XXX，男,71歲，因反復發熱，咳嗽、咳痰3月入院。2年前患鼻咽癌，行鼻咽癌放療術。否認飲水或/和進食時嗆咳史，痰內偶混有食物殘渣。查體：P100次/min,R32次/min,T38℃.慢性病容,精神狀態差，聲音斯啞。胸部查體：右上肺和右下肺可聞及粗濕啰音，左肺正常。未吸氧時血氣：pH7.46,PO256mmHg,PCO235mmHg,

HCO324mmol/L;實驗室檢查：WBC12×109/l,中性89%，淋巴10%，單核1%病例分享第一頁，共44頁。右上、下肺呈為小片狀模糊陰影，邊緣不清。第二頁，共44頁。泛影葡胺吞咽試驗：陽性氣管鏡檢查：聲門呈開放狀，固定，主氣管、右支氣管和中間支氣管內有較多的痰液，其內有食物殘渣；痰和氣管、支氣管和肺泡灌洗液培養：金黃色葡萄球菌，肺炎克雷伯桿菌診斷：吸入性肺炎治療：1、鼻飼2、特治星4.5g,Q8h×10天,靜脈點滴，萬古霉素1.0，Q12h×10天第三頁，共44頁。轉歸：1、體溫逐漸降低，5天后體溫恢復正常；2、5天后WBC8×109,中性80%，淋巴15%，單核5%，10天時WBC7×109,中性65%，淋巴25%，單核10%3、胸片：上、下肺呈為小片狀模糊陰影變淡，大部分吸收消散。4、15天后痊愈出院。第四頁，共44頁。定義：在進食或非進食狀態下有液體或固體食物（包括分泌物或血液等）進入聲門以下的呼吸道。

微量吸入（Microaspirtion）大量吸入（Macroaspirtion）

吸入性局限性肺炎（aspirtionpuenumonitis）吸入性肺炎（aspirtionpuenumonia）誤吸（aspirtion）MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入物的影響決定于吸入物的量和質，可分為三類：

直接肺毒素，微粒物質，感染接種物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

第五頁，共44頁。吸入性局限性肺炎與吸入性肺炎的區別吸入性局限性肺炎吸入性肺炎機制無菌性胃內容物的吸入口咽部定植菌的吸入病理生理酸性胃內容物所致的急性肺損傷細菌及其產物所致的急性肺部炎癥細菌學肺部早期無菌性反應，后期可能會繼發細菌感染革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌以及厭氧菌易感因素嚴重的意識障礙常見于老年人年齡段任何年齡階段、年輕人多見很少見吸入事件多見很少見典型表現患者具有意識水平下降的病史，出現呼吸道癥狀和肺部滲出影吞咽障礙的住院患者，具有肺炎的臨床特點，肺底部支氣管肺段可出現滲出影臨床特點無癥狀，或者在誤吸的2-5小時候出現輕度的干咳到呼吸困難、支氣管痙攣、血性或泡沫樣痰和呼吸急促呼吸急促、咳嗽、肺部體征第六頁，共44頁。AspirtionSyndromes化學性AspirtionPuenumonitis(Mendelson’sSyndrome）吸入性局限性肺炎細菌性AspirtionPuenumonia吸入性肺炎阻塞性窒息（Chock)肺不張（Atelectasis）慢性吸收不良性肺纖維化機化性肺炎Fishman‘sPulmonaryDiseasesAndDisorders，FouthEdition，2008.第七頁，共44頁。流行病學●15%到23%的CAP是AP●誤吸口咽部定植菌是AP最主要的發病機制●AP是神經疾病性吞咽困難最常見的致死原因●AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3●AP老年人發病率高

MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671●在美國，5%-15%的CAP是AP●AP是因神經系統疾病導致吞咽

障礙患者最常見死因

●在30200臺全麻手術病人中，將近有1例出現吸入性肺炎，占所有麻醉死亡病例的10%-30%●嚴重的吸入性局限性肺炎病死率可高達70%

實用重癥醫學,2014,1:569-572●吸入性肺炎的死亡率高達20-65%●病死率占所有因老年性肺炎死亡病例的1/3●老年是CAP死亡的獨立危險因素（其他因素包括：低血壓，低的氧合指數、高的肺炎得分率，嚴重的充血性心力衰竭）PikusL，etal。AJRAmRoentgenol,2003,180:1613-1616FujikiRetal。JInfectChemother。2007；13（3）：157-165AP值得引起老齡化社會的關注第八頁，共44頁。吸入性肺炎隨不同年齡的變化Age（yearsold）TheradioofAPandnon-APintotalhospitalizedpneumonia（%）年齡增加吸入性肺炎的比例明顯增加第九頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第十頁，共44頁。1、吞咽困難超過10%老年人主訴有吞咽困難吞咽困難是吸入性肺炎最常見的危險因素之一引起吞咽困難最常見原因是腦卒中其他原因：藥物和/或疾病導致的意識改變，牙齒缺失或義齒不合適，食管疾病，食管以及上胸部的侵入性診斷和治療措施。吞咽障礙帶來的問題降低唾液的清除功能口腔衛生差免疫機能下降和肺功能改變纖毛運輸功能下降,肺彈性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降營養不良和低蛋白血癥AP第十一頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第十二頁，共44頁。2、神經源性功能異常咳嗽反射減弱

