呼吸機的臨床應用第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四提要機械通氣的歷史呼吸機參數的調節工作原理及治療作用機械通氣對臨床監測對呼吸和循環生理功能影響機械通氣并發癥及防治呼吸機類型和通氣模式呼吸機的撤離機械通氣適應癥與禁忌癥呼吸機治療中的護理呼吸機選擇和連接呼吸機消毒與保養第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣的歷史

時間作者方式16世紀Vesalins風箱1864年Joncs(美)鐵肺1949年Bennett(美)正壓通氣1950年丹麥定容、時間周期1960年美國定壓、定容、時間近20年新的發展多功能第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機的工作原理正常呼吸跨肺壓產生(Ptp=Pm-Ppc)

當正壓通氣時,氣體口腔肺泡當負壓通氣時,氣體口腔肺泡機械呼吸依據上述原理呼吸道開口加壓

第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣治療作用

改善通氣功能

插管、切開通暢氣道正壓通氣、潮氣量增加

改善換氣功能

PEEP、CPAP、糾正V/Q失調維持有效氣體交換

減少呼吸肌作功

減輕呼吸肌負擔、降低氧耗量節約心臟儲備能力、減輕心臟負荷

保持氣道濕化

良好濕化裝置、痰液濕化、易排出第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣對心肺功能影響呼吸：有利

(1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP功能殘氣增加，氣體交換充分（3）氣體分布均勻，改善V／Q比例失調

不利：潮氣量上升，肺血流量下降，V／Q失調循環：有利：糾正缺O2和CO2上升－PA下降使右心負荷下降，心功能好轉

不利：胸內壓上升，回心血下降，心搏出量下降，

BP下降第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸機類型定壓：壓力一定VT＝胸肺順應性／氣道內阻力美國Bird7－8型定容：容量一定VT≠胸肺順應性／氣道內阻力

8400，8000型,Siemens300型.定時：送氣時間一定VT＝胸肺順應性／氣道內阻力

Siemens900C多功能：定壓、定容、定時和高頻組合7200，840型,300型高頻：60－3000次／分

KR－Ⅱ（江西）AS－Ⅰ（鞍山）第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）

又稱控制通氣（CMV）同步間歇正壓通氣（SIPPV）

又稱輔助控制通氣（SCMV）持續氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV）第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四間歇正壓通氣（IPPV）特點：控制性強制通氣，保證潮氣量氣道壓與肺順應性和通氣有關。漏氣易出現，通氣不全，有自主呼吸易發生人機對抗。參數：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸氣平臺、嘆息、切換時間。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四壓力PEEP

ooo流速流速IPPV的氣道壓力和流速圖TPTITEIPPV周期時間時間時間壓力PEEPoIPPV周期TITE時間第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四同步間歇正壓通氣（SIPPV）病人自主呼吸觸發呼吸機供給IPPV呼吸停止或吸氣微弱不能觸發機械通氣自主呼吸強而快，SIPPV頻率增加，過度通氣預設IPPV頻率和監測MV及呼吸頻率由SIMV和MM通氣方式所取替第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四SIPPV的氣道壓力和流速圖流速o時間壓力觸發水平壓力PEEP峰壓o時間預置IPPV周期AB第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四間歇指令通氣（IMV）分類：單純IMV非同步IPPF

同步IMV同步IPPF特點：f和VT由病人控制，配合IPPV

自主呼吸＋控制＝IMV

自主呼吸＋輔助＝SIMV

有利于呼吸肌鍛煉，撤機前手段,無人機對抗，用于呼衰早期第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四IMV和SIMV的氣道壓力和流速圖流速流速壓力壓力oooo峰壓PEEP峰壓觸發窗時間時間時間時間第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四呼氣末正壓通氣（PEEP）特點：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣末小氣道開放－利于CO2排出功能殘通氣量（FRC）上升－利于氧合用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道陷閉及利于CO2排出,減少肺泡內滲出影響:平均氣道壓上升，右前負荷上升，回心血量下降，PEEP使胸內壓上升，門脈回流障礙第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PEEP的氣道壓力和流速圖流速壓力oo峰壓TETI時間時間PEEP第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四持續通氣道正壓通氣（CPAP）特點：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持續正壓氣流進行自主或機械通氣作用：吸氣正壓氣流＞吸氣氣流VT

