糖尿病的治療

精選課件臨床分型1型糖尿病：胰島素絕對缺乏2型糖尿病：胰島素相對缺乏+胰島素抵抗特殊類型糖尿病妊娠糖尿病精選課件診斷標準分類空腹血糖（mmol/L）OGTT2h血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白濃度糖尿病前期空腹血糖受損（IFG）5.6-7.03.9-7.8＜6.5%糖耐量減低（IGT）3.9-5.67.8-11.1＜6.5%糖尿病（DM）7.011.1≥6.5%*注：須不同日檢測2次以上；妊娠糖尿病不在此標準之內。精選課件五駕馬車飲食生活方式血糖管理口服降糖藥物胰島素精選課件糖尿病控制生活方式(飲食+運動)控制為最基本治療合理選用口服降糖藥及胰島素目的：盡可能防止、延緩慢性并發癥發生治療關鍵：長期、良好控制血糖全面控制危險因子：高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等精選課件血糖管理嚴格血糖監測起始胰島素治療每天至少4-5次達標后每周2-4次糖化血紅蛋白濃度，3個月一次，達標后6個月一次良好的目標值空腹血糖:4.4-6.1

mmol/L非空腹血糖：4.4-8.0mmol/L糖化血紅蛋白:<6.5％精選課件口服降糖藥物分類促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑有典型癥狀或有嚴重高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標者，應及時采用藥物治療臨床上常常需要不同作用機制的口服藥聯合治療精選課件磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%臨床應用：主要控制空腹及餐后血糖不良反應使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項輕度腎功能不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的緩釋或控釋劑型精選課件格列奈類藥物主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機制及特點：刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%臨床應用：主要控制餐后血糖不良反應:可引發低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕精選課件雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%臨床應用：主要控制空腹及餐后血糖其他作用：減少肥胖

T2DM心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進展不良反應:單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖罕見的嚴重副作用是誘發乳酸酸中毒，特別是腎功能不全患者精選課件注意事項禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍腎功能不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL

或腎小球濾過率<60ml/min/1.73M2)精選課件噻唑烷二酮類藥物主要藥物：馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮作用機制：促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%臨床應用：起效慢、作用持久、主要控制空腹血糖其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病不良反應:體重增加、水腫、增加心衰、老年人骨折風險單獨使用不導致低血糖吡格列酮有致膀胱癌的風險注意事項：監測肝功能精選課件α-糖苷酶抑制劑主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%臨床應用：主要控制餐后血糖其他作用：防止或延緩IGT進展為2型糖尿病可能降低IGT者發生心血管疾病的風險不良反應:胃腸道反應單獨服用通常不會發生低血糖精選課件胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預自我血糖監測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式餐時胰島素+基礎胰島素精選課件胰島素制劑分類根據來源及化學結構分類動物胰島素：豬胰島素和牛胰島素人胰島素：重組人胰島素注射液（甘舒霖R/N、諾和靈R/N）胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳）、甘精胰島素（來得時）精選課件胰島素制劑分類按起效時間分類短效：甘舒霖R、諾和靈R中/長效：甘舒霖N、諾和靈N預混：按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合常用制劑：諾和靈30R（50R），諾和銳30含短效胰島素30％(50%)，中效胰島素70％(50%)精選課件胰島素吸收受多種因素影響種屬：人胰島素吸收快濃度：40U/ml快劑量：短效制劑隨劑量增大延長時間混合：RI、NPH維持原強度和時間

混合后可減慢吸收，作用減弱部位：臍周最快，腰臀快于四肢運動：加快吸收加熱按摩：加快吸收存在對抗激素胰島素抗體精選課件人胰島素應用的局限性吸收較慢作用時間長注射時間不方便餐后高血糖低血糖危險增加精選課件常用胰島素類似物及分類速效胰島素類似物諾和銳（門冬胰島素）賴脯胰島素雙相預混胰島素類似物諾和銳30賴脯胰島素25/75長效胰島素類似物諾和平（Detemir）甘精胰島素（Glargien）精選課件諾和銳——迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro常規人胰島素峰值時間=80–120分峰值時間=40–50分毛細血管壁皮下組織精選課件常用胰島素和類似物種類及作用時間胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續時間短效胰島素（RI）15～30min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2~3h5~7h12~16h長效胰島素（PZI）3~4h8~10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h幾乎無峰長達24~30h預混胰島素（HI30R,HI70/30）預混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h預混胰島素類似物(預混門冬胰島素30)10~20min1-4h14~24h預混胰島素類似物(預混賴脯胰島素25)15min1.5～3h16~24h精選課件正常人胰島素分泌不同狀態血糖（mmol/L）胰島素分泌基礎空腹狀態3.9-6.11u/h餐后＞7.85u/h低血糖＜3.9減少分泌嚴重低血糖＜1.7停止分泌全天總量：40-50單位基礎分泌22-24單位餐時分泌18-24單位（平均每餐6-8單位）精選課件胰島素的起始治療1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯合治療的基礎上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯合治療一般經過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應該開始啟動胰島素治療。非促泌劑降糖藥物可以保留最新觀點認為：早期應用胰島素預后更好僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑精選課件胰島素初始劑量的確定多次皮下注射：早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進食)精選課件胰島素替代治療具體方案一次基礎胰島素替代，繼續口服降糖藥兩次早晚餐前預混胰島素三次餐時注射法R，R，R四次注射法R，R，R，N（基礎+餐時）持續胰島素皮下注射（CSII）精選課件一天一次：基礎胰島素的使用基礎胰島素包括中效或長效胰島素是口服藥物失效時OHA+胰島素治療的首選用藥使用方法：繼續OHA治療，聯合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量為0.2單位/公斤體重根據空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-4天調整一次，根據血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標精選課件一天兩次：預混胰島素的使用使用對象：在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應停用1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標精選課件一天多次：餐時胰島素注射(胰島素強化)使用對象：在基礎胰島素和口服藥物聯合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現低血糖者使用方法：起始劑量6-8單位/每餐根據空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標精選課件1、低血糖2、過敏反應（人胰島素少見）3、胰島素抗體生成（人胰島素少見）4、注射部位脂肪營養不良（局部硬結）5、水腫6、視物模糊（一過性）不良反應精選課件餐前胰島素劑量調整胰島素劑量（單位）血糖值（mg/dl）血糖值（mmol/L）X-2＜50＜2.8X-150-752.8-4.2X75-1504.2-8.3X+1151-2008.3-11.1X+2201-25011.1-13.9X+3251-30013.9-16.7X+4300以上＞16.7精選課件1、夜間血糖高，提示夜間胰島素劑量不足措施：可加大晚餐前長效或睡前中效胰島素2、夜間有低血糖，以后血糖逐漸升高，提示Somogyi現象措施：可減少晚餐前短效、增加睡前中效，總劑量不變，睡前進食3、夜間血糖正常，下半夜從2:00AM開始血糖逐漸升高，提示黎明現象強化治療后仍有清晨高血糖，應分析原因，并相應處理精選課件特殊情況下胰島素的應用新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療