1、咳嗽反射：指當異物進入呼吸道時出現的保護性動作，以清除呼吸道異物。

2、P物質在咳嗽反射中起了重要作用

有AP老年性患者痰誘導P物質濃度降低。

TheLanlet，1995；345（3）；1447

3、咳嗽反射隨年齡的增長逐漸下降。鼻咽部氣道塌陷

鼻：氣道加溫加濕作用減弱。咽：咳嗽及喉反射減弱。第十三頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第十四頁，共44頁。3、意識障礙腦卒中昏迷第十五頁，共44頁。CNS的疾患對吸入性肺炎的影響靜止性腦梗的患者，其肺炎發生率較正常對照組明顯增高（19.8%vs4.9%）;深部腦梗的患者，其肺炎發生率較淺表腦梗的患者明顯增高（29.2%vs7.0%），兩組疾病之間有顯著性差異靜止性腦梗正常對照組深部腦梗淺表腦梗第十六頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第十七頁，共44頁。4、胃食管反流食管本身抗反流機制的缺陷（如食管下括約肌功能障礙和食管體部運動異常等）食管外諸多機械因素的功能紊亂。誤吸：反復發作的慢性呼吸道感染

Ofthe2,000patientsevaluatedinthisstudy,51%aspiratedonthevideofluoroscopicevaluation.Ofthepatientswhoaspirated,55%hadnoprotectivecoughreflex(silentaspiration).

GaronBR.JNeurosciNurs.2009;41:178-85Thebestdataareforacutestroke,inwhich2%-25%ofpatientsmayaspiratesilently;RamseyD.Dysphagia.2005Summer;20(3):218-25第十八頁，共44頁。吸入性肺炎的誤區“不知道吸入性肺炎很常見”無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜誤解必須目睹誤吸才能建立診斷誤解誤吸一定有咳嗽、咳痰、嘔吐等明確的臨床癥狀，忽略了正常人和急性腦卒中患者中，有2-25%患者存在“沉默性吸入”引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第十九頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第二十頁，共44頁。5、口咽部定植菌：負荷量大口腔感染性疾病口腔衛生差嚴重合并癥日?；顒訙p少營養不良鼻飼口腔定植菌負荷量大上呼吸道細菌吸入是肺部感染的主要途徑第二十一頁，共44頁。細菌負荷量細菌負荷量(cfu/ml)感染急性加重期臨床閾值抗生素時間（天)MiravitllesMetal.EurRespin.J2002;20(Suppl36);9s-19s細菌達到一定負荷程度后，即出現感染或COPD患者急性加重。第二十二頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第二十三頁，共44頁。6、機體免疫狀況的下降呼吸道防御機制、特異性和非特異性細胞和體液免疫機制、對防止微量吸入后感染有重要意義。卒中后免疫抑制可促發感染。腦卒中該患者出現昏迷、嗜睡等意識障礙時、可歐反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御動能減弱，對氣道內分泌和誤吸如氣道的食物或異物不能及時咳出，易引起肺部感染。第二十四頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第二十五頁，共44頁。7、氣管插管、機械通氣氣管插管可直接損傷咽喉部，破壞了氣道自然防御能力和纖毛清除細菌的能力，消弱了咳嗽反射機制，同時阻礙了匯演和聲門的關閉及吞咽功能的協調性，聚集在咽部的分泌物順著插管進入聲門一下，堆積在氣囊以上。應用H2受體阻斷劑等藥物，是胃液PH值改變，導致胃內細菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道轉移，成為發生吸入性肺炎的重要誘因。第二十六頁，共44頁。易發生吸入性肺炎常見的危險因素1、吞咽困難2、神經源性功能異常3、意識障礙4、胃食管反流5、口腔定植菌6、機體免疫力下降7、氣管插管、機械通氣8、鼻飼飲食及胃造瘺任何能夠影響吞咽、嘔吐反射等保護氣道能力的因素均可導致AP的發生。第二十七頁，共44頁。8、鼻飼飲食及胃造瘺胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相對關閉不全，胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤入肺。胃管的留置更進一步減弱了咽反射。胃管固定不牢會導致胃管意外脫落，增加反流機會。胃造瘺同樣可以引起吸入性肺炎。第二十八頁，共44頁。神經系統疾患腦血管疾病、顱神經病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識障礙、癲癇發作等長期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運動功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術后、腹部創傷手術醫源性因素鎮靜、肌松劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當的鼻飼管的應用等易導致吸入綜合征的基礎疾病第二十九頁，共44頁。引起AP的其他疾病酒精中毒麻醉過量食管失弛緩癥氣管食管瘺醫源性因素：如胃管刺激咽部引起嘔吐物誤吸氣道。兒童誤吸汽油、煤油、干洗劑、家具上光劑等。第三十頁，共44頁。AP診斷1、無菌性胃內容物吸入。2、常發生嚴重意識障礙者3、氣管、肺實質化學性燒傷，組織產生強烈的炎癥反應。4、PH<2.5，總量>0.3ml/kg(成年人20-25ml）5、早期無細菌癥狀，后期伴發感染。6、起病急，可見胃內容物吸入性局限性肺炎1、吸入口咽部定植菌。2、多發生防御機制受損者3、早期研究指出CAP中厭氧菌占主導地位。4、CAP-肺炎鏈球菌、金葡菌、嗜血流感桿菌和腸桿菌5、HAP-革蘭氏陰性菌6、有誤吸的危險因素7、難以發現誤吸的證據吸入性肺炎1、臨床表現：咳嗽咳痰、氣短、發紺、或者低血壓、低氧血癥，嚴重者荀淑發展成APDS、肺膿腫等等。2、炎癥指標：白細胞總數及中性粒細胞增高。3、下呼吸道分泌物培養和血培養明確病原學。4、血氣分析提示低氧血癥。5、胸片或CT提示：肺重力依賴區出現滲出影。

