"南方網"記者肖友若、趙炎雄第一頁，共44頁。第二頁，共44頁。責任程序技巧思維細節第三頁，共44頁。醫學生實習指南實習基礎篇實習提高篇實習指南篇第四頁，共44頁。實習基礎篇第一章實習素質及問題第二章實習前的準備第三章醫療工作任務第四章實習經驗談第五章接觸病人第六章詢問病史第七章體格檢查第八章病歷書寫第九章申請單的書寫第十章處方的書寫第十一章病史匯報第十二章診斷分析第十三章管理病人方法第十四章危重門診病人第五頁，共44頁。第一章實習生素質及問題一、實習的目的理論知識與臨床實踐相結合的過程。實現從學生到醫生的轉變過程。從學校走入社會，如何做人，如何生存第六頁，共44頁。第一章實習生素質及問題二、實習醫生應具備的基本素質熱愛自己的事業。愛

愛因斯坦：“熱愛是最好的老師。”虛心求學的態度。謙嚴謹的作風和誠懇、求是的態度。誠善于學習，優于總結。悟勇于吃苦的精神。勤第七頁，共44頁。第一章實習生素質及問題三、實習醫生應解決的幾個問題㈠、實習醫生的雙重身份。學習內容比學校的學習內容要廣泛得多。在學習方式上的不同病人眼里的醫師㈡注意醫生的必備能力的學習。

觀察力與病人的交談能力應急能力邏輯思維能力第八頁，共44頁。第二章、實習前的準備一、思想準備應樹立搞好實習的信心端正學習態度。把病人當成試驗品或看成是自己學習的工具的想法是絕對錯誤的，也是決不允許的！明確實習目的。對可能面臨的困難要有充分的思想準備。第九頁，共44頁。第二章、實習前的準備二、知識準備第一、醫學知識的準備。

“書到用時方恨少。”第二、對有關實習守則及職責的學習。第三、臨床醫療制度的學習。第十頁，共44頁。第三章、實習醫生的醫療工作任務一、在上級醫生的指導下，對新入院的病人進行詢問病史、查體，24小時內寫好完整病歷，急診病人的病歷應及時完成。二、以“病房為家”，每天上午、下午、晚上至少各觀察一次自己所經管的病人。三、準時參加病房醫護人員的交接班交班前應先巡視自己經管的病人。查房主動報告自己所經管病人的病史、病情變化、體檢以及化驗檢查的結果。查房后要在上級醫生的指導下更改有關醫囑，并及時在病歷中記錄上級醫生的指示。病程記錄原則上每天均應認真記錄。第十一頁，共44頁。第三章、實習醫生的醫療工作任務四、在上級醫生的指導下進行各項臨床工作，實習醫生無單獨處方權，所開醫囑、處方、各種檢查單、會診單、營養單及有關證明都必須經上級醫生簽字后方能生效。五、在進入新病區及轉科前后，做好有關交接班工作。轉科前寫好交班記錄，并向接班者作口頭交班，對重危病人應床頭交班。轉入新病區，應盡快熟悉經管病人情況，一天內寫好接班記錄。六、在完成醫療工作的同時，應積極參與護理工作，學會如抽血、輸液、灌腸、導尿、插胃管、術前備皮等具體操作。

第十二頁，共44頁。第三章、實習醫生的醫療工作任務七、積極參加醫院、科室病歷分析，病例討論，死亡討論及學術報告、業務學習等活動。八、有危重病人入院或所經管的病人病情發生變化時，應隨叫隨到，值夜班者，第二天上午查房后方能離開病區，如有急診、教學查房或工作需要，應先完成任務后再休息。第十三頁，共44頁。第四章、實習經驗談明確實習目的以及身份做好“四勤”

“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“腦勤”“小本子”的妙用“半小時”的意義“信息交流”提問的學問處理好考研、分配的關系醫療環境的把握學習態度虛心操作技巧學習的關鍵“以病房為家”第十四頁，共44頁。第五章、接觸病人明確接觸病人的目的和重要性向病人學習要爭取在病人面前“象一個醫生的”好印象要盡量給病人一些力所能及的幫助

誠！第十五頁，共44頁。第六章、詢問病史一、問診的一般方法與技巧

㈠、自始至終體現鑒別診斷這一關鍵環節㈡、以時間順序為主線㈢、恰當使用不同類型的提問即一般性提問和具體性提問㈣、避免使用醫學術語㈤、善用過渡性的語言第十六頁，共44頁。第六章、詢問病史二、問診的注意事項㈠、一般項目㈡、主訴

