狂犬病暴露后

傷口處理

疫苗、血清應用

精選課件狂犬病幾乎100％死亡只要嚴格遵守咬傷后處理原則狂犬病完全可預防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治療或不恰當的治療精選課件

狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復凍融有一定抵抗力精選課件狂犬病致病機理通過神經進入分泌腺體：在唾液中排出病毒進入大腦細胞引起全腦炎在神經系統中向心性移動通過肌肉周圍神經末梢進入神經系統病毒在傷口周圍肌肉細胞中復制被動物咬傷而感染病毒精選課件狂犬病致病機理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內緩慢繁殖1－2周或更長病毒由外周神經進入中樞神經；每天12－100mm速度轉運，到達中樞就不可逆轉病毒從中樞神經向各器官擴散精選課件暴露后處置流程規范的傷口處理正確使用被動免疫制劑按期全程接種合格疫苗精選課件什么情況下暴露以后要處理？鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露于可疑動物后都應開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發生狂犬病的可能性可疑動物：溫血動物，野生動物，嚙齒動物犬，貓，蝙蝠是重點精選課件暴露分級釋義

WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：

I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養動物

2.完好的皮膚被舔精選課件暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.

，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級精選課件暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損

3.粘膜被動物體液污染常見情況有與家養動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染精選課件分級處置原則I級暴露：確認病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式沒有感染危險，則不需要進行處置精選課件分級處置原則II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗

Ⅱ級暴露者免疫功能低下，或Ⅱ級暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議按III級暴露處置精選課件分級處置原則III級暴露立即處理傷口注射狂犬病被動免疫制劑接種狂犬病疫苗

精選課件傷口處理人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理精選課件傷口處理傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理

1.水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量

2.狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感徹底沖洗和消毒傷口可大大降低感染風險精選課件傷口處理無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照下述步驟規范處理：徹底沖徹底洗

反復交替至少15分鐘精選課件傷口處理使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染精選課件傷口處理

消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理雙氧水應用如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給局部麻醉不適合應用濃碘酒部位可用碘伏替代精選課件傷口處理傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照上述步驟規范處理患者拒絕必須簽字精選課件沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合?

只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創面

縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大精選課件沖洗和消毒后傷口處理

何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時其它精選課件沖洗和消毒后傷口處理如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應是松散的，以便于繼續引流精選課件沖洗和消毒后傷口處理如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑當傷口較深污染嚴重者：應注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水精選課件傷口縫合順序先沖洗傷口清創應用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗精選課件淺表抓傷撓傷處理

清水、肥皂水沖洗傷口15分鐘以上消毒傷口不包扎但是可以用無菌紗布覆蓋傷口傷口表面不需應用其他藥物精選課件頭部傷口的清創頭部傷口與局部的頭發密切相關頭部傷口清創前應剃去傷口局部的頭發頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網加壓包扎止血大傷口要縫合止血精選課件面頸部傷口的清創面部傷口與面部五官緊鄰，清創時要用刺激性小的藥品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合要剃去傷口周圍頭發注意傷口深部的大血管、神經。在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里處理傷口時不能誤傷神經精選課件四肢、背部傷口的處理相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創注意保護神經、血管、肌腱肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制—氣胸精選課件眼內傷口處理不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動免疫制劑可以應用精選課件口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗，注意沖洗時應方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動免疫制劑精選課件接種時間

一般情況下暴露后預防必須嚴格按照“0、3、7、14、28天”的程序進行接種。

0、3和7天針次對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，所以接種時間必須嚴格執行。 在不可避免的情況下，14和28天針次適當延遲或提前也可接受，后續針次仍按原免疫程序接種。疫苗注射精選課件注射部位

上臂三角肌肌內注射。 如6歲以下嬰幼兒上臂三角肌發育尚不完全、無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側肌肉內注射（圖1）。 由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測，影響抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。精選課件圖1大腿前外側肌肉內注射（注意進針角度）精選課件疫苗接種注意事項

（1）禁忌癥 由于狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無禁忌癥。 過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動可能會影響疫苗免疫應答，也可能引起疫苗注射反應，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應盡量避免使用皮質醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。精選課件全程疫苗接種盡量使用同一廠家同一批號的疫苗，若無法實現，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受。因需冷鏈系統保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。精選課件特殊情況下疫苗和血清使用傷后延誤處理時間的，按新傷口處理，已結痂傷口不再處理沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白的，因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案，現在也不提倡首劑加倍。傷后注射第一針疫苗超過7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。精選課件特殊情況下疫苗和血清使用混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？–WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，應使用細胞培養疫苗。免疫水平低下的對疫苗過敏的，可選擇換用另一品種疫苗，仍然發生過敏者，可到醫院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。精選課件特殊情況下疫苗和血清使用和EPI疫苗聯合使用的，–由于狂犬病具有極高的致死性，應優先注射狂犬病疫苗。和干擾素聯合使用的，無確切證據證明干擾素單獨或聯合疫苗注射有效孕婦疫苗注射，維爾博疫苗經過專門的孕婦實驗；國產疫苗未見報道，但現在生產工藝一樣，理論上與維爾博一樣。精選課件使用被動免疫制劑？

狂犬病潛伏期7~10才能產生中和抗體被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經系統被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發主動免疫贏得時間被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可最大限度地防止狂犬病的發生精選課件

被動免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉標準精選課件被動免疫制劑

適用人群Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者精選課件被動免疫制劑

被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清；從ERIG制成的高純化F（ab′）2產品精選課件人源狂犬病免疫球蛋白