吸氣省力呼氣氣道正壓防止／逆轉小氣道閉合／肺萎陷TRC，降低分流－PaO2上升注意：增加胸內壓，通氣不足者效果差，壓力從2～

5㎝H2O開始，增到10～15㎝H2O，面罩2～

10㎝H2O，無效應改插管第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四CPAP的氣道壓力和流速圖流速o壓力CPAPo觸發水平第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四壓力支持通氣（PSV）概念：PSV是在患者觸發水平下的一種輔助通氣模式。需設壓力水平及觸發靈敏度特點：VT受吸氣壓力、吸氣時間及自主呼吸能力影響呼吸頻率，吸／呼比均由病人自主呼吸決定，有效克服通氣管道產生的阻力，減少呼吸做功。應用：呼吸肌功能障礙，撤機的一種手段,與CPAP，

SIMV,MMV合用保證通氣和氧合。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四PSV的氣道壓力和流速圖流速壓力ooPS水平PEEP第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四高頻通氣（HFV）概念；成人60次／分最高3000次／分特點：頻率快，VT小，非密閉式分類:

（1）高頻噴射（HFJV）（2）高頻正壓（HFPPV）

f＝60－150次／分

TI＜30％（3）高頻震蕩f＝900－3000次／分第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四高頻通氣機理機理不清，Gallgher三種假說（1）同軸氣流學說（2）強化彌散理論（3）肺不均勻充氣理論第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四高頻通氣優點VT小，TI短肺損傷小循環影響小氣道壓力低肺血流上升HFV開放有自主呼吸－輔助無自主呼吸－控制體積小，操作簡單，多種方式與病人連接第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四高頻通氣適應癥急性呼衰肺水腫ARDS慢性呼衰Ⅰ型（肯定）肺泡炎，哮喘支氣管－胸膜漏效果好纖維支氣管鏡檢查第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣適應癥和禁忌癥適應癥急慢性呼吸衰竭，f＞40次／分或＜5次／分最大吸氣壓力＜25㎝H2O

嚴重通氣不足PaO2＜60㎜Hg（急性）或＜40㎜Hg（慢性）PaCO2＞60㎜Hg（急性）或＞80㎜Hg（慢性）VC＜15ml／㎏，

VT＜5ml／㎏嚴重換氣功能障礙，PA－aO250mmHg

哮喘持續狀態，心胸外科手術第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥正壓通氣時使病情加重，肺大泡，氣胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活動性肺結核第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

呼吸機的選擇與連接前提：了解病情及病生特點，熟悉呼吸機性能正確掌握其操作技術COPD：數周－數月，能調FiO2吸／呼比，

PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升，定容保證VT神經肌肉：數月－數年，濕化，同步能調FiO2，肺功能正常，定壓，定容均可ARDS（急）：數日－數周，定容PEEP，能調FiO2

第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四接口：神清合作，短期使用接口器處配合鼻夾防止漏氣面罩：神清合作，間歇使用口鼻同時－Venture面罩插管：神志不清，昏迷，緊急搶救經口，經鼻，戴氣囊導管72小時切開：插管后較長時間應用呼吸機安全可靠，有損傷，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣，利于吸痰第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機參數調節與設置原則：兼顧呼吸和循環呼吸循環

VT較大較小

TI較長較短

f較慢較快參數：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間，吸／呼比，氣道壓力，氧流量及濃度。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四頻率和潮氣量肺無病變：神經肌肉導致呼衰

f＝16－18次／分VT10－15ml/kg（體表）COPD

氣體分布不均，生理死腔增加

f慢，吸／呼比時間長，流速下降

VT8－10ml/kg，1:2～2.5，改善V／Q限制性間質性病變容積小

VT

小7～8ml/kg，f快，18～24次／分第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四吸／呼比調節吸氣－VT，氣體分布，循環功能呼氣－CO2排出COPD氣道阻力增加，吸呼比1:2.5～3.0f較慢，呼氣時間增加，周期長限制性容積小，吸／呼1:1～1.5縮短吸氣時間，減輕心臟負擔。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四氣道壓力設置與調節原則：最低壓力－最充分通氣效果