持續胰島素皮下注射CSII精選課件胰島素泵是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式在控制血糖方面優于多次皮下注射以下人群需胰島素泵來實施治療：1型糖尿病患者，計劃受孕和已孕的糖尿病婦女，需要胰島素強化治療，存在黎明現象的患者精選課件胰島素注射裝置精選課件中國2型糖尿病防治指南飲食、運動、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：

二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰島素3個月后HbA1c>6.5%3個月后HbA1c>6.5%3個月后HbA1c>6.5%精選課件特殊類型糖尿病分型：……肝臟病與糖尿病危重患者應激性高血糖……摘自：2011年6月出版，項坤三主編，《特殊類型糖尿病》專著精選課件肝臟病與糖尿病空腹血糖穩態主要依賴肝臟輸出葡萄糖餐后血糖由于腸道吸收而增高的血糖亦有約1/3由肝臟處置。肝臟對糖代謝的調節必須有胰島素作用的參與，而且肝臟又是胰島素代謝清除的主要器官。精選課件肝臟病與糖尿病歷史：1906年發現肝硬化患者可伴糖尿病，故稱之“肝源性糖尿病”100多年來，明確了各種慢性肝病多伴發糖代謝異常目前定義比較混亂，無統一說法精選課件肝臟病與糖尿病相互影響各種慢性肝病易致糖尿病糖尿病是各種肝病預后不良的危險因素精選課件各種肝病預后不良的危險因素糖尿病是獨立危險因素非酒精性脂肪肝病及肝細胞癌的發病風險因素非酒精性脂肪肝病發生纖維化向肝硬化發展的風險因素慢性肝病肝功能失代償、死亡以及肝癌復發的風險因素精選課件肝硬化伴糖尿病臨床特點糖尿病特異的慢性并發癥及心腦大血管并發癥較少見糖尿病家屬史少見肝糖產出增多、周圍組織利用明顯降低、胰高糖素值增高有明顯高胰島素血癥終末期肝病明顯肝功能失代償者常見低血糖肝硬化伴糖尿病的死亡率高于不伴糖尿病者摘自：2011年6月出版，項坤三主編，《特殊類型糖尿病》專著精選課件肝硬化伴糖尿病的治療首先判斷肝功能失代償嚴重程度至關重要飲食調節不宜過于嚴格限制首選胰島素皮下注射應用胰島素者須密切注意低血糖并謹慎調整劑量，特別是肝功能失代償的患者避免應用經肝代謝的雙胍類及磺脲類藥物口服藥物可選擇a-糖苷酶抑制劑精選課件a-糖苷酶抑制劑在肝硬化患者中的應用曾對101例肝性腦病伴糖尿病患者應用拜糖平臨床觀察拜糖平100mg3/日，觀察8周空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白水平下降用藥期間尚可見血氨顯著下降可能機制：①分解糖類的腸道菌繁殖→抑制分解蛋白質的細菌→腸道細菌產氨減少②分解糖類的腸道菌產氣增加→腸蠕動增強→腸道氨吸收減少精選課件危重患者應激性高血糖危重疾病是一種引起急性應激反應的情況，多涉及中樞神經系統、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重危及生命的情況，如嚴重失血、敗血癥、嚴重創傷或燒傷、大手術、心肌梗死、腦卒中、肝或腎功能衰竭等。應激性高血糖（以往稱應激性糖尿病）是一種機體急性適應性反應——雙刃劍意義：使重要生命臟器在供血不足及缺氧情況下仍然有適量葡萄糖供應，并在器官缺氧情況下通過無氧酵解獲取能量。精選課件病理生理機制急性胰島素抵抗——基礎應激興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統以及交感神經-腎上腺髓質系統→激素、細胞因子肝糖原分解及葡萄糖異生亢進→肝葡萄糖產出增加