≥39℃)，出現呼吸困難，可伴咯血痰。快速進展出現ARDS、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等現在是14頁\一共有40頁\編輯于星期三*15實驗室檢查血常規：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高

抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。（一）甲流病毒抗原篩查。敏感性20-70%；不能確定流感病毒的亞型。（二）H7N9核酸檢測。現在是15頁\一共有40頁\編輯于星期三*16胸部影像學檢查人感染H7N9病毒的者發生肺炎時肺部出現不同范圍的片狀影像。病變嚴重程度與臨床表現基本一致。本病進展迅速，多數病例在初次影像檢查時即表現為重癥肺炎。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一）病變早期。在發病2天內肺部即可出現病變影像，早期多為小片狀影，呈單發或多發。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學表現符合下列之一時，提示嚴重。

1．片狀影像范圍超過3個肺野。

2．病變進展迅速，1～2日內肺內病變增加50%以上。對于重癥患者，根據臨床要求每1～2天行胸片檢查。現在是16頁\一共有40頁\編輯于星期三*17胸部影像學檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征。當胸部影像檢查出現下列表現，提示發生ARDS。

1．重癥肺炎的患者可能發生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內實變影所占比例增大的患者。

2．胸片表現為“白肺’’，是ARDS的典型征象。

3．常規體位CT檢查顯示，位于肺部背側的病變主要為實變影，腹側為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學征象。（四）其他影像表現。可具有少量胸腔積液和肺間質增厚，可出現繼發的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。現在是17頁\一共有40頁\編輯于星期三*18病例分享現在是18頁\一共有40頁\編輯于星期三*19病例分享現在是19頁\一共有40頁\編輯于星期三*20病例分享現在是20頁\一共有40頁\編輯于星期三*21病例分享現在是21頁\一共有40頁\編輯于星期三*22病例分享現在是22頁\一共有40頁\編輯于星期三*23病例分享現在是23頁\一共有40頁\編輯于星期三*24病例分享現在是24頁\一共有40頁\編輯于星期三*25診療流程現在是25頁\一共有40頁\編輯于星期三*26診斷流行病學史：發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標準疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規、生化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史者。確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9病毒或H7N9病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。現在是26頁\一共有40頁\編輯于星期三*27重癥病例的診斷誘發人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發展為重癥的危險因素包括：

1．年齡>60歲；

2．合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、DM、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態、孕婦等；

3．發病后持續高熱(39℃)3天及3天以上；

4．淋巴細胞計數持續降低；

5．CRP、LDH及CK持續增高；

6．胸部影像學提示肺炎。

出現以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現死亡，應當高度重視。現在是27頁\一共有40頁\編輯于星期三*28鑒別診斷應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。現在是28頁\一共有40頁\編輯于星期三*29治療對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。對癥治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。抗病毒治療。盡早應用抗流感病毒藥物。現在是29頁\一共有40頁\編輯于星期三*30抗病毒藥物使用原則在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。應盡量在發病48小時內使用。重點在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；

③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：

A.密切接觸者（包括醫護人員）出現流感樣癥狀者；發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；

B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡、孕婦等流感樣病例；

C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物者；

D.其他不明原因肺炎者。現在是30頁\一共有40頁\編輯于星期三*31抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑：

（1）奧司他韋（達菲）：劑量75mgBid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。>1歲兒童患者應根據體重給藥：<15Kg者，予30mgbid；>15-23Kg者，予45mgbid；<23-40Kg者，予60mgbid；>40Kg者，予75mgbid。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

（2）扎那米韋；成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。

（3）帕拉米韋；重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺,耐藥，不建議單獨使用。現在是31頁\一共有40頁\編輯于星期三*32中醫藥治療發熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診者：

疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。

中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。現在是32頁\一共有40頁\編輯于星期三*33

發燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學接觸史與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區一周內到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究抗生素經驗治療奧司他韋（75mgqid）排除或確診(+)繼續治療(-)繼續治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（－）（＋）早發現，早診斷“流行區”重癥肺炎+WBC正常或降低現在是33頁\一共有40頁\編輯于星期三*34廣東省衛計委---臨床技術要求：早發現，早報告接診時需高度關注的病例具備流行病學史的流感樣病例（38℃，咽痛或咳嗽者）主動詢問病史，發病前1周內與活禽接觸史。注意曾經到過市場或吃食過禽類者的ILI病例高危人群從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工等人員有基礎病的長者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和確診病例依據：人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）現在是34頁\一共有40頁\編輯于星期三*35臨床技術要求：及早正確使用神經氨酸酶抑制劑（達菲）各地衛生部門、醫療機構應有貯備下列人群應考慮達菲等對有需要的流感等患者；疑似病例和確診病例，應盡早足量使用；