VT一定，壓力＝胸肺順應性／呼吸道阻力PEEPARDS，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量上升，循環負擔加重5～15cmH2OCPAP

正壓氣流＞吸氣氣流－VT上升。吸氣有力，作用同PEEP10～15cmH2OPSV

用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在

20～～30cmH2O之間。第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機與自主呼吸對抗的調節影響：增加呼吸功能，加重循環負擔不能保證潮氣量，引起氣道壓力報警原因：早期，神志清，自主呼吸強，調節不當，無同步，氣道堵塞，管道漏氣，PaO2下降,PaCO2上升。咳嗽，疼痛，煩燥，抽搐，氣道痙攣處理：取得患者配合，麻醉氣囊過度，VT上升，排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌肉松弛劑和鎮靜劑。第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣期間臨床監測指標一般生命體征

呼吸：頻率，深度，對稱性，呼吸音，羅音

循環：開始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內壓上升

皮膚：潮氣，多汗，表淺V充盈，PaCO2

上升，通氣不足，濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內壓上升，縮短TI

尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。

精神神經：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升，通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降，通氣過度，呼堿。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四肺功能指標潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量呼吸動力學，吸氣壓力，氧濃度動脈血氣，0.5～1小時一次,調整參數依據.血液循環功能(漂浮導管)

右心房,右心室壓力肺動脈壓,平均肺動脈壓,肺毛楔壓.第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣并發癥及防治①導管堵塞分泌物-活瓣形成氣囊滑脫-危險并發癥牙墊移動、咬扁、阻塞②粘膜潰瘍出血氣囊充氣過多，壓力過大，時間過長，形成缺血壞死，致命大出血物理摩擦，固定不牢，上下移動吸引操作不當，負壓過大，抽動過多，濕化不足③皮下氣腫：切開初期，竇道未形成，套管滑出④呼吸道感染：防衛機制破壞，消毒隔離不嚴，交叉感染呼吸機相關肺炎（VAP）插管和套管第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣本身引起并發癥①通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸自主呼吸與機械通氣不同步②通氣過度：潮氣量增加，頻率快，調節不當

MMV，PACO2，呼堿③低血壓，休克，心搏出量減少，胸內壓上升④自發性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓力上升，氣壓傷。⑤呼吸機肺和氧中毒長期使用，VT，F固定，肺順應性下降。肺重量上升，充血，水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化）⑥消化道出血，胃腸充氣膨脹。第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機的撤離撤機前提病情穩定，感染控制，酸堿，水電解質紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時無明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營養狀態肌力恢復到上機前水平第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四撤機生理指標最大吸氣壓＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kgVT>5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kgFEV1.0>10ml/kg,靜息MV>0.1L/kgFiO2=1.0PA-aO2<300-500mmHgFiO2<0.4PaO2≧60mmHgPaCO2<50mmHg肺內V-A脈分流率<15%,無效腔/潮氣量<0.55-0.6肺順應性>25ml/cmH2O第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四撤機步驟與方法準備工作打消顧慮，克服依賴性，增強信心和自理性調整呼吸機減少VT和MMV，刺激呼吸中樞，逐漸適應間斷停機，時間逐漸延長，維持24小時SIMV和PSV過度撤機，3－4小時減少頻率2次／分面罩過度，較長時間使用機械通氣第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四機械通氣治療的護理飲食長期臥床－易消化食物不能進食－鼻飼營養液保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰預防褥瘡，氣圈墊眼睛保護：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染一般護理第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四氣管插管和氣管切開①插管隨時檢查導管深度，避免滑出或一側支氣管頭部稍后仰，減輕對咽后壁壓迫及損傷