主訴是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。㈢、現病史

詳細了解病人從發病到就診（入院）時疾病發生、發展及其變化的全過程。“隱瞞”㈣、過去史、個人史、家族史第十七頁，共44頁。第十八頁，共44頁。第七章、體格檢查

一、如何做好體格檢查㈠、認識體征“有眼不識泰山”㈡、掌握好查體的基本方法視、觸、叩、聽、嗅㈢、全面查體㈣、按順序查體

讓病人先取臥位或坐位，進行生命體征、和發育、營養、意識狀態等一般檢查，然后按頭部—頸部—前、側胸部—后胸部—脊柱—腹部—上肢—下肢—神經反射—外生殖器、肛門、直腸這一順序進行，按此順序，臥位的病人只需坐一次，坐位的病人只需臥位一次。㈤、專科的體檢第十九頁，共44頁。第七章、體格檢查二、查體注意事項取得病人的配合十分重要保持良好的儀表和舉止，取得病人的信任，在查體時應處處關心病人體貼病人，查體的動作努力做到輕柔、準確，經常問問病人感覺，告知結果對于女病人的檢查應有第三者在場查體過程中，應做到依次正確地暴露檢查部位寒冷季節要注意保暖；對惡性疾病或預后不良的病人應該嚴格執行保護性醫療制度

第二十頁，共44頁。第八章、病歷書寫一、病歷書寫的基本要求首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統性和完整性。其次，必須按時按質完成病歷的書寫。第三，必須符合統一的格式。第四，文筆精練，術語準確，字跡整潔第二十一頁，共44頁。第八章、病歷書寫三、病歷的內容及注意事項

一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名㈠、一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，缺一不可。注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡、主訴：指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續時間①要體現癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結果作為主訴；③主訴多于一項時，應按發生時間先后順序連續書寫；④主訴一般不超過20個字。第二十二頁，共44頁。第八章、病歷書寫㈢、現病史首先，采集準確詳細可靠的病史是寫好病歷的基本前提。其次，要明確和熟悉現病史應該寫那些內容。①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統描述，包括癥狀發生的部位、性質、持續時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發展及演變；④診療經過與效果；⑤與現癥有關的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。第三，總結出要寫的疾病或病人病史的特點。第四，以時間順序為主線來描述疾病發生發展及診治經過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。第五，要充分體現鑒別診斷。第二十三頁，共44頁。現病史中容易出現的問題①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對臨床癥狀的詳細和系統的描寫；③缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內容常常遺忘；⑤醫學術語不規范。第二十四頁，共44頁。第八章、病歷書寫㈣、過去史、個人史、家族史

㈤、體格檢查第一，項目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內容，無論是大的項目還是具體的內容，都不能缺少，而且要按規定的順序進行描寫；第二，要注意充分體現鑒別診斷，也就是說，有關疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應該將其寫入相應的位置；第三，陽性體征應詳細、準確的描寫，而且是越詳細越好；第四，專科情況要體現專科的特點。

第二十五頁，共44頁。第八章、病歷書寫㈥、實驗室檢查

內容包括：到病歷記載時為止的有關各項輔助檢查的結果。㈦、摘要

要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關的實驗室檢查和特殊檢查結果。㈧、初步診斷及簽名

初步診斷寫在病歷紙的右側，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列。

病因，解剖，功能，并發癥第二十六頁，共44頁。第八章、病歷書寫四、病歷質量自查法㈠、檢查病歷是否按規定格式要求進行書寫，其項目是否齊全，注意是否遺忘大項目。㈡、檢查每一項目內的具體內容是否充實㈢、檢查診斷依據充足。㈣、檢查鑒別診斷是否充分。第二十七頁，共44頁。第九章申請單的書寫一般項目、病史、查體、有關的輔助檢查結果、臨床診斷、檢查的部位、目的和要求、申請者簽名及申請時間。復查的病人急癥或病情危重病史、查體及輔助檢查等項目的內容，要求圍繞檢查的目的和部位重點地、簡明扼要地描寫。將高度懷疑的診斷也寫上準確詳細書寫檢查的部位、目的和要求必要的手續應當齊全，教員或上級醫生簽名第二十八頁，共44頁。第十章處方的書寫1.處方必須以藍黑墨水用中文或拉丁文書寫（中文和拉丁文不能混用），不得涂改。如必須修改，要在修改處下方簽名。2.處方的有關項目，如患者姓名、性別、年齡、處方年、月、日，藥品名稱、劑型、劑量、規格及數量，用法、簽名必填寫完整。3.藥品及制劑名稱與劑量應以新版藥典及衛生部頒發的藥品標準為準，不得使用化學元素符號縮寫。4.藥品劑量及數量一律用阿拉伯數字書寫，藥品計量單位符合國家規定。第二十九頁，共44頁。第十章處方的書寫5.藥品的用法應先注明“用法”二字，后寫明肌肉注射、靜脈滴入、內服等，外用藥必須注明用藥部位、藥品為粉劑應注明藥品與水的配制比例。6.口服藥品和外用藥品、西藥和中藥不得同開一張處方，處方裝的每一藥名須另起一行。7.毒性藥品及麻醉藥品應用專用處方。8.普通內服藥一般開3日，不超過7日量，醫療毒性藥物不得超過2日劑量。9.處方必須經過帶教醫生簽名后方可生效。第三十頁，共44頁。第十一章病史匯報方法基本內容：一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、體格檢查、輔助檢查等內容（有所側重）。交班：新入院的病人應重點交待病人主要臨床癥狀和體征及診斷，需要觀察和注意的事項；原病房病人主要交待病情有明顯變化的以及危重的病人，內容應重點放在病情有何變化及注意事項方面。簡明扼要，突出重點。（英語）上級醫生查房：常規查房，重點放在一天來，病人的一般狀況及以前的臨床癥狀、體征有什么變化、有無新的臨床癥狀和體征的出現，病人對治療的反應、要求、針對這些情況考慮如何處理等等。大查房或重點查房，要全面地匯報病史的內容和入院后的病情變化、治療后的反應、目前診斷和治療上存在的問題，以及今后擬行的治療方案等內容。第三十一頁，共44頁。第十一章病史匯報方法病例討論：正在住院的診斷不清或治療上存在困難的病人，要求越詳細越好，給參加討論者提供詳細的資料，以利對病情的分析，明確診斷的典型的、少見的或疑難的病例，或有一定臨床價值的病例。詳細地匯報病史外，有些關鍵性的臨床資料（如特殊體征、病理檢查結果等等）應該暫時免去，等待討論結束時在公布，這樣可以加強討論的效果。學術交流：會診匯報：第三十二頁，共44頁。病史匯報三要素熟悉病人病情是匯報好病史先決條件。要有良好的心態。勇于暴露自己不足。掌握好匯報病史內容的順序。