仰臥位：常累及上葉的后段和下葉的背段

坐位或立位：下葉基底段最易受累。6、支氣管鏡檢查：可直視下診斷，并可以充分引流誤吸物及痰液。第三十一頁，共44頁。吸入性肺炎的治療1.纖維支氣管鏡行氣管支氣管和肺泡灌洗

早期、充分；2.放置胃管，進行鼻飼

對神經系統疾病引起吞咽和聲門功能長期障礙者，建議胃造瘺；3.體位的保持對食道、胃反流性應保持床頭30-45度，對吞咽和聲門功能障礙者應保持側臥或半俯臥位；4.口腔清潔目前國內外非常重視和研究的熱點;Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

5.吸氧或機械通氣；6.重癥肺炎時糖皮質激素的應用；7.水電解質和酸堿平衡的維持；8.營養的保證。

第三十二頁，共44頁。常規、早期進行氣管、支氣管灌洗常規使用氣管鏡早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及時清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學因素對支氣管黏膜的損傷，大大降低炎癥反應；Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發現常規、早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細胞和肺部陰影的消散吸收時間明顯短于非灌洗組。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第三十三頁，共44頁。床旁氣管、支氣管和肺泡灌洗操作過程第三十四頁，共44頁。鼻飼正確的鼻飼，是治療吸入性肺炎和減少鼻飼引起誤吸發生的重要治療方法之一每次鼻飼前回抽胃液，確保飼管位置正確；管飼前將患者的床頭搖高35-45度，每次管飼150-300ml,保持床頭高位1-2h，以防食物反流；每隔4h觀察鼻飼管位置1次，同時檢測胃內食物殘留量，若>150ml應暫停管食，并聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況；第三十五頁，共44頁。氣管切開病人的鼻飼氣管切開或氣管插管的病人，在管飼前予以翻身、叩背、徹底吸凈痰液，以避免鼻飼后30min內深部吸痰，刺激性劇烈咳嗽引起的食物反流而致誤吸；吸痰應保持胃管開放；發生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側臥位，吸出口、鼻反流物，必要時用纖維支氣管鏡協助清除誤吸物。第三十六頁，共44頁。機械通氣患者吸入性肺炎的預防(1)氣管插管患者嚴禁經口進食。(2)鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物，避免在進餐時或餐后半小時內吸痰．減少刺激，避免胃內容物反流。(3)對需建立人工氣道者．提倡應用持續聲門下吸引。(4)管路冷凝水倒流(5)定期檢測氣囊壓力第三十七頁，共44頁。激素的應用Mendelson綜合征和吸入性重癥肺炎可短期、小劑量使用糖皮質激素；Confalonaeri等隨機的將46例投入到ICU的CAP病人給予7天的氫化可的松或安慰劑，結果發現激素組減少了醫院的死亡率；但是對嚴重CAP和吸入性重癥肺炎是否將氫化可的松做為常規治療方法介紹，仍需擴大樣本量、控制組間差異和多中心的RCT。第三十八頁，共44頁。發生吸入的臨床背景；患者的病史；發生的肺炎種類：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革蘭氏染色結果；下呼吸道的需氧菌和厭氧菌的培養結果。

新出現的發熱或患者體溫計線上明顯上升趨勢；發病后36～48小時后胸片出現新的或進展的肺部滲出性病變；白細胞總數或分類的改變；出現膿痰；經氣管吸出物發現細菌病原體。細菌感染診斷標準選擇適當的抗生素第三十九頁，共44頁。不同吸入性肺炎感染病因學

CAPHAP患者數5447厭氧菌32（59％）

8（18％）需氧菌5（10％）17（36％）混合菌17（31％）22（47％）MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalU