內容第一頁，共38頁。內容第二頁，共38頁。內容第三頁，共38頁。全麻藥物的分子作用靶點是蛋白質，可能位于神經突觸的離子通道或通道的調節系統，全麻藥物主要通過作用于胞膜上的受體和通道蛋白質而發揮麻醉效應吸入麻醉藥可分為兩大類：揮發性吸入麻醉藥強效鹵代醚類（異氟烷、七氟烷、地氟烷、恩氟烷）和烷類（氟烷）增強抑制性受體GABAA和甘氨酸的抑制作用抑制興奮性受體NMDA和神經型煙堿乙酰膽堿的興奮作用激活K2P通道抑制突觸前的鈉離子通道氣體吸入麻醉藥氧化亞氮和氙氣臨床濃度主要阻斷NMDA受體，激活特定的K2P

通道蛋白質學說劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛生出版社,2015第四頁，共38頁。GABAA

受體全麻藥物的作用主要是通過GABAA

受體實現的甘氨酸受體谷氨酸受體乙酰膽堿受體K2P

通道Na+

通道5-HT受體靶點受體及離子通道劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛生出版社,2015第五頁，共38頁。GABA是哺乳動物中樞神經系統中主要的抑制性神經遞質，廣泛地分布在中樞神經系統突觸部位GABA受體：GABAA、GABAB

和GABAC

三種類型GABAA

受體簡介GABAA

受體的結構GABAA

受體是由5個亞基所組成的五邊形異構體。哺乳動物大腦中存在的天然GABAA受體主要由α、β和γ三個亞基組成，在不同的大腦區域γ亞基可能被δ或ε取代形成不同的五邊形異構體亞型GABAA受體為門控離子通道受體，激活后可選擇性開放Cl-離子通道，使Cl-順濃度梯度進入細胞內，使細胞內膜電位增大而產生超極化，引起快速的抑制性突觸后電位，使神經元興奮性減弱劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛生出版社,2015第六頁，共38頁。海馬中存在一種含有α5亞基的GABAA突觸外受體，對GABA非常敏感且不容易脫敏突觸外GABAA受體在吸入麻醉藥發揮遺忘效應中具有重要作用研究發現，海馬椎體神經元通過這種突觸外GABAA受體所產生的持續性抑制電流可被低濃度的異氟烷增強，這與臨床上所觀察到的現象相符合，即低濃度吸入麻醉藥可以產生遺忘效應在動物試驗中發現，α5亞基染色體缺失的小鼠比野生型有著更好的海馬相關的認知能力；而α5亞基第105位的組氨酸被精氨酸代替后，小鼠具有更好的記憶能力GABAA

受體的藥理作用

遺忘劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛生出版社,2015第七頁，共38頁。GABAA

受體的藥理作用-鎮靜新皮質層和丘腦分布著含有α1和β2亞基的GABAA

受體，該受體位于突觸外，被激活后可以產生持續的抑制性電流，可能是多種吸入麻醉藥產生鎮靜效應的機制之一GABAA

受體的藥理作用-意識消失可能與GABAA受體的β2或β3亞基有關可能與丘腦或下丘腦結節乳頭核結構的突觸外GABAA

受體有GABAA

受體的藥理作用

——鎮靜&意識消失劉進，鄧小明.吸入麻醉臨床實踐(精)[M].北京:人民衛生出版社,2015第八頁，共38頁。內容吸入麻醉史回顧吸入麻醉藥臨床效應吸入麻醉藥作用機制吸入麻醉臨床優勢第九頁，共38頁。吸入麻醉臨床優勢概覽起效迅速，快進快出麻醉氣體濃度監測，可控性強術中知曉風險低使用方便，靈活心臟保護作用安全第十頁，共38頁。起效迅速，快進快出第十一頁，共38頁。吸入麻醉藥起效和消除速度快YasudaN,etal.AnesthAnalg,1991;72:316-324.研究觀察了7例健康男性吸入氧化亞氮、七氟烷、異氟烷、氟烷后，30分鐘內麻醉劑肺泡濃度/吸入濃度（FA/FI）、肺泡濃度/停止吸入時的肺泡濃度（FA/FAO）的變化，結果顯示七氟烷起效和消除速度都較快。第十二頁，共38頁。8%七氟烷吸入麻醉誘導時間短于丙泊酚，更快實現患者意識消失PhilipBK,etal.AnesthAnalg,1999;89:623-627LiaoR,etal.EurJAnaesthesiol,2010;27:930-934.吸入麻醉藥吸入誘導時間短，起效快第十三頁，共38頁。七氟烷吸入麻醉，恢復優于丙泊酚DajunS,FirishJandPaulW.AnjesthAnalg1998;86:267-73第十四頁，共38頁。麻醉氣體濃度監測，可控性強第十五頁，共38頁。吸入麻醉監測內容必須監測吸入氧氣濃度，重視低氧報警監測呼吸回路中麻醉氣體濃度呼氣端吸氣端監測呼氣末CO2濃度長時間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設立有毒氣體監測(CO)

第十六頁，共38頁。吸入麻醉劑的優勢呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映麻醉的深度MAC清醒

=0.33MAC*50%患者對指令下清醒的肺泡氣濃度2MAC清醒

=0.5~0.7MAC*所有患者對指令無反應MAC50%患者對切皮刺激無反應的肺泡氣濃度1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應MACBAR

=2MAC*50%患者對傷害性刺激無腎上腺能反應的肺泡氣濃度*此處MAC清醒與MACBAR僅適用于七氟烷第十七頁，共38頁。七氟烷吸入麻醉深度可測1.KatohT,etal.Anesthesiology,1998;88:642-650.七氟烷吸入濃度與亦BIS具有良好的相關性七氟烷濃度的預測概率值為0.966，顯示出很高鎮靜深度預測性七氟烷與BIS相關性1第十八頁，共38頁。不能測定%+