匯報病史時同學們可以根據不同的場合需要重點匯報的內容，按病歷順序進行匯報。第三十三頁，共44頁。第十二章診斷分析①病史小結或臨床特點②診斷分析③初步診斷④診療方案

⒈病人有……癥狀、體征及……輔助檢查結果，類似……疾病的臨床表現，但病人的……臨床表現無法解釋，因此……疾病可能性不大。（肯定之否定，多用于否定某種或某類疾病）⒉病人有……癥狀、體征及……檢查結果，考慮……疾病的可能性大，但需要作……檢查加以證實。（逆向思維法，多用于疑難病例分析，也是診斷分析中用得最多的方法）⒊病人有……癥狀、體征及……檢查結果，因此診斷……病成立。（順向思維法，多用于典型病人，直接作出診斷）第三十四頁，共44頁。第十三章管理病人的方法了解熟悉病情制訂診療計劃實施診療計劃

按時完成醫療文書總結經驗教訓

第三十五頁，共44頁。第十四章重危、門診危重治療原則第一，挽救生命。“挽救生命”成了治療中的主要矛盾。第二，改善病情，防止疾病進一步惡化。第三，避免并發癥。第四、為連續進行治療打下良好的基礎。第三十六頁，共44頁。第十四章重危、門診如何參加臨床搶救工作想方設法盡快告知上級醫生；同時認真觀察病人的生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、瞳孔等等，必要時給病人吸氧、吸痰，如病人呼吸心跳停止，應立即進行胸外按壓，盡快建立靜脈通道；主動地匯報病人的有關病情，特別是有關生命指征的數據，等待指示，幫助做一些力所能及的事情，態度做好有關的搶救記錄，如搶救開始的時間，采取的搶救措施，搶救用藥的時間劑量，搶救結束的時間等等；在整個搶救過程中，應該多動腦筋，對于不明白的地方，待搶救結束后及時地向上級醫生請教；搶救結束后，進行總結。第三十七頁，共44頁。實習醫師需掌握的內科搶救程序呼吸系統：大咯血、呼吸衰竭消化系統：急性上消化道出血泌尿系統：急性腎功能衰竭循環系統：心跳驟停與復蘇、急性肺水腫神經系統：癲癇持續狀態、呼吸肌麻痹、中樞神經系統感染兒科疾病：液體療法、高熱驚厥傳染科疾病：急性肝功能衰竭外科疾病：休克、擠壓傷婦產科疾病：異位妊娠、高危妊娠第三十八頁，共44頁。門診病人時間限制要求及時抓住病人的就診的主要原因，有目的地重點問病史和查體，選擇最需要的而且是能夠較快地出結果的輔助檢查，盡快地作出初步診斷。門診病歷書寫強調簡明扼要，突出重點。重點應該放在主要的臨床癥狀、體征上。處置方式與病房不同。首先確定治療方式，即門診治療或住院治療，對于那些病情較重，診斷不明的病人，辦理入院手續；而對與病情較輕的病人則進行門診治療，簡單、危險性小而且病人容易理解和接受的的治療方法第三十九頁，共44頁。責任程序技巧思維細節第四十頁，共44頁。小結病人理應指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的治療者，而不再滿足于僅僅治療某些疾病。（愛丁堡宣言）如履薄冰，如臨深淵（張孝騫）愛，謙，勤，誠，悟醫者父母心

第四十一頁，共44頁。第四十二頁，共44頁。醫學實習生，你做到了這些嗎？