優點：異源性小接種不良反應發生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右缺點：理論上存在感染HIV/HCV的危險價格較高供應量很難保證存在倫理道德問題精選課件馬源抗狂犬病血清

優點

不存在感染HIV/HCV的危險且價格較低供應量保證不存在倫理道德問題缺點：

有異源性接種不良反應發生率高半衰期為14天左右有過敏風險,必須做皮試精選課件皮試抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水抽取0.1ml前臂掌側皮內注射0.05ml觀察30min陰性：皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時無其它不適反應，可一次性全量注射，但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30min弱陽性如注射部位出現皮丘大于1cm紅暈大于2cm特別是形似偽足或有癢感者

必須用脫敏注射法精選課件皮試結果判定

強陽性局部反應特別嚴重：皮丘大于1.5cm伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等

建議改用狂犬病免疫球蛋白

如無法實施時則采用脫敏注射法，并做好搶救準備，以防發生過敏性休克

精選課件脫敏注射法將剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分數次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反應可緩慢全量注射每次注射后觀察30min有反應改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準備

精選課件被動免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg精選課件注射方法和要求

1.應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）2.開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效3.盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實施動物源性抗血清注射的醫療衛生機構必須具備對過敏反應的搶救能力精選課件注射方法和要求

盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋在傷口內滴數滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環形全層注射精選課件注射注意事項避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內精選課件注射注意事項手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損，引起缺血當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可精選課件注射注意事項

剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群

被動制劑可與麻醉劑聯用精選課件注射注意事項傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進行浸潤注射精選課件注射注意事項不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用

被動免疫制劑屬于抗體性質，而疫苗屬于抗原性質，兩者混用會發生抗原抗體中和反應，從而導致疫苗和被動制劑效價均受到極大影響精選課件注射注意事項對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內精選課件不同部位注射方法和要求

頭顱先清創，距傷口0.5－1cm浸潤注射血清，深度達顱骨,盡量將全量血清在傷口浸潤注射視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口，以利于止血需要精選課件不同部位注射方法和要求

眼:傷口局部滴注血清，余量行患側斜方肌注射耳:行傷口清創，傷口侵潤注射血清，防止損傷顳淺動脈鼻:行傷口清創，傷口局部滴注血清，余量行患側斜方肌內浸潤注射顏面口周:傷口周圍浸潤注射血清,視傷口情況間隔2小時后可縫合傷口精選課件不同部位注射方法和要求

頸部傷口處理后，距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病血清

防止損傷頸部大血管，神經精選課件不同部位注射方法和要求

胸部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射血清防止氣胸

腹部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射抗狂犬病血清，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤注射，余量行患側股外側肌內注射精選課件不同部位注射方法和要求

四肢咬傷距傷口0.5－1cm浸潤注射血清，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤注射，余量行患側股外側肌內注射手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損造成缺血精選課件過敏性休克疫苗、血清均可導致90%接觸后數秒至數分鐘內迅速發生

50%因過敏性休克致死的病人均發生在1小時內

個別可以在1小時后發生休克為過敏反應的最嚴重方式精選課件過敏性休克臨床表現呼吸系統:

喉頭水腫，氣道痙攣，氣管卡他樣分泌，造成上呼吸道梗阻，嚴重者肺泡內出血，非心源性肺水腫，迅速導致呼吸功能障礙

表現：聲音嘶啞，咳嗽，哮喘，呼吸困難，紫紺心血管系統：因毛細血管滲漏，血管擴張導致血容量相對不足

表現:休克，心動過速，暈厥，嚴重心跳驟停精選課件過敏性休克臨床表現皮膚：尋麻疹，搔癢消化道:腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉中樞系統：暈厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：結膜充血，搔癢，過敏性鼻炎等血液系統：DIC等精選課件過敏性休克搶救立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑精選課件過敏性休克搶救具體步驟1.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監測，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號輸液針，等滲液體4,腎上腺素和激素的應用留觀24小時以上以便連續觀察，約25%患者初期成功救治后8小時內可再發危及生命的過敏癥狀

精選課件腎上腺素應用快速皮下注射0.3－0.5mg，緊接著靜脈注入0.1～0.2mg，必要時每15分鐘重復，2－3次嚴重者以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續靜脈滴注無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注精選課件腎上腺皮質激素應用

休克持續、血壓不穩定者：氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復1次，維持24－48小時地塞米松：10－20mg靜脈注射甲基強的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時重復一次，維持24小時或更長精選課件抗過敏或抗組胺類藥撲爾敏10mg肌肉注射異丙嗪25－50mg肌肉注射10％葡萄糖酸鈣10－20ml靜脈注射精選課件血管活性藥物常用多巴胺、去甲腎上腺素或阿拉明對持續的低血壓者,常予5-20ug/kg/min多巴胺持續靜脈滴注,調整收縮壓≧90mmHg精選課件疫苗及血清其他反應

局部

注射部位疼痛，紅斑水腫，搔癢，硬結

不能輕率診斷感染精選課件疫苗及血清其他反應

系統輕度發熱，寒戰頭疼，關節疼痛，全身肌肉酸痛胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉皮疹，尋麻疹精選課件疫苗及血清其他反應精選課件疫苗及血清其他反應的處理

1.對癥:消炎止痛，局部止癢劑2.抗過敏藥物:苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3.鈣劑:10％葡