專科病史的采集、檢查和病歷書寫

南方醫科大學口腔頜面外科廖汶曉專科病史的采集、檢查和病歷書寫病史采集病歷書寫專科檢查第一部分病史采集

病史采集：即問診，是通過醫生與患者或陪診者進行提問與回答了解疾病發生、發展、診治經過及其他一切與疾病有關情況的過程。目的：了解病情了解患者“五指”理論：美國學者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體格檢查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規實驗室檢查問診的內容一般情況主訴現病史既往史系統回顧個人生活史婚姻史月經史和生育史家族史一、一般情況

包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等一、一般情況性別：白斑多見于男性，紅斑狼瘡多見于女性年齡：侵襲性牙周炎多見于年輕人口腔癌多見于老年人民族：職業：汞中毒、鉛中毒、酸蝕癥與職業有關二、主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征。

部位性質程度時間如：左舌緣潰爛2個月；右上后牙冷熱痛1周；右側耳前區無痛性腫物1年。主訴—癥狀體征二、主訴主訴應用一、二句話加以概括，一般不超過20個字盡可能用患者自己描述的癥狀，而不是診斷用語一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。

三、現病史（一）起病情況

發病的時間起病的緩急可能的病因和誘因最初的癥狀及其特點伴隨癥狀當時曾作過何種處理起病情況三、現病史（二）病變情況發病后癥狀的性質、程度有何變化何時加重或減輕何時出現新的癥狀病情變化有無規律

病變情況三、現病史（三）診治經過

曾作過哪些檢查，結果怎樣作過何種診斷，依據是什么經過哪些治療，治療的效果及反應（四）病程中的一般情況精神、體力、食欲及食量、睡眠、二便診治經過

四、既往史（一）平素健康狀況（二）既往患病情況既往患病情況傳染性疾病（如肺癆、麻風、白喉、麻疹等）地方性疾病（如癭瘤、蠱蟲病等）職業性疾病（如矽肺、鉛中毒等）過敏史（如藥物、食物等）

其他疾病四、既往史（三）預防接種史五、系統回顧

呼吸系統循環系統消化系統泌尿系統造血系統內分泌系統及代謝神經精神系統肌肉骨骼系統

六、個人生活史

（一）生活經歷

出生地生活經歷居住地

經歷地（二）職業及工作條件

六、個人生活史

（三）習慣與嗜好抽煙？喝酒？檳榔？過熱飲食？（四）冶游史七、婚姻史

未婚or已婚結婚年齡配偶健康狀況等八、月經史及生育史月經史生育史初潮年齡末次月經時間或絕經年齡行經期（天）月經周期（周）妊娠與生育次數、有無人工流產、有無死產、順產or剖腹產or早產、妊娠期及產育期母親的營養健康狀況，有何疾病，曾服何藥等九、家族史

詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。問診的方法及注意事項環境安靜，聚精會神態度和藹，激發信心語言通俗，慎用術語重點全面，系統全面必要提示，避免暗示以時間順序為主線第二部分專科檢查口腔專科檢查，包括頜面部、口腔軟組織、顳下頜關節、涎腺、牙體及牙周組織等。視：顏面表情、意識形態、顏面部是否對稱、比例是否協調，皮膚色澤？膿腫？腫塊？瘺管？膨隆？畸形？缺損？觸：皮溫？硬度？彈性？病變范圍？大小？質地？壓痛？波動感？雙合診？探：瘺管竇道時，了解深度、方向，能否觸及底部？聽：血管瘤？第二部分專科檢查一、頜面部（1）面頰部（2）唇及口角部（3）上下頜骨（4）頭頸部淋巴結第二部分專科檢查二、口腔檢查（1）口腔前庭唇、頰系帶的位置，唇頰及牙齦粘膜的色澤，有無傷口、瘺管、潰瘍或新生物；腮腺導管開口有無紅腫，導管口排出物的量與性質（清亮、渾濁或膿液）。

第二部分專科檢查二、口腔檢查（2）牙齒、牙周牙齒的數目（缺失或增多）及排列情況；有無齲齒、牙冠變色（必要時做活力測驗）、牙折、叩痛，咬合關系；牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結石。第二部分專科檢查二、口腔檢查（3）固有口腔腭：硬、軟腭有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動度），軟腭運動情況，有無發音、吞咽等功能障礙。第二部分專科檢查二、口腔檢查（3）固有口腔舌：觀察舌質及形態，舌系帶附著位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動性，有無觸壓痛及浸潤）；舌感覺有無異常。

第二部分專科檢查二、口腔檢查（3）固有口腔口底粘膜：有無充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導管開口處有無紅腫、溢膿，捫診有無導管結石。第二部分專科檢查三、顳下頜關節

關節處有無紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無壓痛，張閉合有無障礙、疼痛和彈響，兩側髁狀突運動是否對稱，咬合關系是否正常，張口型及張口度，雙側肌肉質地、收縮強度對比與肌肉疼痛等第二部分專科檢查四、涎腺檢查

主要檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無紅腫、壓痛、腫塊（大小、形態、硬度、活動性），導管口有無導紅腫，有無導管結石、導管溢膿

完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查個人、家族史現病、既往史主訴首次病程記錄病程記錄知情談話入院72小時內術前知情談話術中術后談話有創操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書上級醫師查房病情輔檢記錄手術記錄會診記錄出院、死亡記錄病史小結初步診斷診斷依據鑒別診斷診療計劃第三部分病歷書寫基本原則和要求內容客觀真實格式規范、按照規定的內容書寫描述精煉、用詞恰當填寫全面、字跡清晰一、入院記錄入院后24小時內完成問診內容-體格檢查-專科檢查-輔助檢查-診斷二、首次病程記錄入院后8小時內完成高度概括病情特點，重點突出初步分析初步診斷、鑒別診斷（診斷依據）診療計劃三、病程記錄病情變化及自覺癥狀、睡眠飲食等情況病情分析，進一步診療意見上級醫師查房記錄檢查結果的分析判斷、重要醫囑更改及理由知情談話記錄三、病程記錄新診斷的確立或原診斷的修改，并說明診斷依據及鑒別診斷搶救記錄出院（死亡）記錄交接班、專科記錄階段小結四、手術記錄手術進行的步驟局部病灶做何處理局部特殊情況五、會診單申請：把患者有關的病史陽性體征及輔助檢查扼要概述，明確寫出會診目的，如協助診斷、治療或