不良劑量/反應曲線=個體差異大TCI期間所測得的和估計的丙泊酚血漿濃度相關性差(r=0.14,P=0.36)丙泊酚%和BIS值之間的離散性++ChenG,

etal.EurJAnaesthesiol2009:26;928-35丙泊酚測得濃度（μgml-1)測得丙泊酚濃度丙泊酚血漿測得濃度與腦電雙頻指數之間的關系（μgml-1)，r=0.56，P<0.001丙泊酚估計濃度（μgml-1)丙泊酚血漿測得濃度與估計濃度之間關系（μgml-1)虛線表示識別線，r=0.14，P=0.36丙泊酚濃度與BIS相關性個體差異大第十九頁，共38頁。MAC監測，準確可靠Nickalls&Mapleson,BJA,2003,91:170第二十頁，共38頁。術中知曉風險低第二十一頁，共38頁。吸入麻醉術中知曉風險低“無或低濃度吸入麻醉劑導致全麻中知曉申訴的相對頻率增加2或3倍”[1][1]DominoKB.Anesthesiology.1999;90(4):1053-61.OR即風險比，指患者在具有該因素時的風險與不具有該因素時的風險的比值，當OR與置信區間（CI）的下限均大于1時表示相比對照風險增加，當OR與置信區間均小于1時表示相比對照風險降低。無論OR如何，當置信區間包含1時則表示風險相比對照無顯著改變。未使用吸入麻醉劑3.20（）女性3.08（）術中使用阿片類藥物2.12（）術中使用肌松劑2.28（）OR(95%CI)本分析數據來自美國麻醉醫師協會（ASA）的結案申訴項目（ClosedClaimsProject）數據庫，該數據庫從全美35家職業責任保險公司采集信息，旨在對麻醉不良事件進行評估。在本分析中，共入選1961年至1995年的4183例已結案的申訴。第二十二頁，共38頁。吸入麻醉劑配合ETAC的優勢在高風險患者中，ETAC導向與BIS導向在術中知曉風險上無差異[1]AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11):1097-108;[2]AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600BIS=腦電雙頻指數；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導向：當BIS高于60或低于40時提示調整麻醉深度；ETAC導向：當ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時提示調整麻醉深度術中知曉發生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究[1]B-Unaware是一項單中心、前瞻性研究，共入組2000例高知曉風險的患者，隨機接受ETAC導向或BIS導向的麻醉。[2]BAG-RECALL是一項三中心、前瞻性、隨機單盲試驗，共入組6041例高知曉風險的患者，隨機接受ETAC導向或BIS導向的麻醉。第二十三頁，共38頁。吸入麻醉術中知曉風險低預防知曉核查表：至少給予0.5~0.7MAC的吸入麻醉劑吸入麻醉專家共識：呼氣末吸入麻醉藥物濃度不能低于0.6MAC，以避免發生術中知曉MashourGA,etal.Anesthesiology,2011;114(5):1218-33.2011年吸入麻醉臨床操作規范專家共識2007年術中知曉預防和腦功能監測專家共識術中知曉專家共識：監測呼氣末吸入麻醉藥濃度，維持>0.7MAC第二十四頁，共38頁。使用方便，靈活第二十五頁，共38頁。吸入麻醉使用方便+=第二十六頁，共38頁。多個輸注泵丙泊酚=包裝x3術中報警迫使您更換注射器靜脈管線(打開包裝、折疊、圈結)三通開關-還是有包裝 -忘記打開=高壓報警+無藥物

-打開開關+推注瑞芬太尼=窒息瑞芬太尼需要溶解一旦脫開，就有無任何藥物注入的風險，

沖洗時若未就近連接到導管端，會產生推注效應…TIVA/TCI=繁瑣費力備皮?過期了嗎?單次使用…第二十七頁，共38頁。心臟保護作用第二十八頁，共38頁。吸入麻醉對平均動脈壓影響較小ThwaitesA,etal.BrJAnaesth1997;78(4):356-61第二十九頁，共38頁。七氟烷全程組術后肌鈣蛋白Ⅰ濃度明顯低于丙泊酚組StefanG.DeHert,etal.Anesthesiology2004;101:299–310丙泊酚組（n=50）喜保福寧前組（n=50）喜保福寧后組（n=50）喜保福寧全程組（n=50）第三十頁，共38頁。ACC/AHA推薦：在非心臟手術中，具有心肌梗死風險且血流動力學穩定的患者在全身麻醉維持階段使用吸入麻醉劑可獲益（證據級別：B）吸入麻醉可使心肌梗死風險患者受益第三十一頁，共38頁。吸入麻醉用于心臟手術患者預后更好DeHertSG,etal.Anaesthesia,2009,64,953–960第三十二頁，共38頁。安全第三十三頁，共38頁。揮發罐人體吸入肺部多數以原型經呼吸道排出體外3-5%在肝臟代謝七氟烷體內代謝率低七氟烷進入體內后，大多以原型經呼吸道排出體外七氟烷在體內既不經還原代謝生產自由基中間產物，也不經氧化代謝產生酰化產物，故幾乎無肝毒性21.Delgado-HerreraL,etal.CNSDrugReviews,2001,7(1):48–120.2.俞衛鋒.上海醫學,2010,33(2):111-115.第三十四頁，共38頁。對平均動脈壓的影響小ThwaitesA,etal.BrJAnaesth.1997;78(